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ENDOCRINOLOGIA OVARICA Y TESTICULAR

Dr. Juan Carlos Villanes Crdenas


Departamento de Gineco-Obstetricia HNDAC - Callao
06/05/2013

DIFERENCIACION SEXUAL EMBRIONARIA

06/05/2013

Cromosoma Y Ag. H-Y(SRY)


TDF

Desarrollo gonadal (5-6s)Bipotencial

Testculo 7s HCGB
Cordn espermtico Tubos seminferos Cel Leyding/ Sertoli AMH ABP

OVARIO 9 s Cortical aumenta (cel. Germinales) Medular disminuye (Red Ovrica)

Niveles mximos Testosterona (12 s)

5 reductasa

Desarrollo Wolf (unilateral) Dihidrotestosterona

Desarrollo del conducto de Muller

Genitales externos

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Desarrollo G.E. 8-9 hasta 17s

EJE H-H-O

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COMPARTIMIENTOS
COMPARTIMIENTO IV: SNC - Hipotlamo

COMPARTIMIENTO III:
Hipfisis anterior COMPARTIMIENTO II: Ovario COMPARTIMIENTO I:

Utero, vagina
Leon Speroff
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LEPTINA

INHIBIDOR INTRINSECO CENTRAL(endorfina)

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EVENTOS PUBERALES

Telarquia Pubarquia o Adrenarquia

Menarquia
Ovulacin

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PUBERTAD FASES DE TANNER

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Marcador tardo de pubertad

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EDAD DE MENARQUIA
1973, Mac Mahon 12.8 1985, Tanner 12.7 1991, Ped Res In Off Set(PROS)12.5 1994, Bogalusa Heart Study 11.5 Tendencia a presentarse a menor edad

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TENDENCIA SECULAR
Siglo XIX a los 17 aos Siglo XX a los 14 aos Descenso uniforme hasta 1960 0.3 aos por dcada Mas tarde en el Norte Mas temprano en el Sur

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ORGANOS GENITALES FEMENINOS


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HORMONAS ESTEROIDEAS

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Centro

Hipotalamo

Hipofisis

Gonadal
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Areas y ncleos del hipotlamo


Ncleo Paraventricular

A. Mamilar

Adenohipofisis Area Preptica ACTH

LH/FSH N. Supraptico TSH

Neurohipofisis N. Ventromedial N.Oxitocina Arcuato Vasopresina

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Pptidos Hipofisiarios

ACTH a-MSH b-Endorfina PRL LH/FSH TSH - GH


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Maduracin Hipotalmica Hipofisiaria

Estimulacin sensorial y conecciones neuronales

GnRH

Ncleo Arcuato

LH/FSH
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90

Sueo REM

GnRH

Hipotlamo

Hipfisis

FSH
Granulosa

LH
T. interna

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Efectos de las gonadotropinas

(
PROGESTERONA FSH LH LH

)
FSH

( )
17INHIBINA b ESTRADIOL

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MAYOR FUNCION 1. Diferenciacin y maduracin del Ooocito fertilizable, y 2. Exitosa propagacin de la especie. FUNCIONES IMPORTANTES 1. Produccin Hormonas sexuales y regulacin del eje H-H-Gnada. 2. Garantizar preparacin sexual y la salud sexual y reproductiva 3. Soportar el embarazo 4. Garantizar la electiva propagacin de la especie

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Unidades Foliculares en el ovario -Desarrollo-

Folculo secundario Folculo antral seleccin Folculo primordial Folculo primario Folculo antral temprano 99,9 % de los gametos femeninos Folculo pre-ovulatorio Cuerpo amarillo final ciclo Folculo roto ovulatorio

Oocito+corona radiada Cuerpo amarillo mitad ciclo

GONADA FEMENINA

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Unidades Foliculares en el ovario -Funciones-

Cel Granulosa Oocito de la Teca


FUNCION 1. Freno Meitico=sobrevivencia Sntesis de los andrgenos para FUNCION de 1. la Unidad sntesis de los Folicular estrgenos en CG Conservar el genoma 2. Receptores Sntesis de de estrgenos a partir de LDL-C, a 2. Regulacin de la respuesta Unidad los andrgenos la LH, escasa sntesis estrgenos 3. Activacion de lade Meiosis 3. Sntesis decuerpo protenas reguladoras Forman el luteo post-ovula(Inhibina, Activina, IGF-I, EGF) cin 06/05/2013 4. Respuesta a FSH. A LH post-ovula

-1Caractersticas de la estructura gonadal femenina 1- Poblacin de clulas limitada 2- Se inicia la MEIOSIS = reposo 3- Oovogonia rodeada de C. granulosa (clulas de sostn) 4- Estrecho contacto entre las clulas (Uniones GAP) 5- Clulas tecales intersticiales: sntesis de andrgenos y progesterona 6- Clulas granulosa: sntesis de estrgenos, pptidos y progesterona
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-1.1Caractersticas de la estructura gonadal femenina 1- Poblacin de clulas limitada


7000000 6000000
# CELULAS

Reserva = FUNCION

5000000 4000000 3000000 2000000 1000000 0

se m

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en op .

ac e

-1.2Caractersticas de la estructura gonadal femenina 2- Se inicia la MEIOSIS = reposo


3-12 sem


Zygotene

Mitosis

Ovogonia (ADN 2n)

Leptotene

13-26 sem

Pachytene

Ovocito primario

Diplotene (ADN 4n)

MENARQUIA
(ADN 2n)

1 C.P 2 C.P

OVULACION
FERTILIZACION

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Gameto (ADN 1n)

Desarrollo folicular por Edades


El nmero de Folculos primordiales:
20 semanas de gestacin : 6-7 millones en el ovario fetal. Al nacimiento:1-2 millones de oocitos. En la pubertad : 300,000 oocitos disponibles para el proceso de ovulacin.

De stos, solamente 400-500 folculos van a ovular durante la etapa reproductiva.


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MOCO CERVICAL
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Gn-RH
Decapptido Se produce en Ncleo Arcuatus del hipotlamo. Vida media = 2-4 minutos Regula la secrecin de LH y FSH. Secrecin pulstil, vara en frecuencia y amplitud durante el ciclo menstrual Pulsos duran 5 a 25 minutos c/1-2 horas
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Las Gonadotrofinas
LH y FSH son producidas en
Hipofisis anterior, por efecto de la Gn-RH hipotalamica.
Glucoprotenas de alto peso molecular, conformadas por dos sub unidades : sub-unidad alfa (=) y sub-unidad beta.

Influenciadas por:
ESTEROIDES GONADALES: Estradiol y Progesterona. PEPTIDOS OVARICOS: Inhibinas, Activinas y Folistatina

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FSH
La Gn-RH provoca la sntesis y liberacin de la FSH. Es inhibida por el estradiol y por la inhibina.
Sub Unidad Alfa (92 aa) Sub Unidad Beta (118 aa) Gen Alfa cromosoma 6 Gen Beta cromosoma 11

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LH
Es secretada en forma pulstil, durante el ciclo menstrual :
Fase folicular los pulsos son cada 90 minutos Peri-ovulatorio los pulsos son cada 60 minutos.

Fase luteal los pulsos son cada 360 minutos.

Sub Unidad Alfa (92 aa) Gen Alfa cromosoma 6

Sub Unidad Beta (114 aa) Gen Beta cromosoma 19

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4. ovulacin Folculo Pre ovulatorio

5. Cuerpo Luteo (Cuerpo amarillo)

Clulas Foliculares 1. Folculo 2. Primordial 3. Folculos Secundarios

ovocito
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2. Flculos primarios

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Formacin del folculo primario


En la vida fetal se forman los folculos primordiales (un oocito rodeado de clulas de la granulosa) La maduracin nuclear del oocito se interrumpe en la etapa de diploteno la profase de la 1era. Divisin meitica.

Independientemente del estimulo gonadotrpico se transforman en folculos primarios.


El reclutamiento de folculos empieza en la fase lutenica del ciclo menstrual anterior. Cuando los folculos alcanzan el mismo estado de maduracin se denomina Cohorte.
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Maduracin del Oocito


El ncleo del oocito al inicio del ciclo menstrual quedo paralizado en el etapa diploteno de la profase uno.
Al momento de la ovulacin ha madurado, pasando a la metafase de la segunda divisin meitica seguida de expulsin del primer cuerpo polar. El OMI que se produce en las clulas de la granulosa haba estado bloqueando la maduracin del oocito; pero desaparece esta inhibicin por el pico de LH.

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Formacin del Folculo Dominante


En los das 5 y 7 del ciclo, un solo folculo controla el medio endocrino y se denomina Folculo Dominante, el nico destinado para la maduracin y ovulacin. Durante la dominancia, hay gran aumento del volumen del antro, y gran proliferacin de capa granulosa y de la teca. La TECA forma precursores ANDROGNICOS La GRANULOSA secreta grandes cantidades de ESTRADIOL.
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Receptores Ovricos
Las gonatrofinas actan sobre el ovario a travs de sus receptores de membrana. FSH estimula la sntesis de receptores
FSH en las clulas de la granulosa. LH en la clula de la Teca interna del folculo antral

LH cuando est incrementada inhibe los receptores para LH El factor de crecimiento del fibroblasto inhibe la sntesis de receptores para LH. Estradiol induce la sntesis de receptores nucleares para estradiol.
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FA S E F O L I C U LA R

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FASE FOLICULAR La estimulacin de la FSH impulsa a los folculos a la fase preantral La aromatizacin de los andrgenos inducida por la FSH en la granulosa conduce a la produccin de estrogenos En forma conjunta la FSH y los estrgenos aumentan el contenido de receptores de FSH en el folculo
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FASE FOLICULAR El aumento del estradiol en la fase folicular media ejerce retrocontrol positivo sobre LH

La FSH induce el desarrollo de receptores LH en las celulas de la granulosa de los grandes foliculos antrales

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OVULACION 10-12 horas despues del pico de LH 24-36 horas despues del pico maximo de niveles de estradiol.

La descarga de LH ocurre 28-32 horas antes de la ruptura del folculo

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Pico Ovulatorio de LH
La ovulacin ocurre 10-12 horas despus del pico de LH y 24 -36 horas despus del pico de estradiol. Se requiere de un umbral de LH durante 18-24 horas para que ocurra la maduracin del oocito. El pico de LH causa:
la reiniciacin de la meiosis del oocito, luteinizacin de las clulas de la granulosa, expansin del cumulus ooforus y sntesis de prostaglandinas.

El pico de LH bloquea el factor inhibidor de la maduracin del oocito (OMI). Progesterona estimula sintesis de enzimas para digestin de la pared del foliculo 06/05/2013

Expulsin del Oocito


Depende de los siguientes mecanismos:
Digestin proteoltica de la pared del folculo (enzimas proteolticas). Separacin del complejo oocito-cumulus(secrecin de cido hialurnico)
Contraccin de la pared del folculo (fibras musculares lisas) por efecto de prostaglandinas.

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Mecanismos para expulsar el oocito

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Lutenizacin del Folculo


Despus de expulsado el oocito, las clulas de la granulosa y teca comienzan a producir progesterona y estradiol. Esta secrecin requiere de una accin sostenida de la LH durante 4-5 das. Se produce una extensa red vascular capilar dentro del cuerpo lteo. Las clulas de la granulosa se incrementan en tamao y se acumulan de un pigmento amarillo: Lutena.
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Fase luteal Aumento del tamao de celulas granulosas

Penetracin de capilares

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El Cuerpo Lteo
Dos tipos celulares: Clulas grandes y clulas pequeas. La secrecin de progesterona requiere la presencia de una pequea cantidad de LH. A los 7 das se alcanza la mxima produccin de progesterona. La secrecin de progesterona durante la fase luteal es pulstil y se correlaciona con los pulsos de LH. La inhibina alcanza su mximo nivel a los 7 das post-ovulacin. La prostaglandinas del cuerpo lteo induce su propia luteolisis.
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Peptidos Ovricos
Las clulas de la granulosa y de la teca tienen capacidad para sintetizar varios peptidos. Algunos ya conocidos y otros en investigacin:
1.Inhibinas 2.Activinas 3. Folistatina 4.Factor de crecimiento similar a insulina 5.Factor de crecimiento Epidermal 6.Factor de crecimiento transformante 7.Factor de crecimiento del Fibroblasto 8.Factor de crecimiento angiognico 9.Inhibidor de la Maduracin del oocito (OMI).
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Inhibinas
Inhiben selectivamente la secrecin de FSH a nivel hipofisiario. Las inhibinas tienen 2 formas: la Ay la B. Cada una consta de2 subunidades, la alfa y la beta. FSH estimula la sntesis de las inhibinas por las clulas de la granulosa. Se incrementa progresivamente en la fase folicular; pero durante la fase ltea duplica su produccin. En la fase ltea, la formacin de inhibina es estimulada por la LH.
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Activinas y Folistatinas
Las activinas aumentan la secrecin de FSH, inhiben la produccin de prolactina y hormona de crecimiento. Hay tres formas de activinas: la A, la AB y laB. La folistatina inhibe la sntesis y liberacin de FSH, as como la respuesta de FSH a la GnRH. Disminuye la accin de la activina. La secrecin de FSH por la hipfisis parece ser regulada por el balance de la activina y de la inhibina
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Factor de crecimiento similar a la Insulina (IGF)


Los factores de crecimiento son polipeptidos que modulan la proliferacin, crecimiento y diferenciacin celular, operando mediante unin a sus receptores especficos de membrana. Tienen un rol paracrino y autocrino. El IGF tienen similitud estructural y funcional con la insulina y median la accin de la hormona de crecimiento. Existen dos formas: el IGF-1 y el IGF-2. Las IGF estn incrementadas en mujeres con ovarios poliqusticos.
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ENDOMETRIO
El endometrio consta de cuatro compartimientos importantes que se interrelacionan por mecanismos complejos: 1. El epitelio glandular, encargado de aportar los nutrientes necesarios al embrin que se ha implantado. 2. El epitelio luminal, importante en el desarrollo de la receptividad del tero. 3. El estroma, sitio en el cual sucede la implantacin y. 4. Las clulas del sistema inmune
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El estradiol es la hormona predominante de esta fase. Acta sobre la divisin celular y crecimiento del endometrio. Hay proliferacin de elementos glandulares y del estroma. Hay progresivo incremento de receptores para estradiol en las clulas del tejido glandular y estroma. La glucognesis comienza en esta fase.

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El endometrio cambia dramticamente en respuesta a la progesterona. La secrecin de progesterona alcanza su mximo nivel a los 7 das despus de la ovulacin. A las 72 horas post-ovulacin aparecen las grandes vacuolas subnucleares, ricas en glucgeno. La vacuola ms adelante llegan a ser supranucleares. Las clulas de las glndulas secretan grandes cantidades de glucgeno dentro del lumen glandular.

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ENDOMETRIO Y CICLO ENDOMETRIO Y CICLO MENSTRUAL MENSTRUAL


EDAD FERTIL ENDOMETRIO CON > 8 mm de grosor (adecuada cama de implantacin post concepcional ) ENDOMETRIO PRE-MENSTRUAL= 14 -16 mm ENDOMETRIO > 17 mm = d/c HIPERPLASIA O CARCINOMA ENDOMETRIO CON ANTICONCEPCION = < 6 mm EDAD POST-MENOPAUSICA ENDOMETRIO POST-MENOPAUSICO = < 5 mm( atrfico, plano) ENDOMETRIO BAJO THR = 5 - 10 mm (normal) - >11mm (d/c Ca) ENDOMETRIO +TTO.TAMOXIFENO=10mm o ms, grosor es subendometrial con apariencia de hiperplsico,es atrfico al L.U.y es Doppler negativo en art.uterina.
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Las altas concentraciones de prostaglandina-PGF 2 causa potente vasoconstriccin, estimula el miometrio que ayuda expulsar el endometrio necrosado.

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Por que se produce la menstuacin?

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MENSTRUACION
Es el desprendimiento funcional del endometrio en los primates Es un acontecimiento puberal tardo Menarquia = Primera menstruacin (12.8 a) Periodicidad = 24 - 34 das Duracin = 3-5 d (1-8 d) Cantidad = 30 ml (manchado- 80 ml) Menopausia = Ultima menstruacin
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PATRONES DE HEMORRAGIA UTERINA


POR INTERVALOS OLIGOMENORREA - > 35 das POLIMENORREA - <21 das POR VOLUMEN HIPOMENORREA Volumen escaso con intervalos regulares

HIPERMENORREA (Menorragia) Volumen excesivo con intervalos regulares


METRORRAGIA Volumen normal pero intervalos irregulares MENOMETRORRAGIA Aumento del volumen con intervalos irregulares

HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL (SPOTTING)


Hemorragia discreta entre periodos menstruales
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FASES DEL CLIMATERIO

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Edad en Aos

MENOPAUSIA
Ultima menstruacin del periodo reproductivo. Es slo una fecha. Debe considerarse por lo menos un periodo de 6 meses (1 ao) sin regla

Se presenta por :
1. Desaparicin de los ovocitos que responden a las Gonadotrofinas.

2. Ovocitos remanentes no responden a las Gonadotrofinas.


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Cambios Hormonales Aumento de la FSH y LH sricas Disminucin de Estradiol, Progesterona e Inhibina B Fertilidad disminuye lentamente Testosterona ovrica se mantiene La mayor produccin de estrgenos viene entonces del tejido adiposo

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wwww

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MENOPAUSIA
La edad de presentacin no se altera por : Factores Socioeconmicos, Paridad, Tendencia familiar, Raza, Ruralidad, Abortos repetidos. Literatura mundial: 50 aos. *Lima: 48.2 aos. *Cerro de Pasco: 45.3 aos. *Arequipa: 46 aos. 06/05/2013

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HORMONAS FEMENINAS Valores Normales


Hormona FSH LH Estradiol Edad frtil 1 -30 mUI/ml < 30 mUI/ml 24 -186 pg/ml Menopausica > 30 mUI/ml > 30 mUI/ml < 40 pg/ml

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Current Medical Diagnosis & Treatment 1999

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ANATOMIA FISIOLOGICA MASCULINA


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TUBULOS SEMINIFEROS

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TESTICULOS
Clulas intersticiales
Clulas de Leydig Macrfagos Vasos sanguneos y vasos linfticos

Tbulos seminferos
Clulas mioides Clulas de Sertoli Clulas germinales.

EJE SNC-HIPOTALAMO-HIPOFISO-TESTICULAR

Clulas de Leydig
LH estimula la sntesis de Proteina regulatoria estrognica aguda (StAR) StAR: acelera el transporte de colesterol desde la membrana externa de la mitocondria a la membrana interna Biosintesis de Hormonas Esteroideas Su funcin es la produccin de andrgenos bajo el estimulo de la LH.

TESTOSTERONA
Metabolismo:
Mitocondria: Colesterol Pregnenolona Progesterona 17aOHP Microsomas:

17 a-OHP Androstenediona Testosterona. 5 a-REDUCTASA: 5 DHT (AROMATASA: 17--ESTRADIOL)

95% producido en testculo Valor en suero=saliva. 98% unido a protena (SHBG, Albmina)

LH

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Testculo Androstenediona Testosterona

Suprarrenal
DHEA Androstenediona DHEA-S Testosterona Testosterona DHEA DHEA-S DHEA

Testosterona 5- reductasa DihidroTestosterona Testosterona

Androstenediona
Aromatasa

Estrona
Aromatasa

Estradiol Tejidos Perifricos

Clulas de Sertoli
Forman parte del epitelio seminfero Tiene receptores para FSH y testosterona Produce diversos compuestos como:
Inhibina Activina Protena ligadora de andrgenos(ABP) Transferrina Activador de plasmingeno Lactato

Las clulas de Sertoli se comunican entre si uniones oclusivas BARRERA HEMATOTESTICULAR.

Funciones de las Clulas de Sertoli


Mantenimiento de la estructura del Tbulo seminfero Barrera hematotesticular. Translocacin de clulas germinales en desarrollo Fagocitosis y pinocitosis. Espermiacin Secrecin del fludo del tbulo seminfero. Liberacin de nutrientes a clulas germinales. Secrecin de protenas y otros productos

Clulas mioides
Rodean a los tbulos seminferos (movimiento del fludo y espermatozoides) Tienen receptores para testosterona
Dos funciones: Facilitar la contraccin de los tbulos (Oxitocina, serotonina y prostaglandinas) Ante estimulo andrognico actua sobre las clulas de Sertoli aumentando:
ABP (Proteina ligadora de Androgenos) y Transferrina por P-Mod-S (Factor proteco paracrino).

P-Mod-S
Factor proteico paracrino Bajo control andrognico regula la funcin de las clulas de Sertoli Eleva la transcripcin de transferrina en las clulas de Sertoli Mantiene y controla la diferenciacin de las clulas de Sertoli

Sertoli cell

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EFECTOS DE LOS ANDROGENOS


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F U N C I O N E S

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Hipotlamo
GnRH

Hipofisis
LH
Clulas de Leydig

FSH
Clulas de Sertoli Estrogenos

Testosterona
Hormona del Crecimiento

Espermatognesis

FUNCION ESTEROIDEA EN LA ESPERMATOGENESIS


Hormonas sexuales: Testosterona, DHT y E2 Testosterona:
Desarrollo morfolgico Funcin reproductiva

E2 y ER:
Mantienen la fertilidad masculina ER regula la reabsorcin del fluido luminal en la rete testis y conductos eferentes.

DHT:
Desarrollo del tracto reproductivo

ESPERMATOGNESIS

Para producir espermatozoides son necesarios 72 das, despus son almacenados en el epiddimo hasta la eyaculacin
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ESPERMATOGENESIS
Espermatocitosis (Mitosis) Meiosis Espermiognesis (diferenciacin)
Duracin: 74 das

Espermiacin: Liberacin de espermtides elongadas a luz tubular

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COMPOSICION DEL SEMEN

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Seminograma: Criterios de normalidad (OMS)

Volumen 2,5 ml Concentracin: ms de 20 millones por ml Motilidad: ms de 30% con avance rectilineo Formas normales: ms de un 15% pH: >7,2 y < 8
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Seminograma: Conceptos
Volumen: HIPOSPERMIA

Concentracin: OLIGOZOOSPERMIA
Motilidad: ASTENOZOOSPERMIA

Formas normales: TERATOZOOSPERMIA


Ausencia de espermatozoides: AZOOSPERMIA
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APOPTOSIS
Eficiencia de espermatognesis en humanos es pobre. Apoptosis produce prdida de 75% de n potencial de espermatozoides. Degeneracin ocurre en fases de desarrollo: fetal, neonatal, prepuberal, puberal y en todas fases de espermatogenesis, principalmente, la mittica y meitica. Rara en espermiognesis Apoptosis es favorecida por FSH y T

40 35

FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIN SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL o


WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: 1517.

OVULACIN
o

30 25

WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211

85% 20

68 %
17 % LH
o

%
15 10
o

15 %

5
o

0
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-8

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

+1

+2

Ovulacin

A los 15 minutos de la ovulacin el ovocito est en la porcin ampular de la trompa donde permanece 2-3 minutos.

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Transporte espermtico

Los espermatozoides entran en el moco cervical y luego en las trompas de Falopio en minutos. El cuello sirve de reservorio durante un mximo de 72 horas La capacitacin se produce durante el paso a travs del cuello La capacitacin consiste en una serie de modificaciones en la membrana del acrosoma que le va a permitir fusionarse con la membrana del ovocito

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Fecundacin

El ovocito humano mantiene la capacidad de ser fertilizado durante 12 a 24 h


El espermatozoide mantiene su capacidad de fertilizar durante 48 a 72 h La fecundacin se produce en la trompa donde el vulo fecundado permanece alrededor de 80 h En intervalo en el que se produce el embarazo despus de un solo coito es de 6 das antes a 1 da despus de la ovulacin

La gran mayora de los embarazos se produce cuando el coito tiene lugar en el intervalo de 3 das antes de la ovulacin
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Transporte del vulo fecundado

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Anidacin = Implantacin

Comienza de 2 a 3 das despus de que el vulo fertilizado entre en el tero, en los das 18 a 19 del ciclo. 5 a 7 das despus de la fertilizacin

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FASES DE OVULACIN, TRASPORTE Y DESARROLLO TUBARIO E IMPLANTACIN


0VULACIN TRANSPORTE Y DIVISIN LH FERTILIZACIN

PROGESTERONA SRICA

IMPLANTACIN DEL BLASTOCISTO MENSTRUACIN

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

8 DAS DEL CICLO MENSTRUAL

11

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Cundo comienza la vida en la reproduccin humana?

Gametognesis?
Fecundacin? Anidacin? Desarrollo embrionario? Nacimiento?

Todos ellos?
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Gestacin: Definicin de la OMS/FIGO Gestacin es la parte del proceso que comienza con la implantacin del pre-embrin en la mujer y finaliza con el nacimiento de un nio o con un aborto
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RECUERDEN
CARAS VEMOS...!

06/05/2013

GENITALES NO SABEMOS!!

06/05/2013
Dr. Juan Carlos Villanes C.

Gracias por su atencin!!!


06/05/2013

juan_villanes@yahoo.es

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