Tema 6

Enfermedad diarreica aguda

Dr. Daniel Aldayuz P. Especialista en Medicina Interna Magister en Educacion Superior 2012 Infectologia

EDA

Aumento en la cantidad de agua, frecuencia y volumen de las deposiciones

Aguda: 3 14 das (4-7) Prolongada: 14 10 das Crnica: > 30 das

Sndrome disentrico: mucosidades y sangre.

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 Qu lo puede ocasionar ?

Hay mltiples causas de diarrea aguda

Autolimitada en la mayora de los casos

Imposible e innecesario el diagnstico

etiolgico

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ETIOLOGA

Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria

Trasgresin alimentaria Intolerancia diettica Causas extradigestivas

OMA, ITU, neumonia
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Causas de Diarrea Aguda

Virica
Virus Norwalk Rotavirus Adenovirus Herpes Hepatitis Vrica

Parasitaria
Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris Cryptosporidium

Txica
Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados Glutamato monosdico

Mononucleosis Infecciosa
VIH

Isospora belli
Blastocystis hominis
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Botulismo

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana
Estafilococo aureus Clostridium sp

Yatrgena
Laxantes Antibiticos

Otras
Diverticulitis Impactacin fecal

Escherichia coli
Vibrio cholerae Salmonella sp Shigella sp Campilobacter sp

Antihipertensivos
Colchicina. Indometacina Digital. Teofilina Cafeina. Alcohol Anticidos. Cimetidina

Isquemia intestinal
EII. Sndrome malabsorcin Alergia alimentaria Carcinoma colon

Yersinia sp

Metformina
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Apendicitis

ILUSTRACIN ETIOLOGA DE LA DIARRA INFECCIOSA

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Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos

Diagnstico etiolgico slo en el 25 % de los casos 58 % BACTERIANAS (Escherichia coli ; 5 %

Shigella, Yersinia y muy pocas salmonella)

23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia

fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)

En poblacin peditrica este porcentaje se eleva (virus Salmonella campilobacter sp)

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Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa

Actan en ID Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno (brote-intrahosp.)Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk (calcivirus-en hospitales) Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
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Grmenes

(No inflamatoria)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectacin fundamentalmente del colon Sndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campilobacter sp Entamoeba histolytica Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Germenes

En la diarrea aguda, los espsmos del clon dan como resultado heces lquidas y frecuentes

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 Qu tenemos que hacer ?

ANAMNESIS

A. Familiares: epidemiologa familiar (familiares, compaeros o conocidos con sntomas similares) Antecedentes Personales y Factores Predisponentes Enfermedad actual:

Sntomas iniciales (dolores clicos, tipo de diarrea, nauseas, vmitos y fiebre) Tiempo de evolucin Antecedentes similares y de forma peridica Viajes recientes Hbitos sexuales Medicacin actual
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 Qu tenemos que hacer ?

EXPLORACION FISICA

Valoracin general: temperatura, sequedad mucosas, FC y PA, grado deshidratacin. Nios: exploracin ORL Abdomen: palpacin y auscultacin Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a sntomas anales)
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Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica

Diarrea Aguda Historia frmacos Txicos Alimentos Si Fiebre > 38 Sangre en heces

No Alimentos contaminados Si No
Virus

Proceso enteroinvasivo Coprocultivo E. Coli E.I./Shigella Salmonella

Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta < 12 horas de ingesta C. Perfringes Toxina estafiloccica E. Coli. Salmonella sp. Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin

Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico Resolucin No resolucin en 4-7 das Coprocultivo Parsitos Negativo Estudio de diarrea crnica

Positivo Tratamiento especfico

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Caractersticas de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto

Caracters Diarreas no ticas inflamatorias

Diarreas inflamatorias

Leucocitos fecales

ausentes

presentes

Fisiopato loga

sin dao del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas

inflamacin y lesin de la mucosa los grmenes invaden la mucosa o la daan por produccin de citotoxinas.

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Caractersticas de las diarreas infecciosas o enteritis del adulto

Diarrea no inflamatoria Diarrea inflamatoria

Vibrio cholerae, E.coli enteropatgeno (o toxgenico), S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.

Etiologa

Clnica

SINDROME COLERIFORME
diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratacin. No fiebre.

SINDROME DISENTERIFORME
diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.

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Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen
Heces Fiebre Sangre heces Vomitos Duracin Transmisin

Rotavirus
Voluminosas Acuosas Frecuente Rara Al inicio 3-4 das Fecal-oral

E.Coli EP
(brote)

S. Aureus
Moderado

Clostridium Perfringes
Moderado

Voluminosas Acuosas Escasa Rara No intensos 3-7 das Alimentos Agua

Intensos 12-24 horas Alimentos

No intensos 1-2 das Carne. Pollo

Tratamiento

Mantenimiento

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Mantenimiento Antibiticos

Mantenimiento

Mantenimiento

Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen
Heces Fiebre Sangre heces Vmitos Duracin Transmisin Abundantes 4-5 das Agua
V. Cholerae Salmonella Shigella Campylobacter

Voluminosas Acuosas

Muy variable 50 % 50 % Al inicio 2 das a 2 semanas Alimentos Pers-pers

Muy variable 50 % 50 %

Pequeo Moderado 50 % 50 % No intensos

4 das a 2 semanas Pers-pers

4 das a 2 semanas Alimentos Pers-pers

Tratamiento

Mantenimiento Antibiticos

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Mantenimiento Antibiticos

Antibiticos

Antibiticos

Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen Heces Clostridium difficile(Brote) Variable E. Coli Enteroinvasivo Acuosas Giardia lamblia Variable

Fiebre
Sangre heces Vmitos Duracin Transmisin

50 %
50 % No intensos 4 das a 2 semanas Nosocomial

Rara
50 % No intensos 4-7 das Alimentos. Agua

Rara
Rara Variable Semanas Agua

Tratamiento

Antibiticos

Mantenimiento Antibiticos

Antibiticos

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PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA, SEGUN AGENTE ETIOLOGICO. MEDICINA INTERNA. HOSPITAL JAIME MENDOZA. SUCRE. 1990 - 1997. 1,66% 1,66% 1,10% 0,55% 0,28% 6,91% 7,73% 7,73% 5,52% 0,28% Escherichia coli Shiguella Citrobacter Proteus Enterobacter SALMONELLA SALMONELLA TYPHI Pseudomona Serratia Edw arsella 51,38% 15,19% Hafnia Alvei Enterococus

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Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratacin
(signos clnicos) Leve Moderada Grave Plan de hidratacin

(signos clnicos)
Plan A Plan B Plan C

Tratamiento farmacolgico

No se recomienda

Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in Daniel Aldayuz P. - Infectologia children: Dr. lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.

HIDRATACION
Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)

Deshidratacin moderada (signos

clnicos)

SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada SRO 75ml/kg en 4 horas

Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)

Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.

Readings on Diarrhoea: A Student's . WHO-Geneva, 1992 Dr. Daniel AldayuzManual P. - Infectologia

 Qu propondremos ?

NORMAS GENERALES

Reposicion de lquidos

Rehidratacin oral, salvo si deshidratacin grave vmitos importantes: valorar rehidratacin IV(50-200 ml/k/d) Lquidos orales con glucosa y electrolitos y solucin hiposmolar OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua 3,5 g/l de cloruro sdico; 1,5 g/l de cloruro potsico; 2,5 g/l de bicarbonato sdico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
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Lactato o Solucin salina?

LACTATO RINGER Solucin isotnica Na Cl K Ca Lactato 130 mEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L 28mEq/L Solucin Salina 0.9% Solucin hipertnica Na Cl K Ca Lactato 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L 0mEq/L

PH

6.7

PH

5.7

Resultados de la bsqueda: 0
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Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS

Tabla 2.5

Composicin de la Solucin de Rehidratacin ReHsal 60

Tabla 2.5

Componente s Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa

g/l

mEq/l 60 90 20 80 30

Componente s Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa

g/l

mEq/l 60 20 50 30

20

111

20

111

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 Qu propondremos ?

LIMONADA ALCALINA

2 litros de agua (hervida o embotellada) 7 limones exprimidos (240 ml naranja-1,5 gr de clk) 1 cucharadita de sal(7gr.) 1 cucharadita de bicarbonato(2,5 gr) 4 cucharadas soperas de azcar(40 gr)
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 Qu propondremos ?

Soluciones para rehidratacin oral ya preparadas Vmitos: dar pequeas cantidades de lquido de forma repetida. Si persistencia: antiemticos (metoclopramida) Evitarse lquidos y alimentos que contengan lactosa

Salvo yogur (beta-galactosidasa) Alimentos con lactosa son hiperosmolares

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 Qu propondremos ?

ESPASMOS ABDOMINALES

Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas Evitar espasmolticos Reposo y calor local Si precisa analgsico/antitrmico: paracetamol metamizol

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 Qu propondremos ?

FARMACOS ANTIDIARREICOS

En general, no emplear frmacos antimotilidad astringentes si sospecha clnica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon txico Contraindicados en los nios Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clnico breve y autolimitado) Pueden ser tiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad secretoras
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MEDICAMENTOS

Antidiarreicos

Loperamida Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

Reconstituyentes de la flora.

Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron

Antibiticos* Espasmolticos

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Frmacos Antidiarreicos
Frmaco
Loperamida

Recomendaciones
Inhibe el peristaltismo y la secrecin GI. Aumenta el tono del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposicin de lquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales. Mismo mecanismo de accin que la loperamida, pero ms efectos secundarios. No emplear como frmaco antidiarreico de primera eleccin. Anticido no sistmico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes. Antiulceroso. Protector de la mucosa gstrica. Derivado glucdico del aluminio. Efecto astringente. Mnima absorcin. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes. Precipitan las proteinas de la superficie de la clula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe. Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Difenoxilato

Fosfato de aluminio

Sucralfato

Derivados del Tanino

Loperamida

Es un anlogo de los opiceos, pero sin efectos analgsicos Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular. Dosis:

Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin Comprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mg

Presentacin:

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PREBITICOS Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon Son oligo y polisacridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).

PROBITICOS Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benfico en la flora intestinal Lactobacillus, Saccharomyces boulardii

Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid Dr. Daniel Aldayuz Microbiol P. - Infectologia MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6

Los probiticos conjuntamente con la terapia de rehidratacin oral son tiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duracin de las diarreas.

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Antibiticos

Inicialmente no estn indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero slo estarn indicados en menos del 5 % de los casos de DA Se plantear su empleo de forma emprica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:

Cuadro sptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo
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Antibiticos

Indicados en:

Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatgeno en RN y nios pequeos Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 aos, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, vasculopatas y valvulopatas

Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)

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Antibiticos

El ANTIBITICO ideal:

Administracin por via oral Absorbible Activo frente a la mayora de grmenes Preservar la flora saprofita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)

Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia

Alternativas: Amoxicilina/Clavulnico Cotrimoxazol

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Antibiticos: resistencia/sensibilidad

Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB Salmonella sp

60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a Amoxicilina/Clavulnico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonas

Campylobacter jejuni

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Tratamiento Antibiticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente
Salmonella sp

Tratamiento Antibitico
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias Idem Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das Idem Salmonella y Shigella Metronidazol 30 mg/Kg/da/7 das Paramomicina 500 mg/8 horas/10 das Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia

Shigella sp C. jejuni Yersinia Vibrio cholerae C. Difficile E. Coli E. histolytica

Derivacin al Hospital

Signos/Sintomas de Gravedad:

Diarrea invasiva Deshidratacin Hipotensin Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusin Alteraciones coagulacin (petequias)
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Derivacin al Hospital

Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vmitos refractarios que impidan la rehidratacin oral Diarrea aguda en infeccin por VIH No resolucin del cuadro en 7 das Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)
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Consejos Prcticos

Acudir de nuevo a consulta si:

No mejora en 4-7 das Signos/sntomas sugerentes de DA grave

Toxiinfeccin alimentaria

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Errores ms frecuentes

Uso indebido de espasmolticos, antidiarreicos antibiticos No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta No basta dar un papel impreso

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 Podemos hacer alguna cosa ms ?

Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA

Soluciones especiales para DA Si vmitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeos sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo Si no vmitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes lquidos (t, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada) No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 das hasta que defecacin sea normal
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 Podemos hacer alguna cosa ms ?

Consejos generales a VIAJEROS

Bebidas y comidas de procedencia y estado de conservacin comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos
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