Universidad del Zulia Facultad de Medicina Divisin de Estudios para Graduados Residencia de Post-grado de Ciruga General Hospital Universitario

de Maracaibo

Manejo de la Sepsis y del Shock Sptico.

Adolfo F. Brea-Andrade. M.D. Residente de 3 Ao de Ciruga General. Servicio de Ciruga General 1.

Temas a considerar.

Manejo integral del paciente sptico y en shock sptico.

1. 2. 3. 4. 5. Resucitacin inicial. Diagnstico. Terapia antibitica. Control del foco infeccioso. Fluidoterapia y soporte farmacolgico hemodinmico. 6. Esteroides y uso de rhAPC 7. Hemoderivados y ventilacin mecnica. 8. Manejo metablico, renal y nutricional.

Historia

1546: Fracastorius: De contagione et contagiosis morbus. 1556: Iigo de Loyola (San Ignacio de Loyola), fallece por colangitis y shock sptico debida litiasis coledociana; primer caso registrado medicamente de sepsis. 1847: Semmelweiss describe las caractersticas epidemiolgicas de la sepsis puerperal. 1865: Lister y el mtodo antisptico. 1892: Pfeiffer asla las primeras endotoxinas bacterianas que producen modelos de shock sptico en animales. 1928: Aislamiento de la penicilina. 2000: Inicio de ensayos clnicos de PCA recombinante humana.

Alfred Blalock. M.D. 1934.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

1. Septicemia. 2. Sepsis. 3. Sepsis Severa. 4. Shock Sptico.

5. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

1. Septicemia. Conjunto de situaciones clnicas en las que se encuentran microorganismos en la sangre. Trmino ambiguo recomendndose su ELIMINACIN.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

2. Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
Conjunto de manifestaciones secundarias a un proceso de respuesta inflamatoria sistmica. Puede tener mltiples causas incluyendo la infeccin. Se necesitan dos o ms de los siguientes criterios: Temperatura corporal > de 38C o < de 36C. Frecuencia respiratoria > de 20 rpm o pCO2 < de 32 mmHg. Frecuencia cardaca > de 90 lpm. CB > de 12.000 x mm3 o < de 4.000 x mm3 o 10% o > de formas inmaduras.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

3. Sepsis. Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin. Sus manifestaciones clnicas y criterios diagnsticos son los mismos que los del SIRS, pero siempre asociado a un proceso infeccioso.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

4. Sepsis Severa. Sepsis asociada con disfuncin orgnica (afectacin de rganos no implicados en el proceso primario, la cual requiere intervencin teraputica mantener la homeostasis); hipoperfusin (trastornos del estado mental, oliguria o acidosis lctica) e hipotensin (TAS < de 90 mmHg o disminucin de 40 mmHg con respecto a los valores basales del paciente.)

Relacin entre la Infeccin SIRS - Sepsis

Shock
Sndrome clnico agudo, iniciado por la perfusin inefectiva que resulta en una disfuncin severa de rganos vitales para la supervivencia. Edgar Jimnez. M.D. 1999.

El Shock de cualquier etiologa tiene tres denominadores comunes:

1. Insuficiente aporte de O2 a los tejidos. 2. Incapacidad celular para captar el O2. 3. Ambas condiciones coexistentes.

Definiciones de Consenso ACCP/SCCM. 1992

5. Shock Sptico. Subgrupo de pacientes con sepsis grave en los cuales se mantiene hipotensin reractaria a pesar de una fluidoterapia adecuada, requirindose el uso de drogas vasoactivas para mantener la homeostasis.

Qu no es Shock Sptico:
1. 2. 3. 4. Hipotensin aislada. Taquicardia o taquipneas solas. Oliguria solamente. Alteracin del estado mental.
Funcin renal

Estado neurolgico

Shock Sptico
Causa evidente

Hemodinamia y funcin ventilatoria

Estadios Clnicos de la Sepsis.

Estadio 1: Pacientes mayores de 60 aos, DM2, obesos, con tratamiento inmunosupresor u otras patologas asociadas. Estadio 2A: Sin comorbilidad, con infeccin respiratoria, urinaria o abdominal documentada. Estadio 2B: Comorbilidad + infeccin respiratoria documentada. Estadio 2C: Comorbilidad + infeccin abdominal documentada. Estadio 2D: Comorbilidad +infeccin del SNC, catteres, tejidos blandos o tracto urinario. Estadio 3: Infeccin documentada + manifestaciones de FOM y maracadores de infeccin positivos (Procalcitonina, PCR, TNF, Ils.) Estadio 4: Infeccin documentada + signos de hipoperfusin, shock y

FOM.

SIRS Sepsis Procalcitonina.

Niveles de Medicina Basada en la Evidencia

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Sptico.

1. Resucitacin inicial. Metas de resucitacin.
1. No esperar el ingreso a la UCI para empezar el manejo. 2. Iniciar tratamiento en las seis primeras horas del diagnstico (EGDT).

3. Metas a obtener: PVC: 8-12 cmH20. PAM: > o = a 65 mmHg. GU: > o = a 0.5 ml/kg/hora. Saturacin venosa central: > o = a 70%. Hto: > o = a 30% Nivel de evidencia: Grado B.

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Sptico.

2. Diagnstico. 1. Obtener los cultivos adecuados antes del inicio de antibioticoterapia emprica. 2. Al menos dos hemocultivos. 3. Si el paciente tiene catteres centrales (a no ser que tengan menos de 48 hs.) obtener uno a travs del catter y otro a travs de sangre perifrica.

Nivel de evidencia grado D.

Si el paciente no puede trasladarse para realizar estudios de imgenes (TAC), realizar otros como US.

Manejo del paciente con Sepsis y Shock Sptico.

3. Antibiticoterapia.

1. La antibiticoterapia emprica debe iniciarse en menos de 1 hora de realizado el Dx. 2. La eleccin de los antibiticos depender del patrn de resistencia del hospital y de la comunidad. 3. Deber reevaluarse la terapia antibitica a las 24-48 horas de instaurada para determinar sus resultados. 4. Identificado el patgeno, la politerapia no ha demostrado ser superior a la monoterapia. 5. El control del foco infeccioso es crucial en el control de la sepsis.
Nivel de evidencia: Grado E.

3. Antibiticoterapia. 1. Sepsis no asociada a hipotensin en adultos sin neutropenia: 1. Primera eleccin: Imipenem o Meropenem: 1 gr EV/6 hs 2. Alternativo: Cefotaxima: 1-2 gr EV/6-8 hs o Ceftrixona 1-2 gr EV/12 hs + Amikacina 15 mg/kg/da. 3. Origen intrahospitalario: Cefepime 2 gr EV/8-12 hs o Piperacilina-Tazobactam: 4.5 gr EV/6 hs + Amikacina 15 mg/kg/da + Linezolid. 4. Si se sospecha SARM: Vancomicina. Nivel de Evidencia: E.
4. Fluidoterapia. 1. Deber inciarse resucitacin con lquidos desde el momento del Dx con coloides y cristaloides. No existe evidencia que apoye el uso preferencial de uno de stos. Nivel de evidencia: C y E.

The influence of colloid and crystalloid fluids on the volume of the extracellular fluid compartments. Imm A, Carlson RW. Fluid resuscitation in circulatory shock. Crit Care Clin 1993;9:313.

Manejo de Fluidos en el paciente con sepsis

Controversias en el uso de coloides y cristaloides.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. En pacientes con hipovolemia leve existe un trasvase de lquido del espacio vascular al intersticial. Los que favorecen el uso de cristaloides afirman que al mejorar el volumen intersticial mejorar secundariamente la volemia.???????? La prdida del volumen intersticial slo es importante cuando se ha perdido < del 15% de la volemia. En perdidas mayores lo que importa es tener un volumen intravascular efectivo. En pacientes con hipovolemia moderada a severa los coloides son ms efectivos para mantener el volumen intravascular. Se necesitan mayores volumenes de cristaloides (relacin de 3:1) que de coloides para lograr ste objetivo Los coloides no superan a los cristaloides en cuanto a tasas supervivencia. ???????????

Una nueva opcin

Resucitacin Hipertnica.
1. 2. 3. 4. Se emplean pequeos volumenes de soluciones hipertnicas. Solucin de NaCl 20% 250 ml o 4 ml/kg. El aumento de los volumenes en LEC y LIC es similar al producido por 1 lt de albumina al 5%. Puede ocurre hipertonicidad e hipernatremia.

Alianza para Ganar Ganar.

5. Vasopresores. 1. Se deber emplear en pacientes que no respondan a una adecuada reposicin de volumen con lquidos. 2. Los frmacos de eleccin son la dopamina y la NE. 3. No se debe emplear la dopamina en esquemas de dosis de proteccin renal. 4. Todos los pacientes en shock sptico debern tener una lnea arterial colocada para monitorizacin invasiva de la TA. Niveles de evidencia grados E y B.
6. Inotrpicos. 1. La dobutamina es la droga de eleccin como inotrpico en el shock sptico. Nivel de evidencia: E
2. Se recomienda la terapia combinada de Dobutamina+NE en ste tipo de pacientes para obtener optimizacin hemodinmica. No se deben obtener resultados supranormales. Nivel de evidencia: A.

6. Esteroides. 1. Se emplean en pacientes que a pesar de una adecuada resucitacin con lquidos, requieren de soporte hemodinmico. Hidrocortisona: 200-300 mg EV/OD por 1 semana. Nivel de evidencia: C.
2. Pacientes con insuficiencia adrenal relativa por la sepsis (cortisol >9 mcg/dl) que reciben esteroides, tienen mejor sobrevida que los pacientes que no son Rx con esteroides. 3. Dosis mayores de 300 mg/OD de hidrocortisona, no se debern emplear en el manejo del shock sptico. Evidencia: A. 7. rhAPC. 1. Se recomienda en pacientes con alto riesgo de muerte por shock sptico (APACHE > de 25 ptos, FOM, SDRA por sepsis.) sin contraindicaciones absolutas de uso de trombolisis. Evidencia: B.

8. Uso de hemoderivados.
1. La Hb mnima aceptable es de 7-9 gr%. El uso de CG se realizar en pacientes con Hb menores de 7 gr. No se apreci un aumento de la mortalidad con este esquema de transfusin. Evidencia: B. 2. No est indicada la eritropoyetina en pacientes anemicos por la sepsis como causa primaria pero s en paciente con anemia crnica por otra causa. Evidencia: B. 3. El uso de PFC para corregir trastornos del TPT en pacientes sin evidencias de sangrado, est contraindicado, a no ser que se vaya a realizar un procedimiento invasivo como parte del tratamiento. Evidencia: E. 4. El uso de plaquetas se realzar en: 1. Plt < de 5.000 xmm3 independiente de la clnica. 2. Plt 30.000-50.000 x mm3 en pacientes con alto riesgo de sangrado. 3. Plt < 50.000 x mm3 en pacientes que sern sometidos a procedimientos invasivos. Evidencia: E.

9. Ventilacin mecnica. 1. Se deben evitar el uso de grandes volumenes y de altas presiones de meseta en los modos de ventilacin mecnica.
2. La PEEP empleada deber ser la menor posible para evitar un colapso pulmonar al final de la espiracin. 3. Los pacientes debern ser ventilados en posicin semisentada de ser posible.

10. Control Glicmico y Nutricin. 1. Alcanzada la estabilizacin hemodinmica, la glicemia clave ser < de 150 mg/dl. Se determinar la glicemia cada 4 horas. Evidencia nivel D.
2. La ruta nuricional para obtener mejores controles de glicemia es la ENTERAL, siempre que sea posible. Evidencia nivel D.
11. Soporte renal y uso de Bicarbonato. 1. La hemofiltracin y la dialisis intermitente no presentan diferencias en cuanto al pronstico desfavorable de los pacientes con sepsis. La hemofiltracin continua es ms fcil de realiuzar en pacientes hemodinmicamente inestables. Evidencia: B. 2. No se debe emplear el bicarbonato para obtener estabilidad hemodinmica, sobretodo en pH de 7.15 o > Evidencia: C. 12. Profilaxis para TVP. 1. Se debe indicar en todos los pacientes. Evidencia A.

13. Profilaxis de HDS. 1. Los inhibidores de receptores H2 son los agentes de eleccin como profilaxis de HDS en estos pacientes. No se ha comparado la eficacia de profilaxis de HDS entre bloqueadores de la bomba de H+ y los inhibidores H2 en estudios controlados. Evidencia: A.

Maurice Gibb

San Ignacio de Loyola

Gracias
Gracias por su paciencia con mi pap