Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.

As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios.

Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar: Ostetis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente.

Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes cambios, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica.

La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estafilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso.

En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonella tiphi, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas.

En orden de frecuencia podemos encontrar: Estafilococo ureos. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenza. Salmonella Tiphi. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos.

Hay muchos tipos de bacteria y virus que pueden causar osteomielitis. El tipo ms conocido de bacteria es el estafilococo ureo. La bacteria puede ingresar al cuerpo de varias maneras incluidas, aunque sin limitarse a, las siguientes: Heridas infectadas Fracturas expuestas - el hueso atraviesa la piel Cuerpo extrao que penetra la piel Articulaciones infectadas Infeccin que se propaga desde otra parte del cuerpo, por ejemplo infecciones del odo Traumatismo

El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa.

Osteomielitis va hematgena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente, pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de all se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito un grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea (secuestro).

La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo).

El cuadro clnico se presenta en los nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea.

Osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.).

La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas:

Osteomielitis aguda Osteomielitis crnica

Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente
Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafilococia considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos: 1. Enfermo paciente adolescente 2. Va hematgena 3. Germen estafilococo ureo-hemoltico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.

La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, , antrax, etc.), de las vas respiratorias (estreptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC).

Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, enla metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son: Fmur (metfisis inferior) Tibia (metfisis superior) Hmero (metfisis superior).

El proceso sigue una secuencia que nos permite identificarlo con la clnica: En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers). Se genera hiperemia y edema (sea). Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. Necrosis sea (secuestro). Destruccin sea progresiva.

Figura 2 Retardo de consolidacin o seudoartrosis infectada con presencia de secuestros en la lnea de fractura

Figura . Desaparicin de la cabeza femoral derecha por necrosis avascular.

Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas: Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la articulacin prxima (osteoartritis sptica). Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia aguda. Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un absceso superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda. rompe la barrera peristica, invade la clula y, por ltimo, se abre camino a travs de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula).

Absceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico.

Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie.
Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Formacin de hueso nuevo subperistico, como una funda o revestimiento constituido por hueso de nueva formacin que envuelve a un secuestro de hueso necrtico.

Edad: entre 10 a 20 aos

Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn. Con alta frecuencia, va asociada con factores socioeconmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.

La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas: Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqueltico determinado. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea).

Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin.

Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior.

En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avanzada.

Etapas del procedimiento diagnstico son: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda: Hospitalizacin inmediata. Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin. Estudio radiogrfico.

Artritis aguda: El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente.

Obligatorio el estudio histolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa al respecto.

Es quirrgico y tiene carcter de urgente. Anestesia general. Abordaje del segmento seo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo comprometido (arenilla sea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula de yeso. Antibitico de amplio espectro: gentamicin, cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado. Hidratacin perenteral.

Corresponde a la infeccin crnica del hueso.

Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada).

Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontnea o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica.

Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica: oTraumatismos directos, contusiones oFracturas ciruga sea local oMal estado nutritivo oAlcoholismo oDiabetes oFro y humedad persistentes. oTratamiento inmuno -depresores

La historia clnica revela : antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad.

Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por:

Dolor focal, espontneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona. La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc.

Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis. Absceso subcutneo. Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

Hay evidentes alteraciones del hueso,, que se manifiestan por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso

Figura 1. Osteomielitis crnica Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

Va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).

Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.

No debemos precipitarnos a operar estos enfermos: ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar.

La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico.

El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias antes sealadas. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, absceso de partes blandas.

Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica.
Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador.

Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc. Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos.

Se ha rellenado con:
Hueso esponjoso Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad). Con gasa yodoformada. Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina),.

Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas,

suelen a vivir aos de su vida hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin.

RM

Origen: mandbula. DX: Osteomielitis crnica secuestrante (zona secuestro). Aumento lupa, tincin HE.

Origen: mandbula. DX: Osteomielitis crnica secuestrante (zona secuestro). Aumento lupa, tincin HE.

Origen: mandbula. DX: Osteomielitis crnica secuestrante (zona secuestro). Aumento lupa, tincin HE.

Figura 5. Mal de Pott. compromete el espacio articular

Figura 3 Lesiones destructivas en el cuerpo vertebral en pacientes con tuberculosis sea observadas mediante TC