EL MTODO CLNICO

DEFINICIONES
PROPEDUTICA: Del griego , antes, y , referente a la enseanza. Enseanza preparatoria para el estudio de una disciplina *Son los mtodos y tcnicas usados para la exploracin de un enfermo con la finalidad de determinar su estado de salud.

SEMIOLOGA: griego semi- medio logs- estudio o

tratado. Ciencia que estudia los signos y sntomas de las enfermedades

DEFINICIONES
SNTOMA: manifestacin subjetiva de una alteracin orgnica o funcional apreciable solamente por el paciente.
SIGNO: manifastacin objetiva de una enfermedad estado que el medico puede reconocer o provocar. Anamnesis : acto de recordar

DEFINICIONES
SINDROME:
Conjunto de signos y/o sntomas que tienen la misma fisiopatologa, evolucionan paralelamente alrededor de un sntoma o signo principal,y obedecen a diferentes causas (etiologa) ENFERMEDAD: Es un Sndrome o conjunto de Sndromes, que obedecen a una misma causa; es decir, con etiologa definida

PERSONA

AGENTE

MEDIO AMBIENTE

SINTOMAS Y SIGNOS

Secuela
Periodo de Incubacion

EDAD

LINEA DE LA VIDA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

DEFINICIONES
DIAGNSTICO : diagnostiks- capaz de discernir. Que discierne. Arte de distinguir una enfermedad de otra. Parte de Medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundndose en los sntomas y signos de esta.

PATOLOGIA HUMANA PATOLOGIA MEDICA

NOSOGRAFIA

(terica)
CIENCIAS BASICAS

SEMIOLOGIA

CLINICA

Introduccin a la Clnica

(prctica)

SEMIOLOGIA

Exploracin del paciente: Sntomas de ENFERMEDAD ANAMNESIS Signos de ENFERMEDAD EXAMEN FISICO Exmenes Auxiliares LABORATORIO Agrupndolos en SNDROMES

NOSOGRAFIA
Descripcin ordenada de las ENFERMEDADES Comprende: Definicin, Historia Etiologa, Patogenia Fisiopatologa, Anatoma Patolgica Sintomatologa, Evolucin Diagnstico, Pronstico, Tratamiento Estudia a las Enfermedades tales cmo PUEDEN presentarse

CLINICA

Ciencia y arte, que con los: Sntomas y Signos SEMIOLOGIA Conocimientos Tericos NOSOGRAFIA

Elabora: Diagnstico de la ENFERMEDAD Tratamiento de la ENFERMEDAD

Estudia a las Enfermedades tales cmo SE presentan

MTODO CLNICO
Es el mtodo cientfico aplicado a la prctica clnica ; es el orden recorrido para estudiar y comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biolgica y psicolgica. Al aplicar el mtodo clnico se est elaborando y construyendo el conocimiento mdico.

MTODO CLNICO
Se usa el conocimiento abstracto de la

enfermedad para llegar al conocimiento concreto del enfermo, a travs de la informacin que se obtenga de su historia clnica personal Primera fase del mtodo cientfico : OBSERVACION
ANAM., EX. CLINICO

DESDE UN CONOCIMIENTO ABSTRACTO

HIPTESIS DE DX.

LLEGAR A UN CONOCIMIENTO CONCRETO Y SINGULAR

PARA INTERVENIR TERAPEUTICAMENTE

E X P E R I E N C I A

METODO CLINICO
PROBLEMA

OBTENCION

DE LA INFORMACION ELABORACION DE HIPOTESIS DX CONTRASTACION COMPROBACION FINAL.

MTODO CLNICO
Su ejecucin depende de la clase de problema que

plantea el enfermo: signos o sntoma.

Estudio del desarrollo espontneo de la historia

del enfermo, elaboracin de su biografa, definicin del problema clnico, hiptesis diagnstica, pruebas diagnsticas, tratamiento.

Luego de obtener los datos acerca del paciente y elaborar con ellos su biografa, en base a sta el mdico tendr que
construir en su pensamiento

La enfermedad que se refleje lo ms fielmente posible

Esta biografa ser confrontada con los modelos tericos de las enfermedades, y as obtener la elaboracin de hiptesis Diagnstica acerca del problema de salud del paciente y solamente de l.

CONCEPTOS CLAVES: OBERVACION Y CONSTRUCCION

CONCEPTOS CLAVE
Observacin
Identificar Describir Definir Comparar Clasificar

Construccin

Analizar Sintetizar Interpretar Evaluar Pronosticar

MTODO CLNICO: momentos

1 .-DURANTE EL EXAMEN CLNICO
a .- Qu debo examinar? :
seleccin de un rea de inters, observable y que es objeto de anlisis b .- Cmo debo examinar? : aplicando procedimientos (I- ExF- ExAx ); los hallazgos sern calificados, descritos, clasificados, designados y registrados

MTODO CLNICO
2 .-DURANTE EL PROCESO DE DIAGNSTICO: a.- Dnde se localiza el desorden patolgico?: inicio y extensin, inferir en que parte y a que nivel estructural se inicia, y que otros niveles o componentes del sistema se han comprometido b.- De qu naturaleza es el desorden patolgico? obliga a dar una explicacin respecto de los procesos que determinan la enfermedad c.- Cul ser el curso del proceso?: pronstico, deducir el curso ms probable

MTODO CLNICO
CONJUNTO DE ACCIONES Y DE PROCEDIMIENTOS REALIZADOS PARA OBTENER LOS DATOS QUE PERMITEN CONOCER LA HISTORIA CLNICA DE UN PACIENTE Y SUSTENTAR EN BASE A STA TANTO UNA EXPLICACIN DIAGNSTICA DE SU ESTADO ACTUAL BAJO LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD, COMO UNA APRECIACIN PRONOSTICA ACERCA DE SU FUTURO PERSONAL

PREGUNTAS : GUAS : L-C-E-S.

Donde esta la lesin ? 2 Cual es su probable causa ? 3 Que extensa es ? 4 Que severa es ?
1

SIEMPRE

Que se requiere previamente? Comprensin, aplicacin acerca de la Estructura, Funcin y sus alteraciones

DONDE SE ENCUENTRAN LAS

RESPUESTAS A ESTAS PREGUNTAS?

En los: 1 .- Sntomas Aqu y ahora 2 .- Signos 3 .- Antecedentes Explican, predicen

 LOCALIZACIN, CAUSA, EXTENSIN, SEVERIDAD ?

P R E G U N T A S
..
1 2 3 4 5 6 7
8

Cuando comenz ? Como comenz ? Como evolucion ? Como esta ahora ? A qu lo atribuye ? Qu lo empeora ? Qu lo mejora ?
Qu tratamiento recibi ?

S I E M P R E

INEVITABLEMENTE DEBEN ESTAR CONTESTADAS

Nro.
1 2 3 4 5 6 7 8

Preguntas
Cundo comenz? Cmo comenz? Cmo evolucion? Cmo esta ahora? Qu lo agrava? Qu lo alivia? Que tto recibi? A que lo atribuye?

Descrita en
Si Si Si Si Si Si Si Si

el relato?
No No No No No No No No

Interpretacin causal y de proceso fisiopatolgico bsico

Sntomas en orden de aparicin Nro. 1 2 3 4 5 6 Signos presentes Nro. 1 2 3 4 5 6 Resumen, Integracin e Interpretacin fisiopatolgica de singomas y signos: Nombre Caractersticas del signo Significado / Interpretacin fisiopatolgica Nombre Caractersticas del sntoma Significado / Interpretacin fisiopatolgica

HASTA

AQU

Observamos 1: la MEMORIA del paciente ANAMNESIS: acto de recordar o adquirir memoria. Cmo? A travs de preguntas Es decir interrogamos INTERROGATORIO Porqu? necesitamos precisar L-C-E-S Base para efectuar hiptesis diagnstica. ANAMNESIS .tiene como finalidad de elaborar la biografia clnica del paciente. La biografa se complementa con examen actual y exmenes auxiliares

PORQUE ES NECESARIO
Obtener informacin completa DESCRIBIR CADA SNTOMA, con todos sus caractersticas, como se

present y evolucion en el tiempo CARACTERIZAR : cada sntoma presente Cmo? PREGUNTANDO acerca de la presencia o ausencia estas caractersticas, e implica conocerlos, comprenderlos, luego interpretarlos, correlacionarlos e integrarlos

 Y las preguntas necesarias y suficientes para

describir, caracterizar cada sntoma; son las preguntas especficas stas ltimas estn en LOS LIBROS Entonces para conocerlas hay que ESTUDIAR, REPASAR, MEMORIZAR, PREGUNTARNOS ENTRE NOSOTROS, PRACTICAR MUCHO

1. 2.

Donde esta la lesin? 2 Cul es la causa? 3 Qu extensa es? 4 Qu severa es?

1

3.
4. 5. 6. 7.
8.

Cuando comenz? Como comenz? Como evoluciono? Como esta ahora? A que lo atribuye? Que lo agrava? Que lo alivia?
Que tratamiento recibi?

PREGUNTAS ESPECFICAS PARA CADA SINTOMA

PREGUNTAS ESPECFICAS

Para qu? caracterizar correcta y completamente los sntomas Por qu? afinan la primera aproximacin, y proporcionan pistas para el diagnostico diferencial

HASTA AHORA TENEMOS

PRIMERO: observamos la memoria del paciente: ANAMNESIS, a travs del Interrogatorio Relato = Historia Luego : observamos las manifestaciones presentes aqu y ahora en su cuerpo, o a travz de l, con nuestros sentidos, o una prolongacin de ellos: Vista: de fuera, o por dentro Tacto: palpacin, percusin EXAMEN FSICO Odo: auscultacin Olfato: olores caractersticos Exmenes auxiliares

IMPORTANCIA DE:
INTERROGATORIO = 56 al 62 %
EXAMEN FSICO = 09 al 17 %
TECNOLOGA = 20 al 23 % restante.

80%

NECESIDADES DE CONOCIMIENTO
Lesin Extensin Severidad: Anatoma: micro y macro Fisiologa, bioqumica Causa: Infecciosa, Inflamatoria, Congnita, Cromosmica, Gentica, Txica, Metablica, Traumtica, Tumoral, Psicolgica, Psiquitrica.

POR QU CADA UNA DE ELLAS? - RAZONAMIENTO

1 2 3 4 5 6 7 8

Cuando comenz ? Como comenz ? Naturaleza del proceso Causas probables Como evoluciono ? Como esta ahora ? A qu lo atribuye ? Puede ser cierto Qu lo empeora ? Naturaleza del proceso Fenmenos de Compensacin Qu lo mejora ? Causas probables Qu tratamiento recibi ?

NO OLVIDAR
TODO

lo que observemos tiene que estar consignado en la historia clnica Es decir REGISTRADO

REQUISITOS DEL REGISTRO CIENTFICO

Objetividad: tpicos y atpicos; no inferencias Precisin: todas las caractersticas posibles de cada hallazgo, para designarlo, clasificarlo e interpretarlo Confiabilidad: coherencia emprica y lgica entre los datos obtenidos en diferentes oportunidades; credibilidad Pertinencia: aquellos que vienen al caso; discernir Consistencia: criterios para definir un dato clnico como expresin de un cambio

ENTONCES EL RELATO
Deber

responder explcitamente a las OCHO preguntas operativas, en orden cronolgico (del inicio al momento del examen), y a las preguntas especficas de cada sntoma. Lo escrito deber ser objetivo, preciso, confiable, pertinente, consistente

FASES DEL EXAMEN CLINICO

I. EL EXAMEN ANAMNESICO
ETIOLOGIA
- Filiacion
- Antecedentes

ENFERMEDAD ACTUAL
- Tiempo de Enfermedad - Forma de Inicio - Curso - Evolucion - Revision por Sistemas

PERSONA

AGENTE

MEDIO AMBIENTE

II. EL EXAMEN ACTUAL III. LOS EXAMENES AUXILIARES

Secuela
Periodo de Incubacion

EDAD

LINEA DE LA VIDA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

OBJETIVO DEL EXAMEN CLINICO

1. Conocer la Biografia del Paciente. 2. Su Fisiopatologia. 3. Tratamiento y rehabilitacin.

ETIOLOGIA
TTO. SECUNDARIO PERSONA AGENTE

MEDIO AMBIENTE

ENFERMEDAD ACTUAL

Secuela
Periodo de Incubacion

EDAD
TTO. PRIMARIO

LINEA DE LA VIDA
TTO. TERCIARIO

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

BASE DEL PROCESO DIAGNOSTICO

RECOLECCION DE DATOS DE DATOS

ANAMNESIS EXAMEN FISICO

CLINICOS

CARACTERISTICAS:
OBSERVACION

TRADUCCION DE LO QUE DICE Y MANIFIESTA EL PACIENTE

ANALISIS
OBJETIVIDAD
INFORMACION SEMIOLOGICA

HISTORIA CLINICA

DEFINICIN

Documento unico y acumulativa que registra las acciones que se establecen en la relacion entre el mdico y el enfermo como expresin del acto mdico Registro ordenado y detallado de datos, anteriores y actuales relativos a una enfermedad. Ocupa el lugar principal en el estudio del paciente por encima de la utilizacin de los elementos auxiliares para el diagnstico; estos dependen de aqulla . Se realiza a travez de la anamnesis o interrogatorio : indagaraveriguar- inquerir en busca de datos que el propio paciente o alguna persona sabe algo acerca de l : anamnesis directa indirecta, Base para efectuar hiptesis diagnstica Informacin sobre evaluacion de persona sana (tamizaje / chequeos)

ANAMNESIS INDIRECTADESVENTAJAS
El ENFERMO no es el informante Percepciones e interpretaciones de la persona que lo acompaa Nivel cultural e ideas y creencias del informante Ansiedad o desinters Nivel de empata con el mdico

OBJETIVIDAD DE LA ANAMNESIS

Saber interrogar, orientar la bsqueda de datos No usar terminologa mdica para interrogar sino un lenguaje sencillo y habitual adecuado al nivel cultural del informante Evitar tomar al pie de la letra palabras del informante sin una traduccin corroborada en su significado real ni aceptar los Dx. que formule como exactos. Las anotaciones de lo que el paciente refiere deben ser descriptivas y no interpretativas.

DOCUMENTO MEDICO- LEGAL

Certifica el acto mdico realizado Tambien de otros profesionales de la salud Atestigua fielmente (Juicios Auditorias PeritajesDeterminacin de incapacidad total opermanente ) A favor o en contra del Mdico El grado de responsabilidad que le compete.

CARACTERISTICAS
Su prctica es obligatoria Es irreemplazable , confiabilidad, precisin Es privada y pertenece al paciente . Es objetiva y veraz FACILITA : lectura comprensin anlisis interpretacin de la biografa clnica. Consistencia

FINALIDADES
Para conocimiento del paciente y de la evolucin de su enfermedad , el pronstico y la curacin. Como registro de archivo personal Como registro hospitalario o institucional Para fines estadsticos Para aplicacin de sistemas de evaluacin del expediente clnico Como material para publicacin. Por lo anterior, el lenguaje, el estilo y la tcnica de redaccin debern adaptarse a las finalidades propias del documento.

IMPORTANCIA

Es el pilar ms valioso para el manejo del paciente (Dx. Evolucion, etc.) Gran utilidad actual y futura para el paciente, el mdico y los miembros del equipo de salud Documento bse para la Auditora Mdica Documento legal clave para problemas jurdicos : peritajes, reclamaciones , determinacion de incapacidad Mala praxis o violacin de principio ticos

MULTIPLES FUNCIONES
ASISTENCIAL DOCENCIA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA CALIDAD PLANIFICACION, GESTION INSTITUCIONAL LEGALES .

FORMAS DE REGISTRO
Formato impreso, codificado 1. Para marcar con cruces nmeros, los signos y sntomas 2. Puede haber espacios en blanco para llenar 2. Hojas en blanco, para escribir. Con o sin secciones (Pautas conocidas para toda H.C) 3. Cuestionarios, para ser llenados por los pacientes 1. Solo debe ser complemento de la entrevista nunca sustituirla
1.

FORMAS DE REGISTRO
4.

Historia Clnica virtual: Uso de la computadora. FIRMA DIGITAL Problemas an no resueltos 1. Derechos del paciente: Confidencialidad 2. Se rompen lmites del secreto mdico 3. Se puede dar el uso indebido 1. Manipulacin de datos 4. La justicia requiere registro escrito fiel y en el tiempo real del Acto Mdico.

EXIGENCIAS DEL LLENADO

1. 2. 3.

H.C. COMPLETAMENTE LEGIBLE, con lenguaje comprensible Evitar abreviaturas inventadas y relato de hechos intrascendentes Datos tomados del informante deben traducirse en lo posible, al lenguaje mdico

EXIGENCIAS DEL LLENADO

4.

5.

6. 7.

Registrar la informacin completa y detallada de la enfermedad y antecedentes as como todos los datos del exmen y toda indicacin teraputica Evitar datos de naturaleza confidencial que posteriormente puedan provocar conflictos al paciente o sus familiares Registrar dia y hora (Horario internacional) Lo que no figura en la Historia Clnica, no se hizo

EXIGENCIAS DEL LLENADO

8. No tarjar ningn dato de la H.C. No borrones 1. La RECTIFICACIN se anotar a continuacin sealando hora y firma de la persona que rectifica 9. Si se registra una indicacin no propia, sino por orden superior (sobre todo, si es discrepante), se anotar por disposicin de quien se hace.

Las firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y si es factible de un sello. NO PUEDE OMITIRSE NINGUNA DE SUS PARTES CONSTITUTIVAS.

IMPORTANCIA DE LA TOMA DE INFORMACIN

La informacin CORRECTA y ORDENADA, es BASICA NO se trata de una acumulacin de datos sin orden ni sentido orientador Se requiere manejar el arte de la entrevista Una buena anamnesis orienta a un buen exmen fisico y a un buen diagnostico clnico Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe

HISTORIA CLNICA: PARTES

Filiacin A Ea: Relato de la enfermedad Funciones biolgicas Antecedentes : P.F,GO,P,F. Rev. anamnsica por aparatos y Examen fsico : G y R. Resumen Presunciones Diagnsticos Plan de trabajo Evoluciones Epicrisis

sistemas

ANAMNESIS o INTERROGATORIO

FILIACIN

ENF. ACTUAL

ANTECEDENTES

PERSONALES

FAMILIARES

GENERALEs

FISIOLGICOs

PATOLGICOS

ESPECIALES

FILIACIN

Nombres Edad: aos/meses/das/horas Sexo: F - M Raza/Etnia Religin Estado civil: actual Ocupacin: actual Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Lugar de residencia Domicilio Fecha de Ingreso Modo de ingreso: CE-EM Fecha de H. C. Anamnesis : directa / indirecta Confiabilidad de datos

TODO SIRVE O PUEDE SERVIR

Funciones: Administrativa Explicativa Predictiva

ENFERMEDAD ACTUAL : Tiempo de Enfermedad Forma de Comienzo (brusco o insidioso ) Curso (agudo, subagudo, crnico,crnico reagudizado) Motivo de consulta Signos y Sntoma(s) principales Relato cronolgico de la enfermedad : de hechos (no de inferencias) usar criterio descriptivo, claro, preciso, coherente, pertinente, confiable, concreta, completa. Se escucha, se pregunta, se anota, se organiza, grfica, LUEGO se registra Redaccin precisa , sencilla , detallista ( Semiolgicamente)

RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD a. Primeros sntomas, circunstancias en que se produjeron b. Aparicin de otros sntomas c. Evolucin cronolgica de los sntomas d. Caractersticas semiolgicas de los sntomas e. Informacin negativa importante f. Tratamiento previo y durante la enfermedad g. Sntoma que produjo ms molestia h. Sntomas que motivaron que el paciente solicite atencin mdica

ENFERMEDAD ACTUAL
CUADRO CLINICO Descrito por el paciente Es la primera vez que padece esta sintomatologa?

Esta es la E.A.

El paciente tiene una enfermedad crnica con respecto a la E.A.

Han existido peridicos de tiempo LIBRES de los sntomas?

El ultimo periodo sintomtico para el cual consulta es la Verdadera E.A. o el HOY de la enfermedad de base.

Describir la E.A. desde que comenz el cuadro clnico inicial.

Descripcin del AYER o Historia de la enfermedad de base o subyacente, en nota adjunta.

El AHORA MISMO de la E.A.

CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS DE LOS SNTOMAS

EFECTO DEL SINTOMA CRONOLOGIA Cuando comenz Duracin Periodicidad Curso

FACTOR ATENUANTE Reposo Comida Posicin

Sobre las actividades diarias

LOCALIZACION

FACTORES
PRECIPITANTES

Trabajo Ambiental Emocional

SINTOMA

CARCTER (calidad analgica)

FACTORES AGRAVANTES Posicin Comida Marcha

CIRCUNSTANCIA Posicin Deporte Trabajo Conduccin Ejercicio

SINTOMAS ASOCIADOS Sint. Constt. Fiebre Dolor Sudoracin

IRRADIACION
CUANTIFICACION

Intensidad Frecuencia Volumen Extensin Numero

CARACTERISTICAS

Consistencia Color Olor

Grasa

FACTORES ALIVIANTES

TIEMPO DE ENFERMEDAD

FACTORES DESENCADENANTES FACTORES AGRAVANTES

FORMA DE INICIO O Circunstancia en que apareci

DOLOR

LOCALIZACION

RELACIONES

IRRADIACION
Superficial Profundo Clico urente Constrictivo Peso Quemante Picada lancinantes Pualada Pulsal

EFECTO POSTURAL SINTOMAS ACOMPAANTES

TIPO

CARACTERISTICA Y CUANTIFICACION

LEVE MODERADA ANALOGIA DURACION PERIODICIDAD

FRECUENCIA

CURSO

SEVERA
MUY SEVERA

PROGRESIVO RECURRENTE EPISODICO

INTENSIDAD

GRAFICA DE ENFERMEDAD ACTUAL

8d

7d

6d

5d

4d

3d

2d

1d

 FUNCIONES

BIOLGICAS Apetito (hambre): Sed Sueo Orina Deposiciones Peso

Tendremos que saber lo anormal = Fisiopatologa, Patologa para INTERPRETARLAS

Tendremos que SABER lo normal = Fisiologa - Bioqumica

ANTECEDENTES
A. Personales a. Generales: Vivienda: Casa independiente o de departamento Material de construccin. Nmero de habitaciones. Servicios higinicos Ventilacin nmero de personas que la habitan Residencias anteriores: indicar cronolgicamente los lugares donde ha vivido y el tiempo de permanencia Aspectos socioeconmicos: Grado de instruccin Ocupaciones indicando la actual y la anterior Remuneracin: Grado de satisfaccin con su trabajo Vestido. Condiciones de limpieza: buena aceptable o mala Alimento: Cantidad y calidad de los alimentos Hbitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol, tabaco, drogas Alteraciones de la esfera sexual: disfuncin erctil, eyaculacin precoz, frigidez, etc.

b. Fisiolgicos Desarrollo fsico: Datos prenatales, embarazo de la madre Condiciones del nacimiento: prematuro, a trmino , eutcico, distcico Primeros pasos. Primeras palabras Denticin. Crecimiento Desarrollo psquico. Alteraciones en la niez, desenvolvimiento en el medio escolar y familiar. Rendimiento escolar

c. Antecedentes ginecolgicos y obsttricos: Menarquia Fecha de ltima menstruacin Rgimen catamenial Dismenorrea Gravidez y paridad: Nmero de partos, pretrmino, abortos y nmero de hijos vivos. Fecha ltimo parto Antecedente de toxemia Lactancia a los hijos Resultados ltimo examen ginecolgico Resultado ltimo Papanicolau Mtodos anticonceptivos Intervenciones quirrgicas ginecolgicas u obsttricas

d. Antecedentes patolgicos: Referir cronolgicamente -Enfermedades anteriores y su tratamiento -Hospitalizaciones previas -Intervenciones quirrgicas -Accidentes y secuelas -Vacunaciones, sueros y transfusiones - Resultado ltima radiografa de pulmones -Resultado ltima control oftalmolgico -Alergia a medicamentos y/o alimentos -Medicina de consumo frecuente

B. Familiares Edad, estado de salud o enfermedad y hbitos nocivos de los padres, hermanos, cnyuges, hijos y personas que han estado en contacto con el paciente De los fallecidos: edad en que murieron y causa Investigar enfermedades hereditarias e infecto contagiosas. Consignar presencia o ausencia de diabetes mellitus, hipertensin arterial, neoplasias, alergias, contactos con tuberculosos

REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS Se olvid o me olvide Bsqueda sistemtica de sntomas presentes o ausentes de enfermedades prevalentes, importantes, de acuerdo a edad y sexo Sistemtica: de arriba hacia abajo Se pregunta, NO es examen fsico NO se registran los sntomas del problema o enfermedad actual

EXAMEN FSICO Observacin cuidadosa, prolija, detallada del cuerpo fsico del enfermo o paciente Con nuestros sentidos y/o con una prolongacin de ellos Sistemtica, ordenada y correcta : general, regional Tcnicas diversas, posiciones de examen Es razonada y guiada por el problema o sntoma principal (hiptesis)

EXAMEN FSICO

Supone el conocimiento, la comprensin, el anlisis, la sntesis y evaluacin de dos aspectos: Estructura (anatoma) Funcin (fisiologa) Es decir la aplicacin de conocimientos de anatoma y fisiologa. Discernir entro lo normal y lo anormal. Es decir calificar, designar, clasificar, asignar, ordenar, interpretar, correlacionar lo evidente.

DIAGNSTICO(S) Es resultado (abstraccin, sntesis, y evaluacin) de todo lo anterior Proceso intelectual complejo que partiendo del relato, los antecedentes, los hallazgos del examen fsico, tiende a explicar el proceso mrbido del enfermo Utilizacin de esquemas, diagramas para organizar los hallazgos Luego el anlisis, es decir la interpretacin, correlacin de sntomas y signos

DIAGNSTICOS Sindrome Nosologa Etiologa Un buen anlisis produce generalmente no menos de cinco resultados (hiptesis diagnsticas), donde el primero es el ms probable, o el que mejor explica el cuadro clnico del paciente. Encajar la teora a los hechos, NO los hechos a la teora.

IMPRESIN DIAGNSTICA
Diagnstico

principal Diagnsticos secundarios Diagnsticos Diferenciales

PLAN DE TRABAJO

En toda Historia Clnica Especifica acciones, para confirmar diagnstico y medidas para estabilizar al paciente Establece secuencia y prioridades Examenes de ayuda diagnstica Solicitud de interconsultas

EVOLUCIONES MDICAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Anotar siempre, fecha y hora Resumen del estado actual del paciente Datos de Funciones vitales Datos de Funciones fisiologicas, peso, etc. Datos del balance hidrico (Si estuviera indicado) Cumplimiento de las indicaciones 1. De no ser asi: Poner las causas.

NOTA DE INGRESO

Historia Clnica breve de un paciente ingresante al servicio. Resumen de Anamanesis y motivo de ingreso Consignar datos exactos de filiacin y lo preponderante de la anamnesis y antecedentes Examen fsico general y preferencial segn presuncin diagnostica. Diagnostico clinico Plan de trabajo inicial

EPICRISIS
Resumen

de la H.C.

Debe ser entregado al paciente o su familia

RELACION

MEDICO PACIENTE

LA RELACIN MDICO-PACIENTE:

LA SOCIEDAD
EL MDICO EL PACIENTE

LA SOCIEDAD DETERMINA CMO LAS PERSONAS EL MDICO Y EL PACIENTE INTERACTAN DENTRO DE ELLA

RELACION MEDICO-PACIENTE
Forma

como abordamos al paciente Paciente ser humano que busca ayuda para mejorar su salud o prevenir enfermedad y que en la medida de lo posible siempre lleva un grado de temor o ansiedad

 Supone

una doble dimensin. Una est basada en la observacin objetiva de los sntomas, La otra en la captacin intuitiva del significado de las quejas del enfermo. Una de las mayores dificultades del arte mdico es la de saber alternar o combinar estas dos actitudes aparentemente contradictorias

 La

primera de estas actitudes: objetivamente, implica observar al enfermo enumerar los signos, ordenarlos y deducir de ellos la existencia o inexistencia de una enfermedad y de qu tipo. Conducta del mdico debe basarse en el principio de Primum non nocere (Primero no daar)

 La

segunda: comprensiva, implica una comunicacin intersubjetiva, una identificacin con el enfermo visto desde su interior. El mdico busca en su propia persona el eco del sufrimiento de su paciente y, de este modo, le encuentra sentido; mecanismo ste denominado "resonancia afectiva, a veces empata

ENTREVISTA: CLAVES
Lugar donde se desarrolla Manejo del tiempo Actitud y preparacin profesional Contacto inicial Trato ms adecuado para cada paciente

Saber qu preguntar No influir en las respuestas Tomar notas

Lenguaje gestual

RESPETO

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista

Delicadeza al examinar Bioseguridad Disponer de lo necesario Informar Despedida

ALGUNOS CONSEJOS
Primer

contacto, saludar, presentarnos y animarle a que nos cuente su problema. Mostrarse tranquilo a la interrogacin Mostrarse sonriente y con capacidad de escucharlo atentamente, con inters y con sinceridad. Hablar lo necesario y dar explicaciones convincentes acerca de su patologa. Ceirse a un orden de acuerdo al esquema de la historia clnica . Elaborar correctamente la Historia Clnica Llamar por su nombre.

PORQU ES IMPORTANTE LA RELACIN MDICO-PACIENTE?

Llegar

a un diagnstico mas preciso Seremos capaces de motivar al paciente Los familiares y paciente sabran valorar mucho nuestro trabajo Elaborar una buena historia clnica

ECTOSCOPA
Es

la primera OBSERVACION inspeccin externa del paciente en la bsqueda de un signo o signos destacados o caractersticos que orientan al interrogatorio o al examen fsico. Recoge rpidamente algunas manifestaciones saltantes Los datos que se pueden obtener son esttico o dinmicos. Los mas destacados son el rostro y la aptitud del paciente.

ECTOSCOPA
ESTADO DE GRAVEDAD
EDAD APARENTE SIGNO DESTACADO

1.
2. 3.

ECTOSCOPIA
PACIENTE

ANCIANA CON BOCIO ENDEMICO NO GRAVE

EXAMEN ANAMNSICO: IDENTIDAD PERSONAL

EXAMEN DEL PROBLEMA CLNICO ACTUAL

Usualmente son dos personas que se comunican Una no sabe lo que tiene (el enfermo) y la otra tampoco (en la mayora de los casos), pero sabe como abordarla Es por tanto una relacin asimtrica, donde una sabe ms que la otra, y por eso nos buscan (porque dedicamos tiempo en aprender) La tcnica bsica es la de la : ENTREVISTA Ella tiene un inicio, un curso y discurso, un consenso y un fin, pero con un propsito, finalidad, a travs deL interrogatorio.

 Si

lo tenemos que hacer interrogando al enfermo a travs de la entrevista, entonces sabremos COMO preguntar

EXAMEN ANAMNSICO
En

la mayora de los casos es el propio paciente quien hace su propia anamnesis, bajo la orientacin del examinador Es l quien nos proporciona sus sntomas y otros datos pertinentes acerca de su historia con los cuales intentaremos explicar su problema de salud

Examen anamnsico
Objetivos

Tcnicas

operacionales Dificultades durante el interrogatorio Procedimiento del examen anamnsico

Examen anamnsico
OBJETIVOS
Conocer la historia de una persona Conocer y explicar en el curso de su vida y sus actividades, las posibles causas de su enfermedad Se basa en conocimientos tericos sistematizados y asimilados previamente De este proceso surgen hiptesis explicativas Es longitudinal

Examen anamnsico
TCNICAS OPERACIONALES
Dialogo sistematizado, orientado a la bsqueda de datos de inters clnico Hacer preguntas, indagaciones o averiguaciones pertinentes respecto de la historia El medico no pregunta ni registra datos obtenidos con la mente en blanco. Anticipacin a los hechos

Examen anamnsico
DIFICULTADES DURANTE EL INTERROGATORIO Obligacin de obtener todos los datos relevantes Forma de comunicacin humana Esfuerzo del paciente para describir sus sensaciones o experiencias inusuales Trminos y sentido de las palabras que usa el paciente Recuerdo, olvidos intencionales o no Actitud del interrogador o del mdico Preguntas sencillas, claras, especficas

Examen anamnsico
PROCEDIMIENTO DEL EXAMEN ANAMNSICO Toda historia personal, patolgica, clnica, tiene una lgica, un desarrollo real, por lo tanto, El orden que sigue el interrogatorio debe responder a la lgica de acontecimientos de la vida de una persona Desde su situacin social dentro de la cual se ha formado y vive, hasta su situacin actual perturbada por la enfermedad

Cada rea debe ser examinada y analizada en el momento adecuado y con la amplitud que corresponda

EXAMEN DE LA IDENTIDAD PERSONAL

reas

del examen

Nombre Sexo Edad Estado civil Motivo de la atencin mdica actual

Procedimiento

del examen Pueden darnos indicios lgicos sobre la

naturaleza del proceso

EXAMEN DE LA HISTORIA SOCIAL

reas

del examen

Condiciones econmicas y culturales de la comunidad Condiciones de vida del grupo familiar Condiciones de trabajo o el estudio
Procedimiento Se

del examen

buscan enfermedades prevalentes,

salubridad, etc.

EXAMEN DE LA HISTORIA MEDICA SOCIAL

reas

del examen

Enfermedades prevalentes en la comunidad Enfermedades familiares y hereditarias

Procedimiento

del examen Se buscan enfermedades importantes, agudas y crnicas, transmisibles; indicios

EXAMEN DE LA HISTORIA MDICA ACTUAL

reas del examen Problema actual: queja, dolencia, sntoma(s) Procedimiento del examen: conocimiento previo; conocer la ndole del problema presente, describir, precisar, evolucin Exposicin libre y espontnea; Precisin de conceptos, aclaracin Anlisis de sntomas: inicio, principal (1ro. 2do) Perfil evolutivo de la enfermedad: cambios, descripcin de c/u, todo Pretendemos delimitar el problema, explicarlos; ltima parte de su historia personal: hiptesis, modelo