TRAUMATISMO TORCICO

RESIDENTES DE MEDICINA LEGAL Ximena Velzquez Amzquita Ana Rosa Snchez Hernndez Alberto Ral Castillo Guzmn Rafael Lucero Pea

ANATOMIA QUIRRGICA DE TRAX

Esternn 12 vrtebras torcicas 12 pares de costillas 2 Clavculas Msculos intercostales y diafragma Fascia endotorcica Mediastino Cavidades pleurales

Msculos pectoral mayor y menor Convergencia de msculo dorsal ancho y redondo mayor. Dorsal ancho, trapecio, romboides y otros de la cintura escapular.

 Pleura: membrana serosa de clulas mesoteliales planas que recubre una capa delgada de tejido conjuntivo por la que se distribuye red vascular y linftica

Contribuye a la resistencia a infecciones y a la capacidad de tolerar traumatismos. Pleura parietal.- inervacin abundante. Pleura visceral insensible. FASCIA ENDOTORCICA.- capa de tejido areolar ligero subyacente a la pleura parietal, en el vrtice de cada hemitrax se engruesa (fascia de Sibson)

 Arteria, vena y nervio localizados en espacio intercostal DRENAJE LINFATICO: Se extiende en direccin anterior y posterior El que proviene del 4o a 5o espacio intercostal pasa a ganglios linfticos a lo largo de las arterias mamaria internas. linfticos que drenan regiones posterior y lateral son tributarios de ganglios linfticos que se encuentran cerca de los extremos vertebrales de cada espacio intercostal

parte inferior del trax, estos ganglios renen el drenaje del mediastino posterior para contribuir a la cisterna del quilo ganglios linfticos posteriores de la parte superior del trax drenan hacia el conducto torcico o un conducto linftico derecho.

DIAFRAGMA: proporciona un piso msculo fibroso al trax porciones musculares perifricas surgen de las seis costillas y cartlagos costales inferiores, las vrtebras lumbares (pilares derecho e izquierdo) y los arcos lumbocostales

INCISIONES TORACICAS

 toracotomia posterolateral.- anterolateral (es necesario cortar uno o ms msculos de la cintura escapular). toracotomia posterolateral se ha utilizado en mayor parte de las resecciones pulmonares (excepto la biopsia de pulmn).

 La incisin de la piel se inicia en la lnea axilar anterior, justo abajo del pezn hacia atrs hasta la punta de la escpula y para arriba a la mitad entre el borde vertebral de la escpula y las apfisis espinosas vertebrales

 cortar parte de los msculos serrato anterior, dorsal ancho, trapecio y romboides. msculos intercostales en el espacio intercostal elegido, con mayor frecuencia el quinto

La va de eleccin incisin submamaria se inicia en el borde esternal sobre el cuarto espacio intercostal y se extiende hacia la lnea axilar media. Se corta el msculo pectoral mayor y parte del menor a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal y se prolonga hasta el serrato anterior.

La primera incisin se utiliza para biopsias del lbulo superior, reseccin de bullas pulmonares apicales pequeas y abrasiones pleurales en pacientes con neumotrax recurrente. La incisin torcica mediolateral tiene la ventaja de no cortar msculos mayores, de poder practicarse y cerrarse con rapidez

paciente en posicin lateral recta con el brazo en ngulo recto incisin en la piel paralela al trayecto de la quinta costilla se extiende cm delante de la mitad del borde externo de la escpula hasta el pliegue submamario

El serrato se separa de su insercin en la quinta costilla, que se quita despus de denudar el periostio. Se colocan dos retractores costales en ngulo recto entre s, uno retrae los dos grupos musculares adelante

 ESTERNOTOMIA MEDIANA:

desventajas mayor riesgo de infeccin y la evolucin ms prolongada de infecciones por inclusin de los fragmentos esternales.

La incisin cutnea se extiende debajo de la escotadura supraesternal hasta centmetros abajo del apndice xifoides. sierra o, si no est disponible, bistur Lebsche y martillo

Para extender la incisin se emplea retractor mecnico y cuidado de no fracturar el esternn o lesionar C8 T1 del plexo braquial por estiramiento excesivo de las hojas del separador.

La ciruga torcica auxiliada con video (VATS) diagnstico y tratamiento de derrame pleural, neumotrax recurrente, biopsia de pulmn, reseccin de quistes broncgenos y mediastnicos, y miotoma esofgica.

VATS se ejecuta a travs de dos o cuatro incisiones puerto que miden 1 a 1.5 cm de longitud. En ocasiones se aade una incisin de 8 cm no extendida a las costillas de acceso al espacio intercostal para mejorar la exposicin

La cavidad pleural suele drenarse con una o dos sondas torcicas conectadas a un sello bajo agua al terminar la operacin En una esternotoma mediana aconsejable drenar el espacio retrosternal durante 24 h con una sonda intercostal que se exterioriza a travs de una herida por transfixin en el epigastrio.

TRAUMATISMO TORCICO
EPIDEMIOLOGA Causa muerte en 1 de 4 2/3 asociados a otras lesiones edad y comorbilidades importantes

TRAUMATISMO TORCICO
CLASIFICACION. MECANISMOS DE LESION. BIOMECANICA. Traumatismo torcico cerrado Frecuente

Impacto frontal del vehculo Impacto lateral Expulsin del vehculo Lesiones por vuelco del vehculo Atropello Motociclistas Cadas desde grandes alturas Explosiones

TRAUMATISMO TORCICO
Traumatismo torcico penetrante
solucin de continuidad de pared torcica con comunicacin de cavidad torcica con atmsfera raro e infrecuente 90% por arma blanca

Lesiones por arma de fuego Lesiones por arma blanca sospechar lesin cardaca

TRAUMATISMO TORCICO
FISIOPATOLOGIA

Complican trauma torcico hipoxia tisular trastorno ms peligroso y letal hipovolemia, trastornos de ventilacin/perfusin y/o cambios en equilibrio de presiones intratorcicas
hipercapnia hipoventilacin asociada a ventilacin alterada o ineficaz por trastornos de presin intratorcica o del nivel de conciencia acidosis

TRAUMATISMO TORCICO
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS ESPECIFICOS Trax inestable # fracturas o fragmentos costales anteriores trabajo respiratorio grado de lesin pulmonar alteracin ventilacin/perfusin (V/Q) y/o shunt pulmonar hipoxemia.

TRAUMATISMO TORCICO
movimientos respiratorios de pared costal x dolor o distensin abdominal
capacidad residual funcional pulmonar (CRF) compliance pulmonar e trabajo respiratorio

fracaso musculatura respiratoria

TRAUMATISMO TORCICO
Traumatismos abiertos solucin de continuidad de pared torcica y pleural

Entre aire en inspiracin a travs de herida ms que x va area

neumotrax homolateral

TRAUMATISMO TORCICO
Contusin pulmonar
mecanismo directo o hipertensin pulmonar brusca con hipertensin alveolar

lesin parenquimatosa
permeabilidad membrana alvolo-capilar

hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local

liberacin de sustancias mediadoras y activacin de cascadas enzimticas, citocinas

difusin a ambos pulmones

SDRA con alteraciones V/Q y shunt progresivo

hipoxemia

TRAUMATISMO TORCICO
contusin miocrdica compresin directa o aceleracin/desaceleracin complica ms evolucin hemodinmica

arritmias cardiacas
rotura cardaca y aparicin de taponamiento cardiaco (trauma penetrante)

TRAUMATISMO TORCICO

LESIONES TORCICAS
Es la principal causa de muerte, hospitalizacin e incapacidad a corto y largo plazos.
TIPOS DE LESIONES. Militar (heridad penetrantes de alta velocidad). Civil (heridas de bala de baja velocidad) Urbano o rural (herida por armas punzocortantes). Lesiones no penetrantes. Lesiones contusas.

LESIONES TORCICAS
TRANSTORNOS QUE DEBEN CORREGIRSE CON URGENCIA. OBSTRUCCIN DE LAS VAS RESPIRATORIAS. Iniciar con despejar las vas respiratorias superiores. Intubacin bucotraqueal con cnula de 8 mm o mayor. Intubacin nasotraqueal Cricotiroidotoma

LESIONES TORCICAS
NEUMOTRAX A TENSIN. Lesin del parnquima pulmonar que permite la entrada de aire en el espacio pleural en la inspiracin e impedimento del retorno del aire al rbol bronquial en la espiracin. Desviacin del mediastino y compresin de los grandes vasos causa disminucin del gasto cardiaco y conlleva a muerte sbita Dolor

LESIONES TORCICAS
Dx Al observar venas del cuello dilatadas Esfuerzos respiratorios sin movimientos Incapacidad de mover aire. Hiperresonancia a la percusin Ausencia de ruidos respiratorios. TX La supresin inmediata de la tensin es colocando una uguja de calibre grande e insertando una sonda de toracostoma

LESIONES TORCICAS
NEUMOTRAX ABIERTO. Es cuando un segmento de la pared del trax se destruye lo cual la presin intrapleural negativa succiona aire hacia los alveolos a travs del defecto de la pared. Comn por lesin de arma de explosiones o lesiones por palizadas. Puede o no parnquima. acompaarse de fuego,

dao

al

 Dx: Paciente con venas de cuello normales o colapsadas. Con movimientos respiratorios, sin desplazamiento de aire. Tx: Se estabiliza con recubrimiento mcanico sobre la herida abierta. Se coloca un apsito hermtico. Se inserta un catter intercostal en la cavidad pleural. Se realiza desbridamiento y cierre temprano de la herida.

LESIONES TORCICAS
TRAX FLCIDO MASIVO. Lesin contusa grave que origina fracturas en dos puntos de cuatro o ms costillas un segmento de la pared del trax se torna flcido. Puede presentar hipoxia, atelectasia, hipercapnia y descompensacin respiratoria sbita. Dx: Movimientos respiratorios enrgico Poco desplazamiento de aire

 Respiracin superficial rpida 40/min. En lesin flcida masiva se inicia con intubacin endotraqueal y ventilacin con presin positiva. HEMOTRAX MASIVO. Es cuando se extraen 1500ml o ms de sangre del espacio pleural Se da por lesin penetrante o mltiples fx costales Dx: Matidez a la percusin e hipotensin Tx: QX

ALTERACIONES QUE TORACOSTOMA URGENTE.

REQUIEREN

HEMORRAGIA INTRAPLEURAL CONTINUA. Cuando la hemorragia se toma a travs de una sonda de toracostoma continua a un ritmo mayor de 100ml/h en 6 hrs o ms. Por lo general se trata de un vaso intercostal.
ESCAPE MASIVO DE AIRE. Resulta de la compresin de la trquea contra los cuerpos vertebrales.

LESIONES TORCICAS
Por un volante hidraulico en colisiones frontales a alta velocidad. Puede romperse por completo la trquea o un bronquio mayor. 80% ocurre a 2.5 cm de la carina. Dx: atelectasia unilateral total ante un escape de aire o desplazamiento debajo de ambos hilios. Las lesiones distales por lo comn generan neumotrax.

LESIONES TORCICAS
Otras indicaciones. Taponamiento pericrdico agudo IC secundaria a lesin valvular o del tabique. Ensanchamiento mediastnico Perforacin del esfago intratorcico. LESIONES PELIGROSAS. ROTURA DEL DIAFRAGMA. Reparar con urgencia si la herniacin voluminosa del contenido abdominal hacia el trax impide la ventilacin adecuada.

LESIONES TORCICAS
La rotura del diafragma ms frecuente es el traumatismo penetrante y lesiones por machacamiento.

En los traumatismos contusos se rompe ms el hemidiaframa izquierdo que el derecho. Cuando se rompe el lado derecho la estructura abdominal que suele herniarse es el hgado y estmago.

ROTURA DIAFRAGMATICA

LESIONES TORCICAS
En la rotura de lado izquierdo pueden penetrar en forma inmediata en la cavidad pleural el estmago, bazo, colon transverso izq, y epipln. El el Dx radiogrfico en la rotura de cualquier hemidiafragma se observa borramiento. En pacientes con sonda nasogastrica esta se observa dentro del espacio pleural izq.

LESIONES TORCICAS
En lesiones penetrantes rara vez producen sntomas, despus de meses o aos pueden tener obstruccin gastrointestinal, o estrangulacin de las visceras herniadas. La lesin va desde un desgarro radial a una laceracin extensa. Se repara con sutura, parche o prtesis.

LESIONES TORCICAS
NEUMOTRAX. Lesin del pulmn o del rbol traqueobronquial. Despus de una perforacin de esfago puede presentarse un neumomediastino que se rompe hacia la cavidad pleural. Despus de lesin penetrante, traumtica o fx costales hay hemorragia hacia la cavidad pleural. El neumotrax por lesin en el parnquima suele curar de forma espontnea.

LESIONES TORCICAS
Las adherencias en las pleuras parietal y viceral pueden localizar el aire pleural y evitar el colapso del pulmn. CC: dolor y movimiento limitado.

Dx radiogrfico un hemitrax se observa como un cono modificado, la superficie del pulmn se separa de la pared del trax 3cm o ms el paciente tiene un colapso pulmonar.
1.25% de aire se absorber al da y se espera expansin total de 3-6 semanas.

 TX: catter intercostal, sonda intercostal y fijar un sello de agua con presin negativa 1025cmH2O. ENFISEMA INTERSTICIAL. Cuando penetra aire en el tejido areolar de una herida traqueobronquial o perforacin del esfago se presenta un enfisema mediastnico. FX COSTALES Y LESIONES FLACIDAS MENORES. Fx DE LA 1a COSTILLA. Fx ESTERNALES

LESIONES TORCICAS
HEMOTRAX. Lesin torcica que altera tejidos y ocurre hemorragia intratorcica. Raro que se abra un hematoma extrapleural hacia la cavidad de la pleura y dar impresin de hemorragia tarda.

Las causas son: Fx costal, lesiones penetrantes, herida por proyectil, la hemorragia se detiene rpidamente.

LESIONES TORCICAS
El movimiento del diafragma y las estructuras torcicas originan desfibrinacin parcial de la sangre que se disemina hacia la cavidad pleural y la coagulacin es incompleta. En el Dx radiogrfico en un placa de pie el diafragma puede ocultar de 400-500ml de sangre en una supina hasta 1lt. La placa estima el grado de hemotrax, tipo y extensin.

HEMOTRAX

LESIONES TORCICAS
La placa en decbito lateral confirma el Dx de hemotrax y gua la colocacin de una sonda para drenaje. Un hemotrax pequeo produce un borramiento del ngulo costofrnico.

LESIONES TORCICAS
Cuando llena el surco costofrnico y se acompaa de neumotrax se insertan 1 o ms sondas en el 7o 8 espacio intercostal en la lnea axilar posterior. En un txm. penetrante un hemotrax que no drena adecuadamente puede transformarse en un empiema. La videotoracoscopia evacua los cogulos. La toracotoma se efecta para controlar una fuente activa de hemorragia.

LESIONES TORCICAS
LESIN TRAQUEOBRONQUIAL. La traqueotoma con descompresin de la pleura se usa como tratamiento en heridas penetrantes de la trquea intratorcica y bronquios. Evitar ventilacin asistida con presin positiva. Si ocurre infeccin en el sitio de lesin bronquial puede presentar neumona, bronquiectasia distal y empiema.

LESIONES TORCICAS
CONTUSIN PULMONAR. Son lesiones por traumatismos contusos del pulmn la causa es la desaceleracin rpida del trax contra un objeto fijo, cadas de altura, y lesiones por estallamiento. Es grave por transmisin de la fuerza a travs de la pared del trax con fx costales o esternon. El pulmn contuso se caracteriza por: Alteracin de los capilares

LESIONES TORCICAS
Hemorragia intraalveolar e intersticial Edema, obstruccin por protenas. Lquido de vas respiratorias pequeas e infiltracin de leucocitos. Las radiografas muestran infiltrado velloso que progresa en extensin y densidad en 2448hrs. Es posible que un efecto de contragolpe ocasione distribucin ms amplia del dao pulmonar

LESIONES TORCICAS
La lesin concurrente de la pared del trax se agrava por prdida de la adaptabilidad pulmonar que aumenta el trabajo respiratorio. Las reas pequeas de atelectasia tornan confluentes y la hipoxia progresiva disminuye la capacidad para compensar la perdida funcional. Una hemorragia constante y escape de aire masivo es indicacin de toracotoma.

LESIONES TORCICAS
Tx es ventilacin asistida temporal, intubacin endotraqueal o nasotraqueal, gasometrias arteriales, tx respiratorio agresivo y apoyo ventilatorio.

INSUFICIENCIA PULMONAR POSTRAUMTICA. Se presenta Sx de insuficiencia respiratoria quienes tienen tx mltiple. Trminos para designar insuficiencia postraumtica son: pulmn hmedo, pulmn de choque, atelectasia congestiva y SIRA.

LESIONES TORCICAS
Blaisdell y Lewis eligieron Sx de insuficiencia respiratoria del choque y traumatismos para casos sin causa especifica.

Tienen 8 explicaciones: aspiracin, atelectasia simple, contusin pulmonar, embolia grasa, neumona, neumotrax, edema, y embolia pulmonar.
Concluyeron que el SIR es igual embolia grasa. al sx de

LESIONES TORCICAS
Se presentan sntomas pulmonares de 2436hrs de la lesin que consisten en disnea, taquicardia, fiebre, y cianosis. Las alteraciones Rx consisten en infiltrados pulmonares difusos. Tx: Conservar la funcin cardiovascular, apoyo ventilatorio, restitucin de volumen. Colocacin de catter Swanz-Ganz, apoyo inotrpico en el miocardio.

LESIONES TORCICAS
PARED TORCICA. DEFORMACIONES CONGNITAS. TRAX EN EMBUDO. PECHO DE PALOMA. FISURAS ESTERNALES. HENDIDURA ESTERNA SUPERIOR. HENDIDURA ESTERNAL DISTAL.

TRAX EN EMBUDO.

TRAX EN PECHO DE PALOMA.

TRAX EN PECHO DE PALOMA.

SNDROME DE POLAND.

LESIONES TORCICAS
HENDIDURA ESTERNAL COMPLETA.
ANOMALAS DE COSTILLAS Y CARTILAGOS COSTALES.

TRAUMA TORCICO

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