MONICA DE LA VEGA

Caso Clnico 1
Paciente varn, de 38 aos que consulta por fiebre de 2

semanas de evolucin. Antecedente: valvulopata mitral reumtica. Exmen fsisco: T 37.8C. Soplo sistlico en foco mitral 4/6. Petequias en abdomen y miembros. Hemocultivos: 2/2 Streptococcus viridans, sensible a penicilina. Ecocardiograma: vegetacin en vlvula mitral.

Caso Clnico 2
Mujer de 78 aos, DBT, IRC en HD a travs de catter

subclavio desde hace 1 mes, debido a fracaso de fstula. El da previo a la consulta presenta HTA y fiebre (39C). A su ingreso se encuentra hipotensa, hipoglucmica, febril (38.5C). Se ausculta soplo diastlico 5/6 en foco artico. Hemocultivos 2/2 Staphylococcus aurus meticilino sensible. Ecocardiograma: vegetacin vlvula artica.

La Endocarditis Infecciosa (EI) es una enfermedad poco frecuente pero de elevada morbi- mortalidad. En Estados Unidos y Europa Occidental, la incidencia de endocarditis de vlvula nativa es de 1.7 a 6.2 casos/100 mil habitantes/ao. Los hombres son ms afectados que las mujeres, en una proporcin de 1.7 a 1. Su incidencia se ha visto incrementada en las personas mayores de 50 aos, en adictos a drogas endovenosas y en portadores de vlvulas protsicas. Se infectan alrededor del 1 al 4% de pacientes con implante valvular, en algn momento de su vida. La tasa de mortalidad en los pacientes con EI es del 15% al 20%, con una mortalidad al ao que se aproxima al 40%.

DEFINICION
La EI es una enfermedad infecciosa que compromete al endocardio ms comnmente valvular, pero que tambin puede ocurrir en un defecto septal, cuerdas tendinosas, en el endocardio mural. Puede presentar manifestaciones clnicas de todos los rganos y sus caractersticas pueden variar desde un cuadro clnico crnico e indolente hasta uno rpidamente fatal. La lesin caracterstica es una vegetacin compuesta por plaquetas, fibrina, microorganismos y clulas inflamatorias

FACTORES DE RIESGO
Factores del husped
Procedimientos de riesgo

FACTORES DEL HUESPED

Lesiones cardiacas: no se encuentra presente. Vlvulas protsicas Enfermedad valvular adquirida: enfermedad degenerativa valvular en > 65 aos. Cardiopatas congnitas Prolapso de vlvula mitral Endocarditis previa: las recurrencias pueden verse ms frecuentemente en adictos endovenosos y en pacientes con periodontitis.

FACTORES DEL HUESPED

Enfermedades no cardiacas: Depresin inmune: pacientes oncolgicos, neutropnicos y pacientes con SIDA. Uso de drogas endovenosas Presencia de catteres de permanencia prolongada.

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO
Procedimientos quirrgicos o dentales.
Adiccin a drogas endovenosas Bacteriemia intranosocomial debido a infeccin de

catteres vasculares.

Lesin endocrdica

Flujo sanguneo regurgitante. Gradientes presin elevada. Pasaje sangre por orificios estrechos.

Depsito de fibrina y plaquetas

Bacteriemia Fungemia

Trombo estril

Vegetaciones

FISIOPATOLOGIA
Es una enfermedad sistmica y, como tal, puede tener

manifestaciones clnicas en todos los rganos. Los mbolos desprendidos de una vegetacin pueden llegar, a travs de la circulacin, a los rganos y ocasionar abscesos o infartos. Se elaboran anticuerpos de tipo IgM dirigidos contra IgG, con formacin de inmunocomplejos que se depositarn en ciertos rganos dando origen a fenmenos de autoinmunidad (glomerulonefritis, artritis)

CLASIFICACION
Tipo de vlvula y a la evolucin: Nativa Aguda: hasta 6 semanas Subaguda: hasta 3 meses Crnica: mas de 3 meses Protsica Precoz: hasta los 6 meses a un ao. Tarda: ms de 6 meses a un ao.

CLASIFICACION
Localizacin: Izquierda: mitral o artica. Derecha: pulmonar o tricuspdea. Mural. Polivalvular.

CLASIFICACION
Etiolgica: Bacterianas Micticas Etiologa desconocida

CLASIFICACION
De acuerdo al origen de la infeccin: Endgena Nosocomial Social

MICROBIOLOGIA
Vlvulas nativas: Streptococcus spp Viridans Otros Enterococcus spp Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativo Bacilos gram negativos Hongos Otros grmenes
45- 65% 30- 40% 15- 25% 5- 18% 10- 27% 1- 3% 1.5- 13% 2- 4% < 5%

MICROBIOLOGIA
Vlvulas protsicas tempranas: Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Bacilos gram negativos Hongos Difteroides Enterococcus spp Streptococcus viridans
30% 20% 20% 10% 5% 5- 10% < 5%

MICROBIOLOGIA
Vlvulas protsicas tardas: Streptococcus viridans Staphylococcus coagulasa negativo Staphylococcus aureus Bacilos gram negativos Hongos
25% 20% 10% 10% 5%

MICROBIOLOGIA
Adictos EV Staphylococcus aureus Streptococcus spp Bacilos gram negativos Hongos Cultivo negativo
50% 15% 15% 5% 5%

MANIFESTACIONES CLINICAS
Sntomas generales Manifestaciones cardiovasculares Manifestaciones cutaneomucosas Manifestaciones renales Manifestaciones neurolgicas Manifestaciones oculares Manifestaciones pulmonares Manifestaciones osteoarticulares Manifestaciones hematolgicas Manifestaciones digestivas

DIAGNOSTICO
Criterios clnicos
Microbiolgicos: hemocultivos Imagenolgicos: ecocardiograma

ECOCARDIOGRAMA
Sensibilidad
ETT ETE 95% 95%
85%

Vlvula nativa

65%

Vegetaciones <5 mm 25%

Vlvula protsica
35%

CRITERIOS DE LA UNIVERSIDAD DE DUKE (1994)

Definitiva: Criterios patolgicos:
Microorganismo demostrado en el cultivo o la

histologa de la vegetacin, en una embolia o absceso. Lesiones patolgicas: vegetacin o absceso intracardiaco confirmado por histologa.

Criterios clnicos:
2 criterios mayores o
1 mayor y 3 menores, o 5 menores

CRITERIOS DE LA UNIVERSIDAD DE DUKE (1994)

Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cumplen

criterios de definitiva o rechazada. Rechazada: firme diagnostico alternativo que explique las manifestaciones de endocarditis, la resolucin del cuadro en menos de 4 das con antibiticos, ausencia de evidencia patolgica en ciruga/autopsia, luego de menos de 4 das de antibiticos.

CRITERIOS MAYORES
Hemocultivos positivos con microorganismos tpicos

en 2 hemocultivos separados Evidencia de compromiso endocrdico: Ecocardiograma compatible con EI, masa intracardaca oscilante, absceso, nueva dehiscencia de vlvula protsica. Nuevo soplo de regurgitacin (el agravamiento o cambio de soplo preexistente no es criterio suficiente)

CRITERIOS MENORES
Factores predisponentes
Fiebre mayor a 38C. Fenmenos vasculares Fenmenos inmunolgicos Evidencias microbiolgicas: hemocultivos positivos

que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serolgicas de infeccin. Ecocardiograma compatible con EI, sin cumplir los criterios previos.

MODIFICACIONES AO 2000
La categora de EI posible debera definirse como la

presencia de un criterio mayor y uno menor o tres menores. Se considera que el ecocardiograma compatible como criterio menor debera ser eliminado, dado el uso extendido del ecocardiograma transesofgico. La bacteriemia por Staphylococcus aureus debera considerarse un criterio mayor an si la infeccin es nosocomial o procedente de otro foco. La serologa positiva para fiebre Q tambin debera considerarse criterio mayor.

COMPLICACIONES
Cardiacas: la insuficiencia cardiaca es la complicacin

con mayor impacto en el pronstico. Mortalidad del 25 al 70% de los casos. Una de las principales causas de indicacin de tratamiento quirrgico. Mayor frecuencia en EI agudas y en las articas. Neurolgicas: 25 al 40%. Cuadro clnico de un ACV, ocasionado por embolias spticas o ruptura de aneurismas micticos (mortalidad 80%) Absceso esplnico: puede ser producido por la colonizacin secundaria de un rea previamente infartada o debido a un mbolo sptico.

TRATAMIENTO
Premisas: Elegir el antibitico ms adecuado Dosis necesaria (altas y por va endovenosa) Durante el tiempo suficiente (4 a 6 semanas) como para erradicar el germen responsable de las vegetaciones endocrdicas y evitar las recidivas.

Endocarditis por Streptococcus viridans y Streptococcus bovis

ATB Penicilina G sdica Dosis 12- 18 millones U/da, en
6 dosis Penicilina G sdica 12- 18 millones U/da en 6 dosis ms Gentamicina 3 mg/Kg/da, en 1 sola dosis. Ceftriaxona Ceftriaxona seguida 2 g/da, en 1 sola dosis 2g/da, en una sola dosis. 4 g/da, en 4 dosis. de Amoxicilina Oral 2 EV o IM EV o IM 4 2 EV o IM 2 EV 2

Va EV

Duracin (semanas) 4

ENDOCARDITIS POR ENTEROCOCO

ATB Penicilina G sdica Dosis 30 millones U/d, en 6 dosis Va EV EV Duracin 4- 6 semanas 4- 6 semanas

o Ampicilina
Ms Gentamicina

12 g/d, en 6 dosis
3 mg/Kg/d, en 3 dosis

EV o IM

4- 6 semanas

Enterococos resistentes
Situacin ATB Dosis

Alta resistencia Penicilina (CIM > Vancomicina 16 mg/ml) y baja resistencia a gentamicina Alta resistencia a penicilina y Vancomicina (Tipo Van B) y baja resistencia a gentamicina Teicoplanina ms gentamicina ms gentamicina

30 mg/Kg/d, en 2 dosis 3 mg/Kg/d, en 3 dosis

10- 12 mg/Kg/da 3 mg/kg/da

Alta resistencia a penicilina y

vancomicina (Tipo Van A) Alta resistencia a aminoglucsidos pero baja a betalactmicos

Streptograminas
Oxazolidinonas Penicilina o ampicilina 8- 12 semanas 18- 30 millones U/d 12 g/d

EI ESTAFILOCOCO VALVULA NATIVA

Sensibilidad Tto de eleccin Dosis 12 g/d, EV, Duracin 4- 6 semanas Meticilino sensible Cefalotina ms

repartidos en 6 dosis
gentamicina Meticilino resistente Vancomicina 3 mg/Kg/d, EV o IM 30 mg/Kg/d, EV, c/12 hs. 5 das 4- 6 semanas

EI ESTAFILOCOCO VALVULA PROTESICA

Sensibilidad Meticilino Sensible Tto de eleccin Cefalotina ms Dosis 12 g/d, EV, repartidos en 6 dosis Duracin 6 semanas

gentamicina ms
Rifampicina Meticilino resistente Vancomicina ms

3 mg/Kg/d, EV o IM
600 mg/d v.o.

5 das
6 semanas

30 mg/Kg/d, EV, c/12 6 semanas hs.

gentamicina ms rifampicina.

3 mg/Kg/d, EV o IM 600 mg/d v.o.

5 das 6 semanas

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Insuficiencia cardiaca sin respuesta al

tratamiento mdico adecuado. Infeccin persistente. Absceso perivalvular. EI fngica. EI protsica precoz. EI en marcapasos. Embolias recurrentes. Vegetaciones mviles > 10 mm. Absceso esplnico.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Categora de alto riesgo Valvula protsica. Enfermedades cardiacas congnitas cianticas. EI previa. Shunts quirrgicos sistmicos pulmonares.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Categora de riesgo moderado Disfuncin valvular adquirida. Prolapso de vlvula mitral con regurgitacin. Mayora de las malformaciones cardiacas congnitas. Miocardiopata hipertrfica con obstruccin al tracto de salida.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Categora de bajo riesgo
Prolapso de vlvula mitral sin insuficiencia valvular ni

valvas engrosadas. CIA tipo ostium secundum aislada CIA, CIV o ductus arterioso reparados quirrgicamente (sin defecto residual despus de 6 meses). Ciruga de revascularizacin miocrdica previa. Soplos cardacos fisiolgicos, funcionales o inocentes. Enfermedad de Kawasaki y fiebre reumtica previa sin disfuncin valvular. Marcapasos cardacos (intravasculares o epicrdicos) y cardiodesfibriladores implantables.

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO
Procedimientos odontolgicos
Extracciones dentales. Procedimientos periodontales, incluyendo ciruga, raspaje

y alisado radicular Implantes dentales y reimplante de dientes avulsionados Instrumentacin de conductos radiculares Apicectomas Colocacin de cintas antibiticas en la zona subgingival Colocacin de bandas de ortodoncia Anestesia local intraligamentaria Todo procedimiento cuando se presume que habr sangrado

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO
Procedimientos en el tracto respiratorio Amigdalectoma y/o adenoidectoma. Intervenciones quirrgicas que involucran la mucosa respiratoria. Broncoscopa con broncoscopio rgido.

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO
Procedimientos en el tracto gastrointestinal Escleroterapia de vrices y dilatacin de estenosis esofgicas. Colangiografa endoscpica retrgrada con obstruccin biliar. Ciruga del tracto biliar e intestinal

PROCEDIMIENTOS DE RIESGO
Procedimientos en el tracto genitourinario Ciruga prosttica Cistoscospa Dilatacin uretral Parto con corioamnionitis Aborto

Procedimientos dentales y del tracto respiratorio superior

Rgimen oral Rgimen parenteral

Amoxicilina 2 g 1 h antes
Clindamicina 600 mg 1 h antes. Cefalexina 2 g 1 h antes

Amoxicilina 2 g 30 antes
Clindamicina 600 mg 30 antes. Cefazolina 1g 30 antes.

Azitromicina/Claritromicina 500 mg 1 h Teicoplanina 400 mg 30 antes. antes.

Procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

No alrgicos Alrgicos

Ampicilina 2 g 30 antes + Gentamicina 1.5 mg/Kg 30 antes + Amoxicilina 1 g vo 6 hs despus

Vancomicina 1 g EV o Teicoplanina 400 mg + Gentamicina 1.5 mg/Kg 30 antes

MEDIDAS ADICIONALES
Mantenimiento de una ptima salud buco-dental.
Indicacin y manejo adecuados de los procedimientos

invasivos hospitalarios. Consulta precoz y adecuado tratamiento de procesos infecciosos.

MUCHAS GRACIAS

MUCHAS GRACIAS