MANEJO QUIRURGICO DE TRAUMA FACIAL EN PACIENTE PRE ESCOLAR

CIRUGIA MAXILO FACIAL

Este artculo describe un caso de fractura mandibular parasinfisiaria en un pre-escolar de 5 aos, cuyo tratamiento fue realizado a travs de reposicin de fragmentos en forma ortopdica con la ayuda de frulas rgidas de composite, frula tipo amarra en escalera sin bloqueo mandibular y mscara compresiva.

En Octubre 2006, un paciente pre-escolar de 5 aos, sexo masculino sin antecedentes mrbidos ni quirrgicos relevantes, proveniente de una localidad rural, es recibido en el Servicio de Urgencia Infantil, posterior a sufrir trauma de alto impacto haca menos de 24 horas, y que afectaba de manera importante la regin mandibular anterior y extremidad superior izquierda. De acuerdo a la anamnesis realizada a los padres, la causa directa del trauma fue un golpe severo recibido de un caballo; estuvo en estado de inconciencia por aproximadamente 10 minutos y posteriormente con nuseas

Nio ingresa al box odontolgico, presentando:

Inmovilizacin cervical, conciente sin compromiso neurolgico. Saturacin de oxgeno 98% Pulso 118 Afebril Estabilidad hemodinmica, pero con gran shock emocional

El examen clnico mostr un rasgo de fractura completa parasinfisiaria mandibular izquierda, de direccin vertical entre dientes 3.1 y 7.2, con herida transfixiante y desgarro de mucosa gingivovestibular y lingual, con retrodesplazamiento de fragmento seo derecho, mordida abierta anterior, luxacin de dientes primarios anterosuperiores, hematoma en piso oral, aumento de volumen a nivel de lnea mediana inferior, y dolor intenso a la palpacin de los tegumentos.

Se logr observar, adems interposicin lingual anterior, herida cortante menor en labio superior izquierdo y erosiones leves en piel de regin mentoniana. El estado dentario, corresponde a denticin mixta 1 fase inicial con alta actividad y riesgo cariognico, mltiples lesiones cavitadas por caries en dientes primarios, y fstulas activas vestibulares en relacin a dientes 8.4 y 8.5.
ODONTOPEDIATRA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO

Se solicita exmenes complementarios, previos al abordaje quirrgico, en todos los exmenes se sita dentro de rangos normales.

PREOPERATORIO

Al da siguiente, bajo anestesia general con intubacin naso traqueal, a travs de abordaje oral, se sita bajo movimientos suaves y a presin digital, se llega a la recolocacin de los elementos afectados dislocados. Se evala la oclusin y se procede a la sutura de la gingiva con vicryl 4/0. Como ltima etapa y teniendo los cuidados del caso, se procede a ferulizar con alambre y composite desde dientes 8.3 a 7.3

OPERATORIO

Al presentar dificultad para respirar, se decide abortar este tipo de ferulizacin y queda a la espera de una nueva sesin. Se decide entonces optar, a las 48 horas por una estabilizacin de los fragmentos mandibulares con una frula proximal tipo amarre en escalera. La frula es eliminada a los dos meses, al cabo del cual, paciente logra adecuada funcin y oclusin.

POST OPERATORIO

RADIOGRAFIA CONTROL

El desarrollo del tratamiento es complejo; evoluciona con celulitis perimandibular izquierda como complicacin de necrosis pulpar en los dientes 7.4 y 7.5. Recibe antibioterapia va oral de Amoxicilina 80-90 mg/Kg/ da c/12 h, por 10 das, para, posteriormente, realizar las exodoncias y drenaje de exudado purulento, respectivamente. En las sesiones siguientes, se realiza tratamientos de pulpotomas, operatoria dental y fluorterapia tpica con gel neutro 2%. A los 3 meses postquirrgico, las evaluaciones radiogrfica y clnica, muestran adecuada cicatrizacin del rasgo de fractura (Fig.7). En su ltimo control, a 12 meses del accidente, la cicatrizacin es completa, prcticamente sin evidencia radiogrfica de rasgo de fractura.

COMPLICACIONES

El desarrollo de la denticin en la zona afectada por el trauma est dentro de lmites normales, presentando erupcin normal de los 4 incisivos permanentes inferiores. En radiografa oclusal mandibular se observa obliteracin pulpar, y detencin en la formacin radicular como respuesta de complejo pulpodentinario vital y al dao irreversible de la vaina epitelial de Hertwig a una lesin traumtica de un germen dentario en desarrollo

DESARROLLO DENTICIN

Los registros existentes en relacin a la etiologa y prevalencia de fracturas maxilofaciales son muy variables, debido principalmente a diferentes realidades socioculturales de cada poblacin. En la poblacin peditrica menor de 5 aos, la prevalencia e incidencia de fracturas en la regin maxilar mandibular es bastante menor que en los otros grupos etreos, y no sobrepasa el 2% (Lustman & Milhem). Otros registros sealan que el trauma maxilofacial peditrico corresponde aproximadamente al 5% de todas las injurias faciales, y que en menores de 5 aos corresponde a no ms del 1.5% (Koltai & Rabkin, 1996).
Las razones de esta baja prevalencia podra sustentarse en:

Mayor resilencia del esqueleto facial en nios Ambientes de mayor proteccin en la cual viven los pre-escolares Menor ndice de masa craneana en relacin al resto del cuerpo Escasa neumatizacin de cavidades paranasales, y la presencia de denticin mixta en desarrollo que contribuye a una mayor elasticidad sea mandibular

Tambin, la menor prevalencia se puede explicar debido a la dificultad de lograr un adecuado diagnstico en relacin al grado de cooperacin del paciente para un examen clnico bien realizado y las tcnicas radiogrficas intra y/o extraorales necesarias. En algunos casos los signos clnicos no son muy evidentes, no es posible lograr una adecuada visin de hematomas en el piso de la cavidad oral y el edema impide observar la correcta o incorrecta alineacin del arco mandibular (Lustman & Milhem).

El diagnstico final de una sospecha de fractura mandibular requiere evidentemente radiografas intraorales, referentemente exposiciones oclusales inferiores, la cual muestra completamente el cuerpo y snfisis mandibular.

DIAGNOSTICO FINAL

IMGENES CONTROL

El manejo del trauma maxilofacial y dentoalveolar en nios requiere siempre tener en consideracin varios aspectos: mdicos, odontolgicos, quirrgicos, ortopdicos, de crecimiento y desarrollo, psicolgicos y humanos. Adems, presenta importantes diferencias y consideraciones que no estn presentes en el paciente adulto:

Alta capacidad de cicatrizacin en corto tiempo, y alta vascularizacin del esqueleto maxilofacial
Tejidos en crecimiento con alta capacidad de adaptacin funcional (Eppley, 2005).

Lustman & Milhem informan en sus reportes, que el abordaje conservador de la fractura mandibular en nios, debe ser considerado incluso en casos de desplazamiento moderado a severo. En la mayora de los casos, no est indicado realizar tcnicas quirrgicas abiertas en el paciente pre-escolar, debido a la presencia de mltiples grmenes dentarios permanentes en desarrollo intraseo.

CONSIDERACIONES FINALES

La mayora de las fracturas maxilofaciales en nios pre-escolares son sin desplazamiento o en tallo verde; casos en los cuales la conducta ms conservadora es la observacin clnica peridica y acuciosa. Debido a que el esqueleto facial en los nios presenta una alta capacidad regenerativa y una excelente capacidad de cicatrizacin, comparadas con las del paciente adulto, es recomendable realizar la estabilizacin quirrgica en forma rpida, antes de 5 a 10 das. Adems, existen riesgos de una mala consolidacin, callos seos en mala posicin y el desarrollo de diferentes grados de impotencia funcional persistente, pasado estos plazos (Yarington; Castelln et al., 2007).Del mismo modo, los periodos y tiempo de cicatrizacin son ms cortos (Gawelin & Thor). En este caso, la ferulizacin se mantuvo por 7-8 semanas, lo cual permiti obtener un resultado muy estable al momento de retirar los aparatos.

Sin embargo, en pacientes mayores de 12 aos, con denticin ya erupcionada y formacin radicular completa, que presentan fracturas mandibulares inestables, es necesario realizar intervencin quirrgica abierta con tornillos de fijacin, similar a lo que se realiza en el paciente adulto. Eppley define el trmino de fracturas faciales peditricas a aquellas que ocurren en nios menores de 10 aos con denticin permanente incompleta. Los nios mayores de 10 aos, son en esencia tratados como adultos. Otros reportes (Haug & Foss; Ferreira et al.), describen que esta tcnica implica la realizacin de diseccin del periostio, lo cual limitara el potencial osteognico de ste.

La alta capacidad osteognica del hueso mandibular en nios, explica tambin la baja frecuencia de complicaciones postoperatorias. Generalmente, el abordaje quirrgico de la fractura es por va intraoral, y la reduccin de sta se realiza en forma manual, logrando siempre llegar a una oclusin cntrica.

El tratamiento de fracturas mandibulares en nios, debe ser siempre con un enfoque conservador y menos agresivo que en la poblacin adulta. Debe respetar y considerar que el paciente est en plenos procesos de crecimiento y desarrollo maxilofacial, considerar tambin el estado de desarrollo dentario tanto de la frmula primaria como permanente y buscar siempre el logro de la mantencin de la funcin. Los resultados clnicos de fracturas mandibulares tratadas con tcnicas quirrgicas cerradas presentan mltiples ventajas en relacin a las tcnicas quirrgicas abiertas:

costo menor

tcnica relativamente simple

tiempo corto de aplicacin trauma mnimo a estructuras dento gingivales adyacentes menor riesgo de infeccin operatoria riesgo prcticamente nulo de dao a grmenes dentarios permanentes en desarrollo intraseo mayor confort del nio, en cuanto a una alimentacin adecuada y acceso a una higiene oral rigurosa.

CONCLUSION

CHIGNE MOSCOSO, CESAR SANCHEZ MANTILLA, MARTIN

INTEGRANTES