ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Manejo en el departamento de emergencias

Dra Dolores Gonzlez Morn Residencia de Neurologa Hospital Ramos Meja

Accidente cerebro vascular isqumico

Definicin: instalacin aguda o rpida de signos clnicos que reflejan una disfuncin focal o global del cerebro, de causa vascular, y que tiene una duracin mayor a 24 hs.

AIT (accidente isqumico transitorio): dficit neurolgico transitorio que dura menos de 24 hs con recuperacin completa

Objetivo:
Area penumbra: Cuando ocurre una oclusin arterial el rea cerebral infartada est rodeada de otra regin en la que la reduccin del flujo altera la funcin, pero no es lo suficientemente severa como para generar infarto irreversible

Actuar con celeridad y eficacia

Abordaje del paciente con stroke Fase prehospitalaria

Claves: - reconocer un stroke

- transportar inmediatamente al hospital con previa notificacin de stroke en camino

- actuar: ABC monitoreo cardaco no retrasar traslado por colocacin de PHP, etc.

Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria

Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximacin a su etiologa ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rpida seleccin de pacientes pasibles de trombolticos 3) Manejo de las complicaciones

Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria

Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximacin a su etiologa ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rpida seleccin de pacientes pasibles de trombolticos 3) Manejo de las complicaciones

Anamnesis

Factores de riesgo: DBT, Dislipidemia , enf cardaca (FA, valvulopatia, coronariopatia), HTA, tabaquismo, edad, sexo masculino, raza (negra), anticonceptivos orales
Cules son los sntomas? Cmo se instaur el dficit? De inicio Con progresin Cmo fue evolucionando? Mejora o deterioro Determinar hora del evento: Paciente afsico: ltima vez que lo vieron sin dficit Evento durante el sueo: hora en que se acost Otros antec: TEC, hemorragia, CX MEDICACIN: ANTIAGREGANTES, ACO

Examen fsico

Examen clnico: Signos vitales: FC, TA, pulso (buscando arritmias), soplos.

Examen neurolgico: completo Recordar tambin: praxias y agnosias Realizar NIH (escala que evala el grado de severidad de los sntomas)

1.a. Level of Consciousness SCORE ____ 0 Alert 1 Not alert, but arousable with minimal stimulation. 2 Not alert, requires repeated stimulation to attend. 3 Coma 1.b. Ask patient the month and their age: SCORE____ 0 Answers both correctly 1 Answers one correctly 2 Both incorrect 1.c. Ask patient to open and close eyes SCORE____ 0 Obeys both correctly 1 Obeys one correctly 2 Both incorrect2. Best gaze (only horizontal eye movement): SCORE____ 0 Normal1 Partial gaze palsy2 Forced deviation3. Visual Field testing: SCORE____ 0 No visual field loss 1 Partial hemianopia 2 Complete hemianopia 3 Bilateral hemianopia (blind including cortical blindness) 4. Facial Paresis (Ask patient to show teeth or raise eyebrows and close eyes tightly): SCORE:____ 0 Normal symmetrical movement 1 Minor paralysis (flattened nasolabial fold, asymmetry on smiling) 2 Partial paralysis (total or near total paralysis of lower face) 3 Complete paralysis of one or both sides (absence of facial movement in the upper and lower face) 5. Motor Function - Arm (right and left): Right arm ____ Left arm _____ SCORE____ 0 Normal (extends arems 90 (or 45) degrees for 10 seconds without drift) 1 Drift 2 Some effort against gravity 3 No effort against gravity4 No movement 9 Untestable (Joint fused or limb amputated) 6. Motor Function - Leg (right and left): Right leg ____ Left leg _____ SCORE____
0 Normal (hold leg 30 degrees position for 5 seconds) 1 Drift 2 Some effort against gravity 3 No effort against gravity 4 No movement 9 Untestable (Joint fused or limb amputated) 7. Limb Ataxia SCORE ____ 0 No ataxia 1 Present in one limb 2 Present in two limbs 8. Sensory (Use pinprick to test arems, legs,trunk and face -- compare side to side) SCORE____ 0 Normal 1 Mild to moderate decrease in sensation 2 Severe to total sensory loss 9. Best Language (describe picture, name items, read sentences) SCORE____ 0 No aphasia 1 Mild to moderate aphasia 2 Severe aphasia 3 Mute 10. Dysarthria (read several words) SCORE____ 0 Normal articulation 1 Mild to moderate slurring of words 2 Near unintelligible or unable to speak 9 Intubated or other physical barrier 11. Extinction and inattention SCORE____

0 Normal 1 Inattention or extinction to bilateral simultaneous stimulation in one of the sensory modalities 2 Severe hemi-inattention or hemi-inattention to more than one modality
TOTAL SCORE _____

NIH

Pronstico: 60-70% pac con NIH < 10 tendrn pronstico favorable a ao. Slo el 4-16% lo tendrn con un NIH > 20

Riesgo de sangrado con trombolticos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A TODOS:
Laboratorio: Ionograma, Glucemia, Fx renal, hemograma con plaquetas, coagulograma ECG

A ALGUNOS:
EAB, Fx heptica, PL, EEG, Rx de torax

EXAMENES COMPLEMENTARIOS TAC

La Tomografa computada es el mtodo de imgenes inicial de eleccin para distinguir isquemia de hemorragia. Los tomgrafos rara vez distinguen la zona isqumica cuando los sntomas llevan < 24 hs
Signos precoces que se pueden ver e la TAC indicadores de isquemia:
-ACM hiperdensa (signo de la cuerda) -Prdida de lmite entre sustancia gris y blanca -Hipodensidad del ncleo lenticular -Borramiento de surcos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS RMN

T1-T2-FLAIR S =50%
Difusin: S =88-100% E=95-100% en las primeras horas
DESVENTAJAS: tiene > costo,est contraindicada en marcapaso y claustrofobia y especialemente FALTA DE ACCESIBILIDAD (siendo el tratamiento del Stroke tiempo dependiente)

Anamnesis Ex fisico Ex complementarios

Localizacin

Diagnsticos Aproximacin diferenciales a la etiologa

Anamnesis Ex fisico Ex complementarios

Localizacin

Distribucin cortical vs subcortical

Cortical
- Afasias y apraxias - Dficit cognitivo - Dficit del campo visual - Neglect - Desproporcin entre el dficit de cara, brazo, pierna

Tlamocapsular/ Tronco
- Disfuncin de PC - Signos alternos - Sint. de circulacin posterior: ataxia, vrtigo - Sint. Sensitivos o motores puros - Cara = brazo = pierna

Anamnesis Ex fisico Ex complementarios

Aproximacin a la etiologa

Clasificacin de TOAST
1) Ateroesclerosis de gran vaso

2) Cardioembolia
3) Oclusin de pequeo vaso 4) Otras causas 5) Indeterminado - dos o ms causas identificadas - evaluacin negativa

- evaluacin incompleta

TOAST:

Ateroesclerosis de gran vaso

Estenosis significativa (>50%) u oclusin de una arteria cerebral mayor o rama cortical

TOAST:

Cardioembolia
Oclusin arterial secundaria a embolia de origen cardaco. Se debe demostrar al menos una fuente de cardioembolia

TOAST:

Cardioembolia
Fuentes de cardioembolia de ALTO RIESGO:
. Vlvula mecnica . Fibrilacin auricular . Trombo en AI o VI . Sindrome del seno . IAM reciente (<4semanas)

. Miocardiopata dilatada
. Acinesia ventricular . Mixoma de AI

. Endocarditis infecciosa

TOAST:

Oclusin de Pequeo vaso

Infartos lacunares: El paciente debe tener uno de los sindromes lacunares sin signos corticales FP: arterioesclerosis de peq. Vaso Sindromes lacunares: -Motor puro -Sensitivo puro -Ataxia hemiparesia -Disartria mano torpe Imgenes: Lesin de tronco o subcortical < 1.5 cm

TOAST:

Oclusin de Pequeo vaso

TOAST:
Gran vaso Antecedentes
TIA o ACV en = territorio Enf. Vascular perifrica Soplo carotdeo

Cardioemblico
Fuente cardioemblica Historia de ACV en otros territorios

Pequeo vaso
DBT HTA Historia de ACV de pequeo vaso

Clnica

Sint. Corticales o de tronco Puede haber progresin en horas

Sint. Corticales Sntomas mximos desde el inicio Puede haber mejora rpida (recanalizacin) Lesin cortical, de tronco, cerebelo o subcorical > 1.5 cm

Sindromes lacunares

Imgenes

Lesin cortical, de tronco, cerebelo o subcorical > 1.5 cm

Lesin de tronco o subcorical < 1.5 cm

Otros

Eco doppler: estenosis > 50 %

Ecocardiograma: fuente de cardioembolia

Anamnesis Ex fisico Ex complementarios

Diagnsticos diferenciales

Diagnsticos diferenciales

Convulsiones con Todd

Sncope Migraa complicada Neoplasias/abcesos cerebrales Hematoma subdural Encefalopata hipertensiva Drogas Meningitis (c/ vasculitis)

Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria

Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximacin a su etiologa ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rpida seleccin de pacientes pasibles de trombolticos 3) Manejo de las complicaciones

MANEJO INICIAL: Medidas generales

ABC, Va area, soporte ventilatorio, O2 si lo requiere Manejo de la glucemia: la hiperglucemia estara relacionada con peor pronstico. Indicar control de glucemia y correcciones an a no DBT Fiebre

Monitoreo cardolgico

MANEJO INICIAL: Medidas generales

Manejo de TA

Disminucin de la perfusin en la zona isqumica

Disminuir edema Disminuir riesgo de transf. Hemorragica Prevenir mayor dao vascular

OJO CON BAJAR LA TENSION ARTERIAL AGRESIVAMENTE!!!

MANEJO INICIAL: Medidas generales

Manejo de TA
Cundo se trata la TA? Compromiso de rgano blanco, encefalopata hipertensiva, diseccin artica, IRA, EAP, IAM TAS> 220 o TAD >120

Cunto se baja?
10-15% Cmo se baja? DROGAS TITULABES: labetalol nicardipina NPS: 0.5 microg/kg/min IV

r TPA

MANEJO INICIAL: Medidas especficas

-NINDS: r TPA vs placebo en pac. < 3 hs -Subgrupos: los pacientes que recibieron r TPA dentro de los 90 minutos son los que tuvieron mejor evolucin, pero los que la recibieron entre los 90 y 180 min tambin se beneficiaron Forma de administracin: 0.9 mg/kg EV en pacientes que se encuentran dentro de las 3 primeras hs desde el inicio de los sntomas y que tienen realizado EF con NIH

r TPA

MANEJO INICIAL: Medidas especficas

SE DEBE SER ESTRICTO CON LA SELECCIN DE PACIENTES PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA TROMBOLISIS ENDOVENOSA !!!!!!

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
- Aumenta 10 veces la posibilidad de hemorragia (de 0,6 a 6,4 siendo la mitad mortales) - Hay factores de riesgo para padecerla: Edad avanzada TA aumentada TAS > 180 Infarto extenso; N.I.H. Alto Demora del tratamiento Uso previo de AAS o Heparina Trombocitopenia

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Indicaciones de uso del rt-PA 1- ACV isqumico de comienzo cierto dentro de 3hs 2- Dficit neurolgico medido con escala del NIH 3- TC que no muestre hemorragia o causas no isqumicas que produzcan el dficit. 4- Edad mayor de 18 aos. Si presenta alguna de estas condiciones usar rtPA con precaucin o directamente no usarlo: 1- ACV extenso con escala del NIH mayor de 22 2-TC que muestra infarto en zona de ACM.

TROMBOLISIS ENDOVENOSA
Contraindicaciones para uso rt-PA: 1- Sntomas menores o que recuperan rpidamente. 2- Convulsiones como comienzo del ACV. 3- Otro ACV o trauma de crneo dentro de 3 meses. 4- Ciruga mayor dentro de los 14 das. 5- Antecedentes de Hgia intracraneana o Sntomas de HSA. 6- TA sistlica mayor de 185 y diastlica de 110 mmhg. 7- Hgia gastrointestinal o urinaria dentro de los 21 das 8- Puncin arterial: lugar no compresible dentro de 7 das 9- Elevado KPTT o Tiempo protrombina mayor: 15 (o haber recibido Heparina dentro de las 48 hs). 10-Plaquetas menores a 100000. 11-Glucemia menor de 50mg/dl o mayor 400 mg/dl.

TROMBOLISIS INTRAARTERIAL
-Tiene la ventaja adicional de transportar el frmaco a las inmediaciones del trombo.

-Basado en un estudio multicntrico de pacientes con obstruccin de la ACM, demostrado por angiografa, de menos de 6 horas de evolucin.

ANTICOAGULACION Todavia en controversia !

- Heparina no fraccionada, HBPM. No se ha demostrado que la anticoagulacin urgente ( primeras 48 hs) en los pacientes con ACV mejore la evolucin o prevenga la recurrencia temprana de ACV, ni siquiera en los pacientes con cardioembolia - La nica indicacin cierta de anticoagulacin en stroke es en caso de cardioembolia y luego de las 48 hs e infarto por trombosis venosa. - Indicaciones en discusin: Diseccin arterial, ACV en evolucin, ACV de territorio vertebrobasilar, TIA in crescendo

ANTIAGREGANTES
El RIESGO DE LA ASPIRINA EN AUSENCIA DE TROMBOLITICOS ES MINIMO Se debe administrar AAS (80-325 mg) en las primeras 24 hs en la mayora de los pacientes No est recomendado si se us r TPA Si ya reciba AAS se debe modificar el antiagregante o asociar un segundo. (dipiridamol, clopidogrel)

Abordaje del paciente con stroke Fase hospitalaria

Claves: 1) Determinar si es un stroke y lograr una aproximacin a su etiologa ANAMNESIS EXAMEN FISICO EX. COMP. 2) Tratamiento adecuado del stroke con rpida seleccin de pacientes pasibles de trombolticos 3) Manejo de las complicaciones

COMPLICACIONES
Clnicas:
1)Desnutricin: Administrar alimentacin enteral a aquellos pacientes con trastornos de la deglucin o con alteracin del estado de conciencia 2)Infecciones (neumonia aspirativa, etc) 3)TVP Neurolgicas 1)Edema con HTE 2) Convulsiones 3) Transformacin hemorrgica: 5% de los infartos desarrollan transformacin hemorrgica sintomtica o hematomas francos.

Accidente cerebro vascular hemorrgico

ACV hemorrgico: 15%

Causas:
- HTA -Trastornos de la coagulacin (ACO, leucemia) -Angiopata: amiloide

-Tumores
-MAV, ruptura de aneurisma -Angiomas cavernosos -Transformacin de ACV hemorrgico - Abuso de drogas - TEC - Trombosis de seno venoso

ACV hemorrgico
ETIOLOGA : HTA Causa ms frecuente Localizacin: putamen y cpsula interna (50 %), lobar (20-25%), tlamo (10-15%), cerebelo (10%), protuberancia (8-10%), caudado 5%. Generalmente espontneo, de localizacin nica

ACV hemorrgico
ETIOLOGA : HTA

ACV hemorrgico
ETIOLOGA :Angiopata amiloide Frecuente en ancianos Localizacin: subcortical, lobar (parietal u occipital)

Pueden ser mltiples

ACV hemorrgico
ETIOLOGA :Angiopata amiloide

ACV hemorrgico
Clnica: Dficit neurolgico de inicio sbito

Cefalea, nauseas, vmitos, deterioro de sensorio, HTA No se puede diferenciar acv isqumico de hemorrgico solo por la clnica

REALIZAR SIEMPRE TAC!!!!!!

ACV hemorrgico: Imgenes

LA TAC ES EL MTODO DE ELECCIN !!!!!!!!!

Medicin del volmen del hematoma:
Diam > x Diam perpendicular x nro de cortes en TAC 2

ACV hemorrgico: Imgenes

AD: paciente sin causa clara de hemorragia, especialmente jvenes y normotensos o con elementos que sugieran causa estructural .No se requiere para pacientes adultos hipertensos con hematomas en ganglios basales o tlamo.

RMN: pacientes normotensos con hemorragias lobares y angiografa digital normal.

ACV hemorrgico
ELEMENTOS QUE SUGIEREN LESION ESTRUCTURAL: - Hemorragia subaracnoidea o intraventricular -calcificaciones intracraneales anormales -estructuras vasculares prominentes -topografa de la hemorragia (perisilviana por ej:)

RMN y tiempo de evolucin del HIP

ESTADIO

EVOLUCION < de 24 hs.

METABOLITO Hb. Oxi-hb

T1

T2

Hiperagudo

Isointens

Leve Hiperint.

Agudo

1-3 das

Deoxi-hb

Leve Hipoint.

Muy Hiperint.

Subagdo. temprano tardo Crnico Centro anillo

>3 das >7 das >14 das

Meta-hb Meta-hb Hemicromos hemosiderina

+++hiper +++hiper. Isointen. Leve hipointe nsidad

+hipo +++hiper Leve hiperint Muy hipointenso

ACV hemorrgico:Tratamiento

BUSCAR AL NEUROCIRUJANO

ACV hemorrgico:Tratamiento
Internacin en UTI ABCD Manejo de TA: TAM > 130 Drogas titulables No bajar TA > 20 %

ACV hemorrgico:Tratamiento
Manejo de complicaciones: HTE: Cabecera 30%, evitar valsalva,
analgesia Catteres de drenaje Manitol 20%: En deterioro clnico, aumento
progresivo de la PIC. No ms de 5 das

Hiperventilacin Relajantes musculares Barbitricos Convulsiones: DAE Hidrocefalia: Drenaje o vlvula de derivacin

Muchas Gracias !!!!