Enfrentamiento clnico de las mono y oligoartritis

Tutora: Dra. Vernica Aguirre

Paulina Droguett, Hogla Gonzlez, Waleng ancupil, Franklin Rodrguez, Vicente Schild.

Caso clnico 1:
Datos personales: -Varn -65 aos de edad -Procedente de Castro Antecedentes: -HTA -DM 2 -Dislipidemia -Litiasis renal Tratamiento: -Enalapril 10 mg/da
-Hidroclorotiazida 50 mg/da -Metformina 850 mg/da -Lovastatina 20 mg/da

Historia Actual o reciente: Comienza hace 2 das con intenso dolor e impotencia funcional progresiva de la rodilla derecha, sin traumatismos. Al examen fsico destaca: - PA 168/93 - Pulso 101 x min - T axilar 38,7C Presencia de artritis y derrame articular de cuanta moderada en la rodilla derecha.

Caso clnico 1:
1. Cual(es) es el causa ms probable de la monoartritis en este paciente?:
A. Artritis gotosa

B. Condrocalcinosis
C. Artritis sptica D. Todas las anteriores

E. Ninguna de las anteriores

Artritis por Cristales

I.Gota

Inducida por el depsito de cristales de urato monosdico

Inflamatorias: Articular, estructuras sinoviales Agregados clnicamente detectables: Ndulos subcutneos Tofos Afectacin renal: Litasis renal Artritis Gotosa

Enfermedad articular crnica, caracterizada por episodios agudos de inflamacin articular, habitualmente autolimitada y la que no deja secuela en los primeros aos de evolucin - Afecta predominante hombres, despus de la pubertad y mujeres postmenopusicas.

Ia. Gota Aguda

Factores desencadenantes: - Trauma - Transgresin etlico-alimentaria tpicamente da antes del ataque. - Enfermedad intercurrente, ciruga. Caractersticas: - Afecta de preferencia las extremidades inferiores - 50% de los casos, 1 ataque afecta a la 1 metatarso-falngica Podagra - 90% de los casos, esta articulacin es comprometida en algn momento de la evolucin - Presentacin inicial como poliartritis aguda: Muy rara en hombres ~3%; en pacientes con aos de enfermedad, no es infrecuente que un nuevo brote sea poliarticular. Frecuente en mujeres ~20%-

Ia. Gota Aguda

Signos y Sntomas: Dolor intenso de predominio nocturno, incluso llegando a incapacitar a la persona Dolor agudo al apoyar el pie al levantarse en la maana. Aumento de volumen y eritema de la zona afectada. Se puede acompaar de fiebre, VHS, leucocitosis. Crisis pueden durar das a semanas, sanando con la descamacin de la piel, no deja secuelas. Diagnstico diferencial: celulitis

Ib. Gota crnica tofosa

Caractersticas: El pool de urato puede elevarse hasta 20-50 veces el valor normal Hiperuricemias graves y prolongadas Crisis de gota de ms de 10 aos de evolucin son generalmente poliarticulares (4 articulaciones o ms)

Tofos: Grandes depsitos de urato se acumulan en los tejidos subcutneos o periarticulares, incluso en el espesor de los parnquimas Habitualmente asintomticos Pies, pabelln auricular, codos, tendn de aquiles Zonas nacaradas en la superficie Dx.diferencial ndulos reumatodeos Dao articular radiolgico

II. Artropata por depsitos de cristales de pirofosfato de calcio (ACPCa): Condrocalcinosis

Desorden metablico que se genera por aumento de la concentracin de pirofosfato de calcio Cartlago
Fibrocartlago Menisco articular

Estos depsitos pueden ser asintomticos o inducir crisis aguda muy similar a la gota (pseudogota).

II. Condrocalcinosis Articular

Clasificacin:

Hereditaria
Chilo (ascendencia espaola)

Espordica
Idioptica Su frecuencia aumenta con la edad

Enfermedades metablicas
Hiperparatiroidismo Hemocromatosis Hemosiderosis Hipomagnesemia Hipofosfatemia Amiloidosis

Traumatismo o ciruga articular

I. Condrocalcinosis Articular
Formas de presentacin: Ataque agudo: Pseudogota - Compromiso inflamatorio articular en etapas iniciales + manifestaciones degenerativas en etapas tardas - Comienzo brusco - Duracin de das o semanas - Autodelimitados, en general, no tan dolorosos Dx.diferencial con artritis gotosa - Rodilla es la articulacin ms frecuentemente comprometida - Puede presentar factores desencadenantes: Intervenciones quirrgicas, enfermedades graves Otras formas de presentacin: - Espondiloartritis anquilosante - Artropatas destructivas - Enfermedad reumtica

I. Condrocalcinosis Articular
Caractersticas:

- Alrededor del 5% de los enfermos pueden tener compromiso poliarticular de meses de duracin, a lo que se agrega: Rigidez matinal Fatigabilidad Dx Diferencial Engrosamiento sinovial AR Contracturas de flexin Sedimentacin elevada Factor Reumatodeo positivo en alrededor de un 10%.

- Cerca de la mitad de los enfermos tienen manifestaciones de artrosis en varias articulaciones, siendo la ms frecuente, las rodillas, muecas y metacarpofalngicas. - Estos enfermos con manifestaciones crnicas de "pseudoartrosis" suelen tener episodios intercalados de inflamacin aguda ms o menos intensos.

III. Artritis Sptica

Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos
Etiologa: En Chile, el germen causal ms frecuente es el estafilococo en 70% a 80% de los casos Segundos en frecuencia estn el streptococo y gonococo. Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (E. Coli, pseudomona, Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) En RN y lactantes hay una mayor incidencia de artritis sptica por gram (-) , especialmente cuando cursan con sepsis por estos. Lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada infecciones urinarias y sistmicas.

III. Artritis Sptica

Caractersticas: - Nios y adolescentes son los ms afectados. - Pacientes de edad avanzada (menos) - Varones adultos jvenes mayor incidencia de artritis por gonococo - Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se afectan son: Rodilla Nios y adolescentes Cadera Especialmente en lactantes y nios menores Hombro *En los pacientes de edad avanzada se encuentran espondilitis pero en general son poco frecuentes*

III. Artritis Sptica

Clnica: - Comienzo agudo (horas o pocos das) + sndrome febril: Temperatura alta, calofros, postracin y anorexia. - Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, rubor, calor local, impotencia funcional y posicin anti lgica. - Se pueden presentar algunas variaciones En los lactantes: las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local sospechar! En los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas.

III. Artritis Sptica

Cuando es la cadera la comprometida: no se observa tumefaccin ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin. Sospechar ante un cuadro infeccioso con posicin antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin.
Compromiso de rodilla: Signos inflamatorios evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse en una posicin antilgica en leve semiflexin.

Caso clnico 1:
Se solicitan exmenes entre ellos: Hto: 37.8% Hb: 11.8 g/dl Leucocitos:18.200 xmm3 Plaquetas: 204.000 xmm3 VHS 50 mm/h. Glicemia 326 mg/dl Creatininemia 2.1 mg/dl Uricemia 5.5 mg/dl (normal hasta 7) Calcemia 8.7 mg/dl Fosfemia 4.5 mg/dl PCR 14 mg/dl (<5 mg/dl)

Laboratorio
El laboratorio sanguneo no es de mucha utilidad Marcadores de inflamacin como VHS y PCR orientan a condicin inflamatoria del cuadro y sirven para monitorear Hiperuricemia elevada en gota no tratada (puede ser normal en crisis) Exmenes se realizan para descartar otras patologias

Caso clnico 1:

2. Cual es el examen de mayor utilidad para diagnstico de la causa de la monoartritis en este paciente?:

A. Radiografa de rodilla
B. Cintigrafia sea C. Resonancia nuclear magntica D. Hemocultivos E. Anlisis del lquido sinovial

Rx. En Gota
Cambios radiolgicos ocurren en un 45% de los pacientes, 6-8 aos despus del ataque inicial Colecciones de cristales de urato (tofos) causan erosin del hueso articular con un borde esclertico tpico

Rx. En Condrocalcinosis
Calcificacin cartilaginosa Depositos de Pirofosfato de Calcio
Comnmente: opacidades puntiformes y lineares en el fibrcartilago, m. hiaina o cartilago articular Infrecuente: ligamentos y capsula articular Dg. Dif: Depsitos de cristales de carbonato de calcio son habitualmente tenues y con contorno irregular

Estudio Radiolgico
Sitio Caracterstico de depsitos Rodillas: Cartlago Articular y Menisco medial y lateral Caderas: Cartlago articular y labrum acetabular Pubis: Fibrocartlago de la snfisis pbica Radiografa - Proyeccin Rx. Rodilla A-P Rx. Cadera A-P Rx. Pelvis A-P

Muecas: Disco articular Columna: Discos intervertebrales

Rx. Mueca A-P Rx. Columna lumbar y dorsal A-P y L

Rx. En artritis sptica

Habitualmente normal en la presentacin Debe tomarse a todos los pacientes Raramente puede presentarse osteomielitis Radiografa de base para comparar Signos radiologicos van apareciendo 10 a 15 dias despues

Signos radiolgicos A. Sptica

SON TARDOS Aumento de las partes blandas periarticulares Disminucin del espacio articular: Compromiso del cartilago articular por condrolisis Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno articular Progresiva destruccin de las superficies articulares

Estudio Lquido Sinovial

ayuda al diagnstico de enfermedades reumatolgicas e infecciosas de las articulaciones

Su alteracin refleja la patologa de la membrana sinovial y del cartlago articular subyacente. Su utilidad diagnstica est dada fundamentalmente por el estudio microbiolgico y el anlisis de microcristales. Recuento celular para clasificacin de artropatas.

Estudio Lquido Sinovial

En el anlisis del lquido sinovial son importantes: Examen Macroscpico: Volumen, color, viscosidad y
aspecto (claro, turbio, purulento o hemorrgico).

Concentracin celular: Recuento de leucocitos/mm3. Porcentaje diferencial de leucocitos: Predominio de

PMN o mononucleares.

Estudio Bioqumico: Glucosa, protenas, complemento, B2microglobulina.

Anlisis de cristales: Urato de sodio, pirofosfato de calcio,

colesterol y otros.

Estudio Microbiolgico: Gram, cultivo y antibiograma.

Estudio Lquido Sinovial

Caractersticas del Lquido Sinovial
Normal Volumen en ml Color Claridad Leucocitos/mm3 PMN (%) Grupo IV Hemorrgico Lquido articular hemorrgico Estos datos han sido obtenidos en derrame articular en rodillas
McCarty DJ. Synovial Fluid. Textbook of Rheumatology. Koopman. 1997

Grupo I No Inflamatorio >4 Xantocrmico Transparente 200 - 2000 < 25

Grupo II Inflamatorio >4 Xantocrmico a blanco Translcido a opaco 2000 - 50000 > 70

Grupo III Infeccioso >4 Blanco Opaco > 50000 > 90

<4 Claro Transparente < 200 < 25

Estudio Lquido Sinovial

Estudio Lquido Sinovial

Caractersticas lquido sinovial normal:
Viscosidad alta Claro/Transparente Esencialmente acelular (<200 clulas) Concentracin proteica aproximadamente 1/3 de la del plasma Concentracin de glucosa similar a la del plasma

Anlisis de cristales en lquido sinovial

Este estudio junto con el microbiolgico es imprescindible para el diagnstico. Artropatas por microcristales:
Urato monosdico: se detectan en el 90% de los pacientes afectados con crisis de gota. Birrefringencia (-) Pirofosfato clcico dihidratado: son responsables de los episodios agudos de la artritis por condrocalcinosis. Birrefringencia (+) Hidroxiapatita: se observan en artropatas degenerativas. Lpidos: Se encuentran en derrames de larga evolucin. Indican cronicidad. Oxalato clcico: Se encuentran en pacientes sometidos a hemodilisis. Responsables de cuadros agudos, subagudos y crnicos.

Caso clnico 1:
El anlisis del lquido sinovial confirma una inflamacin articular con un recuento celular de: 16.000 mm3, 68% PMN, gram y cultivo negativo y con cristales rectangulares intra y extrcelulares con birrefringencia positiva. La radiografa fue caracterstica.

Caso clnico 1:
3. Cul es el tratamiento que debe recibir muestro paciente? A. Alopurinol B. Colchicina C. Alopurinol ms colchicina D. Antiinflamatorios no esteroidales E. Corticoides orales o intraarticulares

Tratamiento Condrocalcinosis
No hay forma de disolver cristales de pirofosfato intrarticulares. Aspiracin del lquido sinovial. AINEs Colchicina Corticoides intraarticulares.

Permite aliviar cuadros en 10 das o menos

Brotes poliarticulares intensos pueden requerir ciclos cortos de corticoides. Profilaxis con colchicina a dosis bajas (1,2 mg./da) puede prevenir frecuencia.

Tratamiento Artritis Gotosa Aguda

AINEs:
Dosis mximas por 2-3 das, luego se disminuyen hasta completar una semana de tto. Idealmente los de vida media corta:
Indometacina 25-50 mg. c/8 hrs. Ibuprofeno 800 mg c/8 hrs. Diclofenaco 50 mg c/8 hrs.

Colchicina: reduce precipitacin de cristales ( c. Lactico) y fagocitosis.

1 pastilla cada hora (0,6 mg.) hasta que remitan sntomas o aparece diarrea (usar algn antidiarreico). Mx. 4 8 dependiendo de la edad. Luego se sigue con dosis menores hasta completar la semana. Mxima utilidad en las primeras 48 horas del cuadro.

Corticoides: en casos graves de artritis poliarticular o ancianos con contraindicacin de los anteriores.
Prednisona 30-50 mg/ da x 7 das.

Tratamiento Crnico Gota

Cambios en el estilo de vida: Baja de peso Dieta baja en purinas Ingestin de abundantes lquidos Reduccin del consumo de alcohol Supresin de diurticos.

Tabla 1 . Contenido De Purinas Por 100 Grs. De Alimento

Grupo I (0-15 mgr) Verduras Frutas Leche Quesos Huevos Cereales Grupo III (50-100) Carnes Aves de corral Pescados Mariscos Porotos secos Lentejas Grupo III (150-800) Anchoa Sardinas Hgado Riones Sesos Extractos de Carne

Pan Espinacas Guatitas Azcares Grasas Adaptado de TURNER Handbook of diet Therapy 4 Edicin University of Chicago. Press Chicago 1965

Tratamiento Crnico Gota

Frmacos Uricosricos:
Probenecid: se une al transportador de aniones renal impidiendo la reabsorcin del c. rico.
1 g. da. Pacientes con buena funcin renal que excreten poco cido rico (<600 mg. En orina 24 hr.) Uso de bicarbonato alcaliniza la orina y evita cristalizacin.

Frmacos hipouricemiantes: los ms usados.

Alopurinol: inhibidor Xantina oxidasa.
Iniciar con 100 mg./da e ir aumentando hasta llegar a los 300 mg./da. (PUC) Adaptar segn funcin renal: reducir 100 mg. Por cada 30 ml. Que baje el clearance de creatinina. NUNCA USARLO EN CRISIS

Meta es uricemia < a 300 umol/L. (5 mg/100 ml)

Tratamiento Artritis Sptica

proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos

Grmenes causales ms frecuentes: Gram Positivos: S. Aureus (incluido MRSA), Streptococcus, Gonococos.
Gram Negativos: E. Coli, Pseudomona, Proteus, H. Influenza, Serratia.
Otros: Enterobacterias, Cndida Albicans.

0-2 m
Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Enterobacterias gram (-) Cndida Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae

<5a +

>5a +

Adolescente +

+ + + +

+ +

Kingella kingae
Haemophilus influenzae tipo b

+
+

Neisseria gonorrhoeae

+
1. Garcia et al. Rev Chilena Infect 17 (2): 101-108. 2000.

Tratamiento Artritis Sptica

proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos

Tratamiento antibitico (de acuerdo al estudio bacteriolgico):

Si el estudio del lquido sinovial muestra cocos G+
Cloxacilina EV 1 gramo c/6 horas en adultos. Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 hrs. No exceder 2g por dosis.

Si el estudio del lquido sinovial muestra bacilos G Ceftazidima EV 1-2 gr/8 hrs. Ceftriaxona EV 2 gr/1 vez al da. Cefotaxime EV 2 gr/8 hrs.

Se recomienda tratamiento parenteral por mnimo 14 das, seguido de terapia oral por 14 das ms.

 Drenaje:
Quirrgico con Artrotoma. Puncin articular aspirativa (pudiendo ser en repetidas ocasiones). Artroscopa.

Inmovilizacin de la articulacin afectada. Reposo absoluto. Rehabilitacin funcional precoz.

Caso clnico 2:
Paciente varn de 22 aos, estudiante universitario, consulta por cuadro de 5 das de evolucin, caracterizado por dolor, aumento de volumen e impotencia funcional de ambos tobillos y que luego compromete tambin la mueca derecha. Adems nota lesiones cutneas palmoplantares descamativas. Present una diarrea autolimitada de 3 das de duracin 3 semanas antes. Al examen fsico destaca PA 116/70, pulso 86 xmin, Taxilar 38,2 con artritis de tobillo y mueca derecha adems de entesitis aquiliana izquierda.

1. Cual es el causa ms probable de la oligoartritis en este paciente: A. Artritis reumatoidea B. Artritis psoritica C. Artritis viral D. Artritis gonoccica E. Artritis reactiva

Artritis Reactiva
El trmino "artritis reactiva" se introdujo en 1969 como "una artritis que se desarroll poco despus de o durante una infeccin, en otra parte del cuerpo, pero en el que los microorganismos no se puede aislar en la articulacin.

Manifestaciones clnicas: Tpicamente se presentan con una oligoartritis asimtrica. Antecedente de una diarrea autolimitada de 3 das de duracin 3 semanas antes. Una a cuatro semanas despus de la infeccin. En por lo menos la mitad de los pacientes, los sntomas desaparecen en menos de seis meses, en la mayora de los pacientes, los sntomas desaparecen en un ao.
1. Braun J, Kingsley G, van der Heijde D, Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol 2000; 27:2185.

Artritis Reactiva
Comnmente se presenta despus de disentera o de ETS. Relacin con HLA-B27. Rasgos mas comunes son:
Oligoartritis Conjuntivitis Uretritis lceras bucales

Sndrome de Reiter
Trada clnica:
Uretritis Conjuntivitis (uveitis) Artritis asptica

Artritis Reactiva
Cuadro clnico:
Se desarrolla en das o semanas luego de una infeccin. Predominio masculino 9:1 en caso de ETS Las articulaciones afectadas resultan negativas al cultivo Tipo asimtrica y afecta grandes articulaciones como rodilla y tobillo. 20% de los pacientes presentan sacroiletis.
La infeccin parece tener un rol muy importante ya que la artritis reactiva solo aparece con determinas infecciones previas.

Grmenes asociados a Artritis Reactiva

Las bacterias entricas asociadas con artritis reactivas incluyen:
Salmonella Shigella, especialmente Shigella flexneri, pero tambin Shigella dysenteriae. Yersinia, incluyendo Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotuberculosis Campylobacter, especialmente Campylobacter jejuni Clostridium difficile

- El patgeno genital asociado a artritis reactiva es Chlamydia trachomatis. - Tambien han sido reportadas otras bacterias como causa de artritis reactiva como Chlamydia pneumoniae, Escherichia coli, Ureaplasma urealyticum, y Mycoplasma genitalium.

Artritis Reactiva Artritis Reactiva

Sintomas sistmicos:
Fiebre Prdida de peso

Son comunes las recurrencias, en ocasiones van seguidas por secuelas permanentes

Laboratorio: - PCR elevada - VHS elevada

Artritis Gonoccica
Es un tipo de artritis sptica. Una de las manifestaciones de la infeccin gonoccica diseminada que ocurre en el 1 a 3% de las infecciones mucosas primarias. Slo un 25 % tiene historia de uretritis o cervicitis previa.

Artritis Gonoccica: Cuadro clnico

Malestar General Fiebre Poliartralgias migratorias que luego se consolidan como mono u oligoartritis asimtrica. Frecuentemente afecta: rodilla, codo, mueca, metacarpo-falngicas y tobillos. La dermatitis ocurre en 2/3 de los casos: rash no pruriginoso, indoloro, maculopapular, pustular, necrtico o vesicular en tronco y extremidades sin comprometer cabeza. Tenosinovitis en 2/3 de los casos (manos y dedos) Trada clnica caracterstica: - Artritis - Dermatitis (66%) - Tenosinovitis (66%)

Laboratorio Laboratorio
Puncin articular lquido sinovial inflamatorio o sptico. Tincin de Gram puede mostrar diplococos G(-). El cultivo de LS es positivo slo en 50% de las artritis gonoccicas. No es necesario usar medios con antibiticos ( Thayer-Martin) para el cultivo de LS ya que ste es estril. Estos medios deben usarse para los cultivos genitourinarios que son positivos en el 75 a 90% de los casos.
Resumen: Exmenes de rutina (leucocitosis) Hemocultivos Gram y cultivo de lquido sinovial Isopado endocervical PCR

Artritis Viral
Las artritis virales son autolimitadas. no duran ms de 4 a 6 semanas y se resuelven sin dejar secuela articular . Las ms frecuentes son por Parvovirus B19, rubela y asociadas a virus de hepatitis B y C. Hay que considerar siempre el virus VIH que puede asociarse a distintos tipos de artritis y manifestaciones reumatolgicas.

Artritis Viral
Patrn clnico: Poliartritis aguda simtrica, con compromiso de grandes y pequeas articulaciones . Suelen acompaarse de un rash eritematoso Fiebre y malestar general. Frecuentes en nios o adulto joven Inicio agudo Generalmente poliarticular u oligoarticular Fiebre

Artritis Psorisica:
Artritis seronegativa 5-10% de aquellos con psoriasis cutnea. Edad peak entre 20 y 40 aos, no discrimina sexo.
75% cutnea precede artritis 15% coexisten 10% artritis precede cutnea

ANTECEDENTES Examinar uas, piel de codos, rodillas, pliegue glteo y cuero cabelludo.

Clnica Artritis Psorisica:

Tpicamente hay afeccion de articulaciones intefalngicas distales. Manifestaciones ungueales en 90% de los casos Dactilitis Entesitis (inserciones musculares) Tenosinovitis Conjuntivitis y Uveitis Anquilosis fibrosa u sea de articulaciones pequeas. Dolor y rigidez de espalda y cuello.

Clnica Artritis Psorisica:

5 patrones:
Artritis de articulaciones interfalngicas distales. (15%) Oligoartritis asimtrica. (30%) Poliartritis simtrica similar a AR. (40%) Lesiones axiales (columna y sacroilacas) (5%) Artritis mutilante. (5%)

Bibliografa
Tratamiento Artritis Sptica:
Up to Date. Don L Goldenberg, MD, Daniel J Sexton, MD. Septic arthritis in adults. Abr 22, 2013.

Lquido Sinovial:
Up to Date. Dalton E Sholter, MD, FRCPC, Anthony S Russell, MD, FRCPC. Synovial fluid analysis and the diagnosis of septic arthritis. Mar 8, 2012. Dra. Mara Eugenia Martnez. Diagnstico Diferencial Monoartritis y Poliartritis. PUC. McCarty DJ. Synovial Fluid. Textbook of Rheumatology. Koopman. 1997. G. Padrs Soler, et al. Recomendaciones para el estudio del lquido sinovial. Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular. Qumica Clnica 2004; 23 (6) 434-438.