DESARROLLO EMBRIOLOGICO DEL GLANDE Y PREPUCIO Y PATOLOGIA

MIGUEL LEON ESTRELLA MR CIRUGIA GENERAL

En el Tercer mes de desarrollo intrauterino (feto de 65 mm de longitud) un pliegue de piel aparece en la base del glande e inicia su crecimiento distal. Este pliegue se convertir posteriormente en el prepucio. La formacin del prepucio se completa para el quinto mes de vida intrauterina (feto de 10 mm de longitud).

Una vez el glande est completamente cubierto, el epitelio interno del prepucio y el epitelio del glande, ambos de tipo escamoso estratificado, se fusionan . ltimos meses de gestacin, (efecto andrognico?), las clulas de ambos epitelios inician un fenmeno de degeneracin creando espacios entre ellos, estos espacios se unen y como resultado el epitelio interno del prepucio y el epitelio del glande son separados uno del otro.

El proceso de separacin es usualmente incompleto al momento del nacimiento y contina a lo largo de la niez. Solamente el 4% de los recin nacidos presenta prepucio retrable, o sea que permite exponer completamente el glande. Estas cifras llegan al 20% alrededor de los 6 meses y 90% a la edad de 3 aos.

FIMOSIS Cuando el prepucio no puede ser retrado por detrs del glande, est presente en casi todos los RN cumpliendo funcin protectora principalmente. Durante la infancia se produce separacin gradual del prepucio que se completa al llegar la adolescencia. Mientras ocurre el desprendimiento pueden haber ITUs, balanitis o parafimosis

FIMOSIS FISIOLOGICA Incapacidad para retraer el prepucio detrs del glande, no atribuible a adherencias balanoprepuciales, llamada as porque est presente en la mayora de RN. Al ao de edad el desplazamiento prepucial bajo el glande, es posible en un 64%, aumenta a 81% a los 11 aos. Incidencia de fimosis a los 8 aos: 8% Incidencia de fimosis a los 16 aos: 1%

FIMOSIS PATOLOGICA: Tambin llamada: Balanitis xeroftica obliterante o liquen escleroatrfico

Afeccin crnica del prepucio distal de etiologa desconocida

La mayora de los casos afecta slo el glande y el prepucio pero puede extenderse al meato y uretra anterior

La incidencia es mayor entre los 8 y 11 aos de edad

CLINICA: Los pacientes con fimosis patolgica pueden ser asintomticos o consultar por sintomatologa secundaria a la no retractibilidad del prepucio: irritacin o sangrado a nivel del orifico prepucial, disuria o retencin urinaria. Esclerosis anular distal del prepucio con decoloracin blanquecina o formacin de placas.

TRATAMIENTO: Depende de la gravedad de las lesiones y de los elementos comprometidos

Si el dao se limita al prepucio y el compromiso es leve se puede dar corticoides tpicos

Si fracasan los corticoides tpicos se hace circuncisin. Si hay lesin de meato o uretra se hace meatotoma o injerto uretral

ESTRECHEZ ANULAR
Puede correrse la piel solo parcialmente y el glande "no pasa" o "pasa forzado" atravs de un ANILLO de piel que lo comprime. Si se prolonga por horas y no se desplaza a distal se puede producir PARAFIMOSIS Muchos nios han debido ser circuncidados por haber forzado prematuramente su prepucio.

La estrechez prepucial en cualquiera de sus formas es muy frecuente en el lactante y no constituye una indicacin para ser operado. A veces si ha habido infeccin es necesario intervenir a los nios menores de 2 aos. En general antes de los 3 aos la conducta debe ser no forzar y esperar.

PARAFIMOSIS:
Constriccin dolorosa del glande por el anillo prepucial el cual ha sido retrado proximal a la corona glandular y no regresa con facilidad a su posicin original. La compresin que genera esta constriccin lleva a obstruccin de los linfticos con la aparicin de un linfedema distal. Esta situacin es una verdadera urgencia urolgica.

ADHERENCIAS BALANOPREPUCIALES: A medida que el prepucio se va desprendiendo del glande producto de erecciones intermitentes y de la queratinizacin del epitelio interno se evidencian las adherencias balanoprepuciales que impiden retraccin total del prepucio pero no por una estrechez real.

Es una condicin fisiolgica transitoria sin complicaciones (no requiere tto especfico).

BALANITIS:
Infeccin del espacio balanoprepucial por higiene deficiente de la zona. La mayora se produce entre 2 4 aos cuando aun hay prepucio total o parcialmente adherido.

Se diagnostica con eritema, edema y secrecin purulenta (tto: lavado prolijo, AINES, circuncisin cuando es recurrente)

TRATAMIENTO ESTRECHEZ URETRAL

TCNICA
Se toma prepucio con dos Kelly

el cual se lleva hacia arriba (tracciona). Se coloca una pinza Kelly recta en la base y se corta encima de sta. Esto se hace con mango de bistur 4 hoja 20 en el adulto y bistur 7 hoja 10 en los nios Se realiza electrocoagulacin exhaustiva de los vasos sangrantes y se procede a realizar los puntos en forma de las manecillas del reloj en cuatro cuadrantes dejndolos reparados con pinzas de Kelly.

Se suturan los cuadrantes con catgut cromado 3/0 con aguja punta redonda de circulo de 26mm en el adulto y 4/0 con aguja punta redonda de 3/8 de circulo de 16mm en los nios.
Se realiza la curacin y colocacin de gasas furacinadas alrededor del glande con poca compresin Limpieza y retiro de los campos quirrgicos

COMPLICACIONES DE LA CIRCUNCISION: La verdadera incidencia de complicaciones de la circuncisin es desconocida. En grandes series la cifra flucta entre el 0.2% y el 5.0%. Miremos algunas de ellas:

Hematoma post-circuncisin: Es la complicacin ms frecuente. Aun cuando la mayora son sangrados menores que ceden a la hemostasia compresiva de la herida quirrgica , algunos requieren re intervencin.
Meatitis y/o estenosis del meato uretral: Con o sin lcera del meato, se observa especialmente en los nios circuncidados que todava utilizan paal, pues el meato uretral es lesionado por el amonio que se produce por accin de bacterias en el paal.

Fimosis post-circuncisin: Resultante de haber removido insuficiente cantidad de prepucio. As, durante la cicatrizacin de la herida se contrae el anillo prepucial llevando nuevamente a fimosis. Fstulas uretro-cutneas: Principalmente descritas con el uso de suturas en el rea del frenillo para control de sangrado producindose lesin de la uretra. Necrosis del glande o de todo el pene: Puede ser el resultado del uso excesivo del electrocauterio, de la aplicacin errnea de soluciones con adrenalina al realizar el bloqueo anestsico o por la utilizacin prolongada de torniquetes.

Mal resultado esttico: Va de la mano de la experiencia del cirujano. Esta ciruga usualmente se ha delegado en el personal mdico con menos entrenamiento en ella (Internos, Residentes de primeros aos de las reas quirrgicas, Mdicos Generales) con el riesgo de tener que enfrentar cualesquiera de las complicaciones mencionadas.