Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Mdicas Escuela de Medicina

Ciruga CABL Int. Alicia Pavez P. Dr. Carlos Alvarez Z.

Cncer Pulmonar

Epidemiologa
2 causa de muerte por cncer en Chile 1 causa de muerte en EEUU Grupo etario ms afectado: 65-79 aos ~90% producto del hbito tabquico Riesgo aumentado en fumadores pasivos Tabaquismo crnico detenido reduce riesgo Otros factores de riesgo: exposicin a asbesto, arsnico, radn.

Clnica
Tipos de presentacin: Temprana y tarda. MANIFESTACIONES TEMPRANAS Tos Cambio en el patrn de la tos Hemoptisis Disnea Derrame pleural masivo Neumona

Clnica
MANIFESTACIONES TARDAS Sntomas sistmicos no especficos
Baja de peso Anorexia Nuseas y vmitos Astenia Sd de Horner Obstruccin Vena Cava Superior Disfagia Pleuritis con o sin derrame Disfona Parlisis diafragmtica

Signos y sntomas de diseminacin intratorcica

Clnica
MANIFESTACIONES TARDAS Signos y sntomas de diseminacin extratorcica
Metstasis a distancia: linfonodos preescalnicos, cerebro, hgado, glndulas suprarrenales, huesos.

Sndromes sistmicos clsicos.

Clasificacin Histopatolgica
99% de los Ca de pulmn son de origen epitelial.

1. Cncer de clulas no pequeas (75-80%)

a. Carcinoma escamoso b. Adenocarcinoma c. Carcinoma de clulas grandes

2. Cncer de clulas pequeas (20-25%)

Clasificacin Histopatolgica

Ca escamoso o epidermoide
Mas frecuente ~35% Bronquios gruesos Velocidad de duplicacin de 180 das Localizacin central, cavitacin Tu de Pancoast Sd Horner Hipercalcemia por secrecin de smil de PTH

Clasificacin Histopatolgica

Adenocarcinoma
Frecuencia similar a epidermoide. Bronquios menores, lesiones perifricas. Menos asociado al abuso del tabaco. Velocidad de duplicacion de 120 das. Variante: Ca bronquioalveolar (infrecuente, en espacio alveolar, simula neumona broncorrea) Asociado a fibrosis y cicatrices en parnquima pulmonar. Metstasis precoces.

Clasificacin Histopatolgica

Ca de clulas no pequeas (clulas grandes)

~10% Ca pulmonar. Tu indiferenciados, perifrico. Velocidad de duplicacin de 110 das. Pobremente diferenciados. Asociado a metstasis temprana al mediastino y cerebro. % mal clasificado.

Clasificacin Histopatolgica

Ca de clulas pequeas
~20-25% Ca pulmonar. Tumor central, que metastiza ampliamente a ganglios mediastnicos. Caractersticas neuroendocrinas. Velocidad de duplicacin de 45 das. 70% pacientes con metstasis fuera del hemitrax comprometido al dg. Sensibles a Rt y Qt, aunque rara vez de forma curativa.

Procedimientos Diagnsticos
Rx Tx AP-L: permite localizar la lesin, sospechar compromiso pleural, mediastnico y costal. Estudio de baja sensibilidad puede ser normal.

Procedimientos Diagnsticos
TAC de trax con contraste: mayor sensibilidad y especificidad que Rx (evaluacin del tumor y metstasis). Indispensable en evaluacin de compromiso ganglionar mediastnico. Evala compromiso pared costal, hgado y suprarrenales; localiza lesin para hacer biopsias.

Procedimientos Diagnsticos
Cintigrama seo: para localizar eventuales metstasis seas. Necesario en evaluacin inicial del cncer pulmonar, indicado en presencia de dolor seo, fractura en hueso patolgico, hipercalcemia y aumento de fosfatasas alcalinas

Procedimientos Diagnsticos
TAC de cerebro: localizar eventuales metstasis cerebrales.

Procedimientos Diagnsticos
RNM de cerebro: > sensibilidad que TAC, lo cual permite, especialmente en adenocarcinoma, pesquisar metstasis pequeas que el TAC no detecta.

Procedimientos Diagnsticos
Fibrobroncoscopa: permite tomar muestras para estudio de citologa y biopsias. Confirma presencia de cncer, permite estudio histolgico y colabora en la etapificacin.

Procedimientos Diagnsticos
PET: glucosa marcada que se acumula en lugares de gran reproduccin celular. Muestra la extensin del tumor y las posibles metstasis Limitado por alto costo actual. Exige que tumor sea mayor de 0.6 cm. Puede ser negativa en cncer bronquolo alveolar.

Procedimientos Diagnsticos
Puncin pleural: puncin del espacio pleural con aguja fina, en caso de derrame. Para citologa del lquido pleural, y colaborar a la etapificacin del cncer pulmonar.

Procedimientos Diagnsticos
Mediastinoscopa: Biopsias de ganglios mediastnicos sospechosos de tener compromiso tumoral. Confirma la presencia de cncer, su histologa y colabora en la etapificacin.

Procedimientos Diagnsticos
Videotoracoscopa: Biopsias de la pleura y del pulmn. En caso de derrame pleural cuyo estudio diagnstico no se aclara con la puncin pleural.

Procedimientos Diagnsticos
Toracotoma: alta sospecha de cncer + imposibilidad de efectuar mtodo menos invasivo. Confirma o descarta la presencia de cncer, definiendo su histologa y etapificacin y, eventualmente, realizando en el mismo procedimiento la ciruga resectiva.

Etapificacin
Cncer de clulas pequeas 1. Enfermedad limitada: compromiso de un hemitorx con o sin ganglios mediastnicos o supraclaviculares ipsilaterales o contralaterales con o sin derrame pleural ipsilateral. 2. Enfermedad extendida: enfermedad limitada. compromiso ms extenso que la

Etapificacin
Cncer de clulas no pequeas: Extensin del tumor (T)
Tx: Tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por citologa de expectoracin, pero no visualizado en fibrobroncoscopa o imgenes.
T0: Sin evidencias de tumor primario

Tis: Tumor in situ

T1: Tumor de < o = 3cm, completamente rodeado de pulmn, cuyo compromiso bronquial no va ms all de un bronquio lobar.

T2: Tumor con cualquiera de las siguientes caractersticas: Tamao >3cm Compromiso de bronquio principal pero a > 2 cm de la carina principal Compromiso de pleura visceral Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que no compromete todo el pulmn.

Etapificacin
T3: Tumor de caractersticas: cualquier tamao con las siguientes

Compromiso de bronquio principal a < 2 cm de la carina principal Compromiso de pared torcica, diafragma, pericardio, pleura mediatnica Asociado con atelectasia o neumona obstructiva que compromete todo el pulmn

T4: Tumor invasor

De cualquier tamao que invade una de las estructuras siguientes: mediastino, grandes vasos, corazn, trquea. esfago, o cuerpo vertebral. Ndulo metasttico en el mismo lbulo del tumor (La nueva clasificacin los deja como T3. Slo quedan como T4 cuando son dos ndulos ipsilaterales en distinto l) Derrame pleural o pericrdico maligno (La nueva clasificacin los deja como M1)

Etapificacin
Cncer de clulas no pequeas: Ganglios Linfticos (N) Nx: No puede evaluarse No: Sin compromiso metasttico ganglionar N1: Compromiso de ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales N2: Compromiso de ganglios mediastnicos ipsilaterales o subcarinales N3: Compromiso de ganglios mediastnicos contralaterales, supraclaviculares o escalenos

Etapificacin
Cncer de clulas no pequeas: Metstasis a distancia (M) Mx: No puede evaluarse M0: Sin metstasis a distancia M1: Con metstasis a distancia
M1a metstasisa lbulos contralaterales o compromiso pleural o metastsico M1b metstasis a distancia

Etapas y Sobrevida
Cncer de clulas no pequeas

Tratamiento
Depende de la histologa del cncer.
Ca de clulas pequeas: no Qx Ca de clulas no pequeas: Cx es la nica opcin de curacin definitiva.

Tratamiento
Ca de clulas no pequeas
Reseccin quirrgica en estadios 1A, 1B, 2A, 2B, y algunos 3 Radio quimioterapia con intencin curativa en 3A avanzados (N2) Tratamiento paliativo en el resto Agregar quimioterapia despus de la ciruga a los 2A-B y 3 Quimioterapia ms radioterapia: cnceres localmente avanzados que no pueden operarse pero estn en buenas condiciones generales y no hay otras contraindicaciones de quimioterapia.

Tratamiento
Cncer de clulas pequeas
Rpido crecimiento, temprana diseminacin. Localizacin central, compromete en forma importante ganglios mediastnicos. Se considera que este cncer est siempre diseminado al momento del diagnstico, por ello sus posibilidades quirrgicas son mnimas. No tratado: sobrevida desde diagnstico < 3 meses, sobrevida a los 5 aos < 1%. Quimioterapia agresiva: sobrevida ~ 15 meses pacientes con enfermedad limitada al trax; 7 meses para pacientes con enfermedad metastsica al diagnstico.

Seguimiento
Rx Tx y funcin heptica cada 3 meses por los primeros 2 aos. Evaluacin 2 veces al ao, los 2-5 primeros aos postreseccin, anualmente en los aos que siguen.
Si hay recurrencia local el paciente es sometido a tratamiento con radioterapia. Si se detecta NPS en el seguimiento, pensar que se trata de un segundo tumor primario. Enfermedad metastsica visceral: quimioterapia. Metstasis cerebrales: radioterapia. Metstasis intestino delgado: resecar segmento de intestino comprometido.

Ndulo Pulmonar Solitario

Opacidad radiolgica pulmonar, redondeada, < = 3 cm, completamente rodeada de pulmn.
Su etiologa puede ser benigna o maligna, aunque la mayora son benignos. En un hombre de 55 aos, gran fumador con un ndulo pulmonar de aparicin reciente debe considerarse cncer hasta que no se demuestre lo contrario.

Epidemiologa
Fumadores > 50 aos presentan incidencia de 2351% Malignidad:
33-60% ndulos 11-20 mm 64-82% ndulos mayor tamao

NPS

NPS

Evaluacin Radiolgica
Tamao Calcificacin Bordes Localizacin Cavitacin Velocidad de Crecimiento

Evaluacin Radiolgica
Tamao

Evaluacin Radiolgica
Calcificacin
Benigna: central, concntrica, laminar, en popcorn. Cncer: punteada, excntrica, distrfica, irregular, asimtrica.

Evaluacin Radiolgica
Bordes
Benigna: borde regular liso (23% malignos). Maligno: borde irregular, lobulado, espiculado.

Evaluacin Radiolgica
Localizacin
Ca 1,5 veces ms probable de que ocurra en pulmn derecho. 70% Ca pulmn lbulos superiores.

Evaluacin Radiolgica
Cavitaciones
Suele corresponder a lesiones benignas como granulomas o vasculitis. Grosor de pared de > 0 = 15mm malignidad.

NPS
Fundamental Rx o TAC de Tx antigua. Sin cambios en tamao ni en apariencia durante un plazo de 2 aos poco probable cncer pulmonar
Si no hay imgenes antiguas:
1. Seguimiento radiolgico: casos con baja probabilidad de cncer. 2. Procedimientos diagnsticos: puncin, fibrobroncoscopa o reseccin quirrgica, si la evaluacin hace probable un cncer.

Manejo