PRUEBAS FUNCIONALES INTESTINALES

Servicio de Aparato Digestivo

Introduccin
Funcin del aparato digestivo
Transformacin y procesamiento Digestin (fragmentacin, mezcla e hidrlisis) Absorcin (250-300 m2)

Fisiologa de la funcin intestinal

Fase luminal Fase mucosa Fase de traslado o liberacin
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Zonas de absorcin
Duodeno: hierro, calcio, vitaminas hidrosolubles (B y C), monoglicridos, cidos grasos, monosacridos, disacridos, pptidos y aminocidos Yeyuno: monosacridos, disacridos, pptidos y aminocidos leon terminal: sales biliares y vit. B12 Colon (ciego): agua y electrolitos
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Causas Malabsorcin Grasas

Malabsorcin postgastrectoma Insuficiencia pancretica exocrina Inactivacin de enzimas pancreticas (gastrinoma) Reduccin de concentracin de sales biliares
Hepatopata Colestasis Interrupcin de la circulacin de sales biliares
Sobrecrecimiento bacteriano Sndrome de intestino corto Alteraciones de la mucosa intestinal ( EII, Whipple, amiloidosis, linfoma, espre celiaco, esclerodermia)

Alteracin transporte de nutrientes

Linfangiectasia congnita, linfoma o ICC grave

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Pruebas de Malabsorcin de Grasas

Prueba cualitativa de grasa fecal: tincin con Sudn III. Positiva si >100 gotas/campo. S y E bajas Prueba cuantitativa de grasa fecal (Van de Kamer):
Prueba ms sensible y especfica Recogida de heces durante 72 h tras dieta con sobrecarga de grasas de 100 g/d Positiva si excrecin de grasa > 6g/d Tcnica engorrosa. Espectroscopia por infrarrojo cercano o test de NIRA, que acorta el tiempo de anlisis
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Pruebas de Malabsorcin de Grasas

Prueba del aliento con triolena 13-14C:
Prueba cualitativa sencilla con S y E elevadas Medicin del 13-14 C en el aire espirado tras administrar triolena 13-14C en una comida prueba con 60 g de grasa Malabsorcin grasa si <3,5% de 13-14 CO2 en el aire espirado Utilidad limitada por falsos +: DM, obesidad, hiperlipemia, enf. tiroideas, hepatopata crnica y enf. pulmonares
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Causas Malabsorcin HC
Insuficiencia pancreatica grave Dficit de disacaridasa especfica del borde en cepillo del enterocito Dficit de sacarasa-isomaltasa (AR) Dficit de lactasa (congnito o adquirido) Alteracin en el transporte de los monosacridos a travs de la pared intestinal Malabsorcin de glucosa y galactosa (congnito) Lesin difusa de la pared intestinal (celiaqua, espre tropical, Crohn, enteritis postradiacin, alcoholismo..)
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Pruebas de Malabsorcin de Hidratos de Carbono

Determinacin del pH fecal:
pH cido (<5,5) por fermentacin bacteriana de los HdC no absorbidos

Prueba de tolerancia a la lactosa:

Medicin indirecta de la actividad de la lactasa intestinal Medicin de niveles de glucemia tras administracin oral de lactosa (50 g) Si niveles normales de lactasa, la glucemia aumenta ms de un 20% .Si dficit de lactasa, la glucemia no se modifica Sensibilidad baja. En desuso. Sustituida por prueba de aliento lactosa/H y medicin de lactasa en biopsia yeyunal
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Pruebas de Malabsorcin de Hidratos de Carbono

Prueba de aliento lactosa/ hidrgeno:
Medicin del hidrgeno producido por la fermentacin bacteriana de la lactosa que pasa del ID al colon Medicin basal de H en el aire espirado Se ingieren 25-50 g de lactosa y nueva medicin del H cada 30 min. durante 240 min. Un aumento por encima de 20 ppm sobre los niveles basales entre las 3 y 4 horas indica malabsorcin de lactosa Falsos + en sobrecrecimiento bacteriano.
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Pruebas de Evaluacin de Integridad de Mucosa Intestinal

Prueba de la D-xilosa:
D-xilosa pentosa que se absorbe en ID proximal por difusin pasiva Ingerir 25 g de D-xilosa tras la primera miccin de la maana Se recoge la orina durante las cinco horas siguientes y se toma muestra de sangre 1 hora despus de la toma para medir Dxilosa Excrecin urinaria < 5 g y niveles sricos < 20g/l indican malabsorcin por enf. difusa de la mucosa intestinal. Tambin patolgica en sobrecrecimiento bacteriano Falsos +: deshidratacin, I Renal, hipotiroidismo, ascitis, retraso del vaciamiento gstrico e ingesta de F como AAs, indometacina o neomicina. Prueba normal en insuficiencia pancretica exocrina o enfermedad hepatobiliar
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Pruebas de Evaluacin de Integridad de Mucosa Intestinal

Trnsito baritado de ID: fragmentacin y segmentacin del contraste, dilatacin de asas, floculacin e imagen en nevada
Estudio endoscpico: atrofia de pliegues duodenales

Cpsula endoscpica
Enteroscopia

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Pruebas de Evaluacin de Integridad de Mucosa Intestinal

Biopsia de ID: Lesiones difusas especficas:
Whipple : Macrfagos PAS + en lmina propia Abetalipoproteinemia: Clulas epiteliales vacuoladas con grasa Agammaglobulinemia: Ausencia de clulas plasmticas

Lesiones segmentarias especficas:

Linfoma : Clulas malignas en lmina propia Infecciones por microorganismos
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Pruebas de EvaIuacin de Integridad de Mucosa Intestinal

Biopsia de ID:
Lesiones segmentarias especficas:
Linfangiectasia intestinal: Linfticos dilatados Gastroenteritis eosinfila: Eosinfilos en la lmina propia Amiloidosis: Depsitos de amiloide Mastocitosis: Mastocitos en la lmina propia Crohn: Granulomas no caseificantes

Lesiones difusas inespecficas:

Esprue celiaco Esprue tropical

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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

Evalan el aumento o disminucin de la absorcin intestinal Una permeabilidad aumentada se ha visto en enfermedades como : EII, alergias alimentarias, artritis reumatoide, celaca Una permeabilidad disminuida es la causa de una malabsorcin,con subsiguiente malnutricin y problemas del desarrollo

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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

Prueba de Lactulosa-Manitol
La lactulosa es un disacrido sinttico que en condiciones normales se absorbe en pequeas cantidades, pero aumenta la absorcin cuando la integridad de la barrera intestinal se ve afectada
El manitol es el alcohol de la manosa y es fcilmente absorbido a travs de la mucosa intestinal. La disminucin de su absorcin indica malabsorcin intestinal

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Pruebas de Permerabilidad Intestinal

Prueba de Lactulosa-Manitol
Mtodo: Despus de ayuno de 4-6 h se suministra al paciente una mezcla de lactulosa y manitol va oral (2ml/Kg de solucin con 50 mg/ml de cada componente) Se recolecta la orina durante 6h en contenedores con un agente antibacteriano A partir de la tercera hora pueden beber agua El contenido de lactulosa y manitol se analiza por cromatografa de gases
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Pruebas de Permeabilidad Intestinal

Prueba de Lactulosa-Manitol
Interpretacin:
Normalidad: Lactulosa 0,25-0,50% y Manitol 7,50-15,0 % Si niveles de lactulosa > 0,50% permeabilidad aumentada Si niveles de manitol < 7,50% permeabilidad disminuida La prueba demuestra la capacidad de absorcin intestinal y cmo est funcionando la mucosa intestinal
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Pruebas de Funcin Ileal

Prueba de Schilling:
Determina la absorcin de vitamina B12 Administracin intramuscular de dosis alta de B12 no radiactiva (para saturar los receptores hepticos y reducir la captacin heptica de vitamina B radiactiva) y de una dosis oral pequea de B12 radiactiva Una eliminacin urinaria de B12 en las 24h siguientes inferior al 5% de la dosis administrada confirma malabsorcin
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 Prueba del aliento con coliglicina 13C:

Pruebas de Malabsorcin de Sales Biliares

Valor diagnstico limitado por elevada tasa de falsos + en pacientes con sobrecrecimiento bacteriano

Prueba de SeHCAT (test de taurocolato de selenio 75 radioactivo):

Prueba menos limitada al ser este anlogo radiactivo resistente a la accin de las bacterias Medir la retencin del cido biliar corporal mediante gammagrafa isotpica marcada En condiciones normales la circulacin enteroheptica retiene el 80% en 24 h, 50% en 72h y 19% a los 7 das. Si malabsorcin retencin de SeHCAT < 5%
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Pruebas de malabsorcin de sales biliares

Medicin cuantitativa de sales biliares en heces
Mtodo sencillo pero no disponible en todos los centros

Determinacin de 7HCO (7 alfahydroxy-4cholesten-3 one) en sangre

Sencillo y no invasivo. No siempre disponible El 7HCO es un precursor de los cidos biliares que se eleva en sangre cuando existe malabsorcin Se mide con cromatrografa lquida de alta resolucin Alternativa a test ms complejos como el SeHCAT Resultados variables segn el tiempo de recogida de muestra. Debe estandarizarse mejor.

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Pruebas de Sobrecrecimiento Bacteriano

Cultivo del aspirado intestinal:
Diagnstico si > 105 colonias /ml en yeyuno o > de 106 en leon, en muestra obtenida por aspiracin. Prueba en desuso por dificultad tcnica y muchos falsos negativos

Prueba del aliento con D-xilosa 14 C:

Desdoblamiento de D-xilosa por bacterias aerobias Gram con liberacin de CO2 Si sobrecrecimiento bacteriano aumento en la eliminacin de 14CO2 espirado a los 120 min tras administracin de 1 g de D-xilosa marcada con 14C
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Pruebas de Sobrecrecimiento Bacteriano

Prueba del aliento con coliglicina 13C:
Capacidad de las bacterias intestinales para desconjugar las sales biliares Muchos falsos + y por lo que no se usa

Prueba del aliento glucosa/hidrgeno:

Medicin del hidrgeno formado tras la fermentacin bacteriana de 50 g de glucosa administrada va oral Concentracin de hidrgeno medida por cromatrografa de gases en el aire espirado antes de administrar la glucosa y a los 30, 60, 90 y 120 minutos tras la administracin Un aumento por encima de 20 ppm sobre el nivel basal indica sobrecrecimiento bacteriano
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Causas Malabsorcin Protenas

En la mayora de los casos la prdida intestinal de protenas se debe a sobrecrecimiento bacteriano o enteropata pierde protenas Las enfermedades intestinales difusas raramente cursan con malabsorcin de protenas Las causas ms frecuentes de creatorrea son la Insuficiencia Pancretica y la enteropata pierde protenas
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Pruebas de Prdida de Protenas

Determinacin en heces de 1-antitripsina: Protena de peso molecular similar a la albmina que no se secreta en la luz intestinal y resiste la digestin proteoltica Su deteccin en heces tras la administracin intravenosa (mediante radioinmunoensayo) indica una prdida de protenas por la mucosa intestinal En la prdida intestinal masiva de protenas el lugar exacto de la prdida se puede estudiar mediante la infusin de albmina marcada con tecnecio 99 y gamma cmara
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Pruebas de Funcin Pancretica Exocrina Directas

Prueba de estimulacin con secretina:
Prueba invasiva que consiste en el anlisis del aspirado duodenal tras estimulacin mediante secretina IV Se basa en el principio fisiolgico de que la respuesta secretora pancretica es proporcional a la masa funcional de tejido Compleja y relegada a un segundo plano. Muy sensible y especfica (>90%)

Prueba combinada de secretina con CCK:

Permite medir amilasa, lipasa tripsina y quimotripsina pancreticas en el aspirado duodenal
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Pruebas de Funcin Pancretica Exocrina Indirectas

Concrentracin srica de tripsingeno:
Por RIA Muy especfica , pero poco sensible Valores normales entre 28 y 58 ng/ml

Estudio de los productos intraluminales de la digestin:

Fibras musculares sin digerir Grasa en heces Nitrgeno fecal
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Pruebas de Funcin Pancretica Exocrina Indirectas

Determinacin fecal de enzimas:
La determinacin de elastasa mediante ELISA . Su determinacin es vlida an cuando el paciente est con tto enzimtico sustitutivo La determinacin de quimotripsina era antes la ms utilizada , aunque su sensibilidad es baja

Pruebas de imagen: ecografa, TAC helicoidal, ultrasonografa endoscpica, colangiopancreatografa por RM y CPRE
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Pruebas de Funcin Pancretica Exocrina Indirectas

Prueba de Bentiromida:
Se administra el NBT-PABA por va oral y en el ID es escindido por la quimotripsina en PABA. El PABA es absorbido y conjugado en el hgado y se secreta en la orina, que es donde se mide. Prueba positiva en casos de insuficiencia pancretica avanzada Excelente especificidad, pero no sensibilidad

Prueba del pancreolauril

Se utiliza otro sustrato (dilaurato de fluorescena) hidrolizado por esterasas pancreticas en c larico y fluorescena
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Pruebas de Funcin Pancretica Exocrina Indirectas

Prueba del pancreolauril
La fluorescena se absorbe en el intestino y se excreta en la orina donde se determina Primero se administra fluorescena oral y otro da dilaurato de fluorescena En presencia de insuficiencia pancretica exocrina los niveles de fluorescena en sangre y orina son inferiores cuando se administra del dilaurato que cuando se administra la fluorescena sola Cifras en orina < 20% son diagnsticas y cifras entre 20 y 30% son dudosas
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Pruebas de Estado Deficitario

Hemograma
Niveles sricos de calcio, albmina,, colesterol, hierro, magnesio, Zinc, vitaminas A, D, E y folatos Tiempo de protrombina
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