ENFOQUE PACIENTE ICTERICO

ICTERICIA
Piel y mucosa amarilla por depsito de bilirrubina. Causas de hiperbilirrubinemia 1. Formacin excesiva de bilirrubina. 2. Disminucin de captacin 3. Regurgitacin de la bilirrubina conjugada y no conjugada desde los hepatocitos y los conductos.

 Bilirrubina No conjugada: produccin excesiva, mala captacin, falta de conjugacin. Bilirrubina conjugada: Disminucin de su eliminacin a los conductos biliares, fugas retrogradas del pigmento.

ANAMNESIS EXPLORACION FISICA ESTUDIOS DE LABORATORIO (BILIRRUBINA, ALT,AST, F. A. TP, ALBUMINA)

Aumento de bilirrubina y otros parametros hepaticos

Aumento aislado de bilirrubina

Hiperbilirrubinemia indirecta (Directa 15%) Rifampici na Probeneci S. d Gilbert S. Crigler-Najjar Trastrnos hemoliticos Eritropoyesis ineficaz

Hiperbilirrubinemia directa (directa 15%)

Trastornos hereditarios S. Dubin-Jhonson S. Rotor

Aumento de bilirrubina y otros parametros hepticos Perfil hepatocelular ALT/AST elevadas que no guardan relacion con F. A. 1. Serologia virica IgM: H. A IgM y Anti superfi: H.B ARN de H. C. 2. Estudios toxicologicos Nivel paracetamol 3. Ceruloplasmina (40 aos) 4. ANA,SMA, LKM, SPEP. Perfil colesttico Fosfatasa alcalina no guarda proporcion con ALT/AST

Ecografi a Conducots dilatados Colestasis extraheptica CT/ERC P No dilatacion de conductos Colestasis intrahepatica Metodos serologicos AAM Est. Serologicos H. A., CMV. VEB Revisar farmacos.

Biopsiade higado

Biopsia de higado

(-)

Biopsia de higado

(+) AAM

CASO CLINICO

 NOMBRE: XXXXXXXXXX APELLIDO: XXXXXXXXXXX sexo: femenino EDAD: 64 AOS PROCEDENCIA: Manizales HOSPITAL DE CALDAS EPS: NUEVA EPS FECHA: 23/02/2011 MOTIVO DE CONSULTA: Ictericia y adinamia

 ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente diabtica con cuadro clnico de un mes de evolucin consistente en astenia, adinamia, prdida de apetito y concomitante prdida de peso. Comenta tambin haber presentado nuseas que se intensificaban con los olores de los alimentos, dolor articular, fatiga epigstrica y pesadez en hipocondrio derecho. La paciente refiere que el dia 19 de febrero nota coloracin amarilla de las escleras y exacerbacin de todos sus sntomas, adems de coluria y heces acolicas. Al no sentir mejora decide consultar el da lunes a este centro asistencial donde es dejada en hospitalizacin. La paciente niega algn tipo de tratamiento para su cuadro actual y refiere leve mejora.

ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLOGICOS: paciente diagnosticada con diabetes hace aproximadamente 8 aos la cual es tratada con Metformina y Glibenclamida; hipertensin arterial diagnosticada hace 20 aos tratada con Enalapril; La paciente refiere tener gastritis la cual es tratada con Omeprazol. QUIRURGICOS: colecistectoma hace 10 aos, fractura de tibia derecha hace 3 aos. TRAUMATICOS: contusiones por cada en escalera y accidente automovilstico con fractura de brazo derecho y esternn

 ALERGICOS: alergia a la Dipirona TRANSFUSIONES: niega transfusiones EPIDEMIOLOGICOS: la paciente refiere haber realizado un viaje a Cartago hace 35 das aprox. OTRAS HOSPITALIZACIONES: no refiere GINECOBSTETRICOS: no grava SEXUALES: Inicio de vida sexual a los 40 aos. hace varios aos si vida sexual.

 ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre que sufri de diabetes e hipertesin. Padre falleci de ACV hemorrgico. Niega antecedentes de enfermedades hepaticas. HISTORIA SOCIAL: la paciente manifiesta vivir sola, no tener compaero sexual, tener buenos hbitos alimenticios y no consumir alcohol, ni cigarrillo; no pircing, no farmacodependencia.

EXAMEN FISICO Paciente afebril, consciente y orientada en tiempo espacio y lugar. Hidratada y sin facies lgidas. Piel y anexos: presenta marcado tinte ictrico de manera generalizada. Ojos: Conjuntivas ictricas. Orofaringe: Mucosa sublingual ictrica, boca hmeda. Cabeza y cuello: Presencia de ganglios cervicales inflamados

 Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos de tono, timbre e intensidad normal . Abdomen: Abdomen globoso, depresible, se palpa reborde heptico a 3 traveces de dedo; no presenta dolor a la palpacin. Genitourinario: No se lleva a cabo el examen fsico genitourinario.

PARACLINI COS

DIAGNOSTICO 1. HEPATITIS B 2. ESTEATOSIS HEPTICA

DIFERENCIALES 3. HEPATITIS A 4. HEPATITIS C 5. HEPATITIS AUTOINMUNE 6. HEPATITIS CRONICA

Pruebas de la funcin de destoxificacion y excretora del hgado:

Bilirrubina srica, urinaria, amoniaco sanguneo. Bilirrubina en orina siempre sera de tipo conjugada implica ENFERMEDAD HEPATICA. El hgado convierte el amoniaco producido por la destruccin de protenas y por las bacterias del colon en urea para ser eliminado por rin.

Enzimas que reflejan dao en el hepatocito

ALT(solo en el higado),AST(musculo cardiaco, hgado, M. esqueltico, riones, pncreas, pulmones, leucocitos eritrocitos) tiles para enfermedades hepatocelulares agudas AST:ALT MAYOR 2:1 Y SI ES 3:1 sugiere hepatopata alcohlica En ictericia obstructiva no se suelen elevar las aminotrasferasas

Enzimas que reflejan colestasis:

GGT . Fosfatasa alcalina. Un valor 4 veces superior a lo normal en fosfatasa alcalina es sugerente de enfermedad heptica colestasica

 Pruebas que miden la funcin biosinttica del hgado: albumina srica, globulinas sricas, factores de coagulacin La albumina se produce casi exclusivamente en el hgado por lo tanto cualquier descenso en su valor hace pensar que hay algo funcionando anormalmente Se determina el tiempo de protrombina que mide en conjunto los factores II.IV,VII,X,XI ESTE TIEMPO ESTA ELEVADO EN HEPATITIS Y CIRROSIS

HEPATITIS B

Es la irritacin e inflamacin del hgado debido a infeccin (VHB).

Causas
puede propagarse a travs del contacto con sangre, semen, flujos vaginales y otros fluidos corporales de alguien que ya tiene esta infeccin

PROPAGACION
Transfusiones de sangre Contacto directo con sangre en escenarios de atencin mdica Contacto sexual con una persona infectada Tatuajes o acupuntura con agujas o instrumentos que no estn limpios Agujas compartidas al consumir drogas Compartir elementos personales (como cepillo de dientes, mquinas de afeitar y cortauas) con una persona infectada

FACTORES DE RIESGO QUE PREDISPONEN A LA INFECCIN POR HEPATITIS B

Nacer o tener padres que nacieron en regiones con altas tasas de infeccin (incluyendo Asia, frica y el Caribe) Estar infectado con VIH Estar en hemodilisis Tener mltiples compaeros sexuales Hombres homosexuales

SNTOMAS
Periodo de incubacion de 8 a 12 semanas Inapetencia Fatiga Febrcula Dolores musculares y articulares Nuseas y vmitos POSTERIORMENTE: Coluria Acolia ictericia

 En un 0,1% de los casos aparece una hepatitis fulminante con alta mortalidad. Tambin se puede expresar una hepatitis crnica en un 7% de los afectados. Hepatitis B crnica consecuencia: cirrosis hepaticay sus complicaciones: ascitis,encefalopata heptica,insuficiencia heptica,hipertensin portal, sangrado devarices esofgicas,cncer primario de hgado

PRUEBAS Y EXMENES
Nivel de albmina Pruebas de la funcin heptica Tiempo de protrombina

EXMENES PARA AYUDAR A DIAGNOSTICAR Y VIGILAR A PERSONAS CON HEPATITIS B:

Anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B (Anti-AgHBs) Anticuerpo contra el antgeno central del virus de la hepatitis B (Anti-AgHBc) Antgeno de superficie de la hepatitis B (AgHBs) antgeno de superficie de la hepatitis E (AgHBe)

TRATAMIENTO
La infeccin por hepatitis B aguda no suele requerir tratamiento. Hepatitis Crnica (en un 10% de los casos se cura). tratamiento antiviral slo suele en menos del 1% de los pacientes, cuya infeccin tiene un curso muy agresivo o que son inmunodeprimidos. medicamentos para el tratamiento de la infeccin por hepatitis B incluyen: lamivudina(100mg/dia x VO),adefovir,tenofovir,entecavir y los dos moduladores delsistema inmunitario interfern alfa-2ay elinterfern pegilado alfa-2a

PREVENCIN
La vacuna consta de uno o varios antgenos, en forma de microorganismos vivos atenuados o inertes, o slo los antgenos, que provocan una reaccin inmune en el organismo receptor, pero sin provocar enfermedad. Loslactantesreciben la primera inyeccin a las 12 horas de haber nacido. La segunda inyeccin se les aplica entre 1 y 2 meses de edad, y la tercera entre los 6 y los 18 meses de edad.

 nios mayores y a adultos. Se les aplican tres inyecciones en el plazo de seis meses. Los nios que no se han vacunado deben hacerlo. Generalmente con 3 dosis de vacunas se obtienen ttulos de anticuerpos protectores suficientes para estar inmunes a la infeccin

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

HIPERBILIRRUBINEMIA . DIRECTA INDIRECTA

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA. Ictericia. Anemia. VCM elevado. LDH aumentada. Haptoglobina disminuida. No producen elevaciones mas de 6mg/dl. Un ejemplo de esto pueden se las Anemias Hemolticas. Sind. Gilbert. Sind. Crigler Najjar.

HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA. HEPATICAS: Insuficiente capacidad de excrecin. Cirrosis: Formacin de tejido cicatrizal y dao permanente al hgado. Causas: Alcoholismo crnico Hepatitis viral (tipo B, C y D) Hepatitis autoinmune Sintomas: Tempranos: Fatiga. Debilidad y agotamiento. Falta de apetito. Nauseas. Prdida de peso.

Avanzados: Edema y ascitis Sangrado y/p formacin de hematomas. Ictericia. Picor intenso. Piedras en la Vescula. Encefalopata. Lentitud para el metabolismo de alimentos y farmacos. Hipertensin Portal y/o varices.

HEPATITIS VIRICA AGUDA

Es una infeccin generalizada q afecta sobre todo al hgado. Casi todos los casos son causados por uno de estos 5 microorganismos viricos: HAV, HBV (virus ADN),HCV,HSV y HEV

La infeccin que producen oscilan entre:

Asintomticos Infeccin aguda fulminante y fatal

VIRUS DE LA HEPATITIS A
Virus ARN sin cubierta, de 27 nm . Resistente al calor, acido y eter. Hace parte del genero hepatovirus de la familia Picornavirus. Periodo de incubacin de 4 semanas y solo se reproduce en Su capsula tiene el hgado
antgenos que son estructuras proteicas: VP1, VP2..

 Se Transmite casi exclusivament e va fecal oral por: Higiene personal deficiente, hacinamiento Compromete

Manifestaciones clnicas
Periodo de incubacin de 15 a 45 das (4 semanas). Sntomas prodrmicos: anorexia, nauseas, vomito, fatiga, malestar, artralgias , mialgias, cefalea, fotofobia.fiebre entre 38 y 39c Orina colurica y heces del color de la arcilla das antes. Ictericia clnica Fase de recuperacin

Diagnostico
Fase aguda----------------- anti HAV de tipo Ig M ( 2 semana infeccin)

Despus --------------- Anti HAV de tipo Ig G y los pacientes con Anti-HAV son inmunes a la reinfeccin

Tratamiento
Sintomtico. Pacientes con colestasis sostenida y prurito: Antihistaminicos

Pronostico: en su mayora se recupera por completo sin ninguna secuela.

Secuelas: Recada de la hepatitis, hepatitis colestasica. Profilaxis: inmunizacin pasiva con Ig y de inmunizacin activa con una vacuna de virus muertos. Posexposicin con virus se realiza lo antes posible profilaxis Ig 0.02 ml/ kg

HEPATITIS C
VIRUS NO A NO B

ESTRUCTURA
Genero Hepacivirus Flia Flaviviridae Monocatenario- lineal (9600n) pt (3000aa)10 pt viricas!! No se replica por medio de un intermediario de ADN por lo tanto no se integra al genoma del hospedador. La tasa de replicacion es elevada 1012 viriones por dia y su semivida es de 2.7 horas. 6 genotipos diferentes de VHC y mas de 50 subtipos.

Factores de riesgo
Dilisis renal Contacto con sangre en su trabajo Relaciones sexuales sin proteccin con una persona que padece hepatitis C. Agujas o inyecciones. Recibieron una transfusin de sangre antes de julio de 1992 Tatuaje o acupuntura con instrumentos contaminados. Recibieron sangre, hemoderivados u rganos de un donante que tiene hepatitis C Comparten elementos de uso personal Nacieron de una madre infectada con hepatitis C

EVOLUCION NATURAL Y PRONOSTICO

Hepatitis C Aguda Hepatitis C Cronica Cirrosis

CON O SIN ANTECEDENT E

CARCINOMA HEPATOCELUL AR

TRANSAMINAS AS NORMALES O CASI NORMALES

BIOPSIA VHC CRONICO

leve inflamacin y necrosisconfibr osis limitada moderada a severaactividad necroinflamatori ao fibrosis

BUEN PRONOSTICO

MAL PRONOSTICO

CUADRO CLINICO

Forma aguda
Incubacion 6-8 semanas Asintomatica Sintomatica Elevacion de las transaminasas y de la bilirrubina

CUADRO CLINICO
Fatiga y Malestar General: Ictericia Manifestaciones extrahepaticas RELACIONADA CON INMUNOCOMPLEJOS: Artralgias y artritis. Lesiones purpricas Glomerulonefritis membranoproliferativa. Vasculitis generalizada: poliarteritis nodosa. Crioglobulinemia Manifestaciones extrahepaticas NO RELACIONADAS CON INMUNOCOMPLEJOS: Sndrome de Sjgren. Liquen plano. Porfiria cutnea tarda.

FORMA CRONICA

CUADRO CLINICO
En estadios finales presentan: Manifestaciones de hipertension portal:
Ascitis, varices esofagicas y esplenomegalia.

Disminucion del metabolismo hepatico.

Hipoalbuminemia, trombocitopenia y coagulopatia.

Encefalopatia hepatica.

LABORATORIO
Aminotransferasas(TGP/TGO): sus valores fluctan ms frecuentemente que en la hepatitis B crnica, y de forma independiente de los sintomas. En ocasiones aparecen autoanticuerpos como el anti-LKM-1.

DIAGNOSTICO
Serologia:Anticuerpos frente al VHC.
ELISA(inmunoensayo enzimatico):
La prueba de ELISA de tercera generacion tiene una sensibilidad del 97 % por lo que se utiliza como Tamizaje de la infeccion por VHC. Se positiviza a las 6-8 semanas del inicio de la infeccion. Estas pruebas detectan la infeccion por el VHC, no la inmunidad. Las pruebas para anticuerpos IgM antiVHC no son utiles en la clinica.

Pruebas de Confirmacion:
Se utilizan luego de una prueba de ELISA positiva e incluyen:
RIBA(inmunotransferencia recombinante): identifica los antigenos especificos frente a los que reaccionan los anticuerpos en el ELISA.

Deteccion cualitativa del ARN del VHC .

RT-PCR (PCR por transcriptasa Reversa)
Amplicor. Cobas-Amplicor. Versant HCV-RNA.

Deteccion cuantitativa del ARN del VHC (Carga Viral) .

Pruebas que cuantifican el ARN del VHC. Se deben informar en unidades internacionales (UI).

Deteccion de antigenos.
Existe una prueba que detecta el antigeno de nucleo mediante la tecnica de ELISA.

Determinacion del genotipo del virus .

Util para predecir la respuesta al tratamiento.

 INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS ELISA positiva + PCR cualitativa positiva :

Forma habitual de diagnosticar una infeccion por VHC. Se realiza posteriormente unaCarga Viral (PCR cuantitativa) para confirmar la presencia del virus y medir los niveles de viremia antes del inicio del tratamiento.

ELISA positiva + PCR cualitativa negativa : tengo dos opciones para continuar el estudio:
A) Realizar una prueba de RIBA:
Positiva: infeccion pasada resuelta. Negativa: falso positivo de la pruena de ELISA.

B) Se repita la prueba de deteccion cualitativa (PCR cualitativa) a los 6 meses:

Si es negativa determina:
Una infeccion pasada resuelta o un falso positivo.

ELISA negativa:
Si existe sospecha de hepatopatia y estamos frente a un paciente inmunodeprimido(con riesgo de falsos negativos por produccion disminuida de anticuerpos), como en la infeccion por HIV se puede solicitar unaPCR cualitativapara detectar infecciones por VHC. Si sospechamosinfeccion aguda por VHC se puede solicitar una PCR cualitativa para confirmar la infeccion, ya que los anticuerpos tardan hasta 8 semanas en positivizarse.

TRATAMIENTO
INTERFERON INTERFERON + RIBAVARINA Interferon-pegilado (peginterferon):
Es una molcula de interferon unido a polietilenglicol (PEG). Esta union aumenta su vida media, pudiendo ser administrada semanalmente por via subcutanea(antes se administraba 3 veces por semana). Adems posee menos efectos adversos (al eliminar los picos de concentracin de la droga ligados a la aplicacin de la misma). Existe en la actualidad 2 tipos de interferon-pegilado:
PEG-INF Alfa 2a:dosis 180 microgramos/semana. PEG-INF Alfa 2b:dosis 1,5 microgramos/kg/semana.

Ribavirina:
La ribavirina se usa en combinacin con el interferon-pegilado (salvo contraindicaciones de la primera droga). Dosis: 13-15 mg/kg/dia via oral independiente del genotipo.

La duracin del tratamiento depende del genotipo viral:

Genotipos 1, 4 y 5: 48 semanas. Genotipos 2 y 3: 24 semanas.

TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

La mayoria de los expertos estan a favor de tratar por 24 semanas con Interferon pegilado + rivabirina, dentro de los primeros 3 meses de una infeccion aguda por VHC.

HEPATITIS AUTOINMUNE
Necrosis hepatocelular sostenida. inflamacin, con fibrosis. llega a cirrosis e insuficiencia heptica. Este ataque es gobernado por las clulas inmunolgicas que atacan a los hepatocitos La lesin se desencadena por: 1. la predisposicin gentica 2. factores ambientales (viricos o quimicos)

 se apoya esta hepatitis en bases inmunologas ya que hay varias relaciones como son. Presencia de anticuerpos circulante Presencia de enfermedades concomitantes autoinmunitarias(AR, anemia hemolitica autoinmune, glomerulonefritis prolifertativa) Presencia de antigenos de histocompatibilidad

en esta hepatitis caractersticamente encontramos que NO hay complejos antigenos anticuepos como en las otras.

Astenia mujer Hiperglobilinemia Anorexia Malestar general Amenorrea Acn artralgias

Los pacientes suelen cursar con bilirrubinas, fosfatasa alcalina, aminotrasferasas normales o levemente

diagnostico
Exclusin de hepatitis vrica, alteraciones genticas, efectos hepatotoxicos, alcoholismo Hipergamabloblinemias Anticuerpos positivos Signos histolgicos caractersticos Tratamiento Glucocorticoides azatriopina

PRUEBAS DIAGNSTICAS EN LAS ENFERMEDADES HEPTICAS MAS FRECUENTES. ENFERMEDAD PRUEBA DIAGNOSTICA Hepatitis A HEPATITIS B Aguda Crnica HEPATITIS C HEPATITIS AUTOINMUNITARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA HEPATOPATIA ALCOHOLICA IgM Anti HAV HBsAg e IgM Anti HBc HBsAg y HBeAg y/o DNA HBV Anti HCV y RNA HCV ANA o SMA, valores elevados de IgG e histoliga compatible. P-ANCA, Colangiografa.

Antecedente de consumo excesivo de alcohol e histologa compatible. Datos ecogrficos o de CT de hgado graso e

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA.

POSTHEPATICAS: Por obstruccin al flujo de bilis. Colecistitis: Inflamacin de la pared de la vescula por clculos que ocluyen el cstico. Mayor en mujeres. En la 2 y 4 dcada. Manifestaciones clnicas: Dolor cuadrante superior derecho tipo clico o punzante. Dolor q aumenta con la ingesta de comidas irritantes, grasas, caf, chocolate. Dolor q se irradia a la espalda o hacia el hombro derecho. Sudoracin fra, nauseas y vomito. Coledocolitiasis: presencia de calculos en la via biliar principal. Clinica: Dolor tipo colico Ictericia Prurito Acolia coluria

Colangitis: Inflamacion del conducto biliar comn. Infeccin bacteriana que se puede presentar por obstruccin del conducto por un clculo, estenosis o tumor. E. coli, Kebsiella Pneumoniae, Streptococo Faecalis y Bacteoride Fragilis. Triada de Charcot: Fiebre, ictericia y dolor abdominal.