EDEMA AGUDO DE PULMO

Paulo Roberto Cruz Marquetti

Conceito
Acmulo de lquido extravascular no parnquima pulmonar. Ocorre quando o movimento de lquido do sangue ao interstcio e alvolos excede o seu retorno e drenagem pelos linfticos. A membrana alvolo-capilar separa o espao alveolar do interstcio e pouco permevel passagem de fluidos.

Membrana Alveolo-capilar
Projees citoplasmticas do endotlio capilar formam um tubo contnuo altamente permevel a gua e eletrlitos Espao intersticial - contm tecido conjuntivo, fibroblastos, macrfagos, entre os bronquolos terminais, capilares arteriais e venosos e linfticos Membrana alveolar - pneumcitos tipo I normalmente permite pequena troca de fluidos.

Membrana Alveolo-capilar
Lado estreito - a distncia entre o espao alveolar e o sangue de 1. Lado largo - septo interalveolar - contm abundante tecido conjuntivo e clulas. Linfticos - normalmente drenam 20 ml/h, mas podem chegar a 200 ml/h em adultos. A passagem de lquido se d segundo a equao de Starling.

Equao de Starling

Q = K(Pc-Pt) - (c-t)
Q - Taxa de filtrao na membrana capilar K - Coeficiente de filtrao Pc - Presso hidrosttica capilar (8-12 torr) Pt - Presso hidrosttica intersticial (10-17 torr)

- Coeficiente de reflexo das proteinas (0-1) c - Presso onctica capilar (25 torr) t - Presso onctica intersticial (12-20 torr)

Distribuio de Fluido Pulmonar

Do pice base, a presso de perfuso aumenta 1 cmH2O por centmetro de altura e a presso pleural aumenta 0,25 cmH20 por centmetro A presso alveolar no varia com a altura. Zona 1 - apical - PA>Pa>Pv (fluxo baixo) Zona 2 - mdia - Pa>PA>Pv Zona 3 - basal - Pa>Pv>PA ( capilares)

Mecanismos de Edema Pulmonar

Desequilbrio da foras de Starling: Aumento da presso capilar pulmonar Diminuio da presso onctica do plasma Aumento da presso negativa intersticial Aumento da presso onctica intersticial (?) Alterao da permeabilidade da mebrana alvolo-capilar (injria pulmonar) Insuficincia linftica Mecanismo desconhecido ou obscuro

Estgios do Edema Pulmonar

Estgio 1 - Distenso e recrutamento de pequenos vasos pulmonares Aumentam trocas gasosas e difuso de CO2 Ocorre apenas dispnia aos esforos O exame fsico revela discretos estertores inspiratrios por abertura das vias areas colabadas. Raio-x - redistribuio da circulao

Estgios do Edema Pulmonar

Estgio 2 - Edema intersticial Ocorre compresso das vias areas menores Pode haver broncoespasmo reflexo Alterao da ventilao/perfuso leva a hipoxemia proporcional presso capilar Taquipnia por estimulao dos receptores J e de estiramento do interstcio Raio-X mostra borramento para-hilar e linhas de Kerley

Estgios do Edema Pulmonar

Estgio 3 - Inundao alveolar Hipoxemia severa e hipocapnia Em casos severos pode haver hipercapnia Secreo rsea espumosa Estertores crepitantes em mar montante Raio-X mostra edema alveolar em asa de borboleta

Diagnstico do EAP
Sndrome clnica de instalao catastrfica Dispnia intensa e progressiva com agitao Insuficincia ventilatria pela inundao dos alvolos, com expectorao rsea Auscultam-se crepitantes profusamente Dor precordial sugere infarto do miocrdio Hipertenso arterial ou choque cardiognico

Tratamento Pr-hospitalar
Ativar Sistema de Emergncia O2 a 100% sob mscara Monitorizao + oximetria Via venosa Eletrocardiograma Nitroglicerina SL ou Spray + furosemida (se no houver hipotenso arterial)

Tratamento no Servio de Emergncia

O2 100% + monitor + oximetria + via venosa Cabeceira elevada + MMII em declive Nitratos e diurticos Tratar a causa subjacente (HAS - PAD) Corrigir fatores contribuintes Restrio de fluidos e de sdio Dosar BNP

Dosagem de BNP no EAP

Resultado disponvel em 15 minutos Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76% VPP = 79% e VPN = 89% Reduz tempo de internao de 12 para 3 dias Reduz o custo de internao em 15% BNP < 100 pg/ml Improvvel que seja I.C. BNP 100 500 pg/ml Pode ser I.C. Outras causas: TEP, HAP 1, IRC, cirrose, TRH BNP > 500 pg/ml Deve ser I.C.
Grossman, S emedicine.com/emerg/topic108.htm

Tratamento no Servio de Emergncia

Torniquetes e sangria melhor usar NG/NP Antagonistas de clcio somente se h disfuno diastlica IECA captopril 25 mg SL 2 agonistas em spray diminuem a taquicardia, arritmias e o trabalho cardaco, e melhoram a funo ventricular Terbutalina, albuterol e salbutamol Teofilina e aminofilina no indicadas por aumentarem o trabalho cardaco, arritmias e isquemia

Edema agudo ou Asma ?

Shotgun Therapy Diurtico + Beta-agonista

Tratamento Farmacolgico
Furosemida 40-80 mg IV + 80-120 mg IV 1 hora aps a dose inicial Nitroglicerina SL ou Spray - 0,4-1,2 mg IV 20 mcg/m, 5-10 mcg cada 3-5 minutos Nitroprussiato de sdio 10-15 mcg/m at 30-50 mcg/m com PAS > 90 mmHg Morfina 2-5 mg IV cada 10-15 minutos se PAS >/= 100 mmHg e FR >/= 20 mrm

Tratamento Farmacolgico
Inotrpicos positivos Dopamina 5 mcg/Kg/min - at 20 mcg/kg/m Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min ( at 10-40 mcg/Kg/min ) Peptdeo natriurtico Nesiritide PCP + vasodilatao arterial e venosa 2 mcg/Kg IV em 1 minuto 0,1 mcg/Kg/min Bolo 0,33 ml/Kg 0,1 ml/Kg/h Levosimendana Papel no estabelecido

Qual a Melhor Dose?

104 pts com EAP (74 anos) randomizados O2 10 l/min com mscara + Morfina 3 mg IV + Furosemida 40 mg IV Grupo A DNI 3 mg IV cada 3 min. Grupo B Furosemida 80 mg IV cada 15 min. DNI 1 mg/h + 1 mg/h cada 10 m. Tto mantido at SpO2 >/= 96% ou PAM 30% ou < 90 mmHg Intubao se SpO2 < 80% ou piora clnica
Cotter G. et al. Lancet 351:389-393, Feb 7, 1998.

Qual a Melhor Dose?

PARMETRO Dose Furosemida Dose DNI Intubao+ VM IAM PAM > 30% PAM FC (bpm) SpO2 (%) FR (mrm) GRUPO A 56 mg 11,4 mg 7 (13%) 9 (17%) 19% 10% 15 96 11 GRUPO B 400 mg 1,4 mg 21 (40%) 19 (37$) 15% 13% 9 92 5 p 0,004 0,047 NS NS 0,024 0,006 0,001

Qual a Melhor Dose?

Nitratos Dose baixa venodilatao pr-carga Dose alta Dilatao arterial ps-carga isquemia Grupo A menos infarto menos intubao menos ventilao mecnica

Dvidas Restantes
Os resultados aplicam-se nitroglicerina? Qual o efeito de se usar ambos em dose alta? Qual o efeito da morfina? Doses altas combinadas reduziriam o DC pela excessiva reduo da prcarga?

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema a systematic review and meta-analysis
Joo C Winck1 , Lus F Azevedo2 ,3 , Altamiro CostaPereira2 ,3 , Massimo Antonelli4 and Jeremy C Wyatt5
1Department

of Pulmonology, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 2Department of Biostatistics and Medical Informatics, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 3Centre for Research in Health Technologies and Information Systems CINTESIS (Centro de Investigao em Tecnologias e Sistemas de Informao em Sade), Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal 4Unita Operativa di Rianimazione e Terapia Intensiva, Instituto di Anestesia e Rianimazione, Policlinico Universitario A Gemelli, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy 5Health Informatics Centre, University of Dundee, Dundee, Scotland, UK Critical Care 2006, 10:R69 doi:10.1186/cc4905 The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://ccforum.com/content/10/2/R69

Winck, J.C. et al. - Critical Care 2006, 10:R69, 28 Apr 2006

VNI no EAP Cardiognico

Metanlise de 790 estudos at maio de 2005 Selecionados 17 estudos randomizados com EAP cardiognico, totalizando 938 pacientes 7 estudos Tratamento clnico x CPAP 3 estudos Tratamento clnico x NIPPV 4 estudos CPAP x NPPV 4 estudos Tto clnico x CPAP x NIPPV
CPAP Ventilao com presso positiva contnua TC Tratamento Clnico
NIPPV Ventilao com presso positiva no invasiva

Resultados
CPAP x TC Intubao 22% (p=0,0004) Mortalidade 13% (p=0,0003) Risco de infarto 1% (NS) NIPPV x TC Intubao 18% (p=0,01) Mortalidade 7% (NS) Risco de infarto 1% (NS) CPAP x NIPPV Intubao 3% (NS) Mortalidade 2% (NS) Risco de infarto 5% (NS)
No houve diferenas entre os subgrupos com e sem hipercapnia ou entre os com PSV < ou > 10 cmH2O.

Concluses
CPAP tem menor custo e mais fcil de usar. CPAP reduz significativamente a mortalidade. CPAP e NIPPV reduzem necessidade de intubao orotraqueal. CPAP e NIPPV no aumentam o risco de infarto do miocrdio. Em pacientes hipercpnicos no h diferenas entre CPAP e NIPPV.

VNI no EAP Cardiognico

Estudo prospectivo com 1069 pacientes randomizados, mdia etria de 78 anos Tto padro com O2 x CPAP x NIPPV Sem diferenas significativas em 7 dias: a) Mortalidade b) Morte ou intubao c) Tempo de internao hospitalar d) Tto com O2 suspenso mais vezes pela piora gasomtrica ou angstia respiratria
Gray, A. et al. NEJM 2008 Jul 10 ; 359:142.

Prognstico
84 pts com EAP cardiognico TnT dosada 6 e 12 h aps admisso < 0,1 ng/ml sobrevida 3 anos 76% >/= 0,1 ng/ml sobrevida 3 anos 29% RR=2,31 P=0,001
Perna, E.R. et al. Am Heart J. 143(5):814-820,2002