LAURA ZACARIAS FERNANDEZ Residente Anestesiologia

CATETERES CENTRALES Y LINEA ARTERIAL

LINEA ARTERIAL

INDICACIONES
Monitoreo

continuo de la presin arterial

Manejo y ajuste de drogas vaso activas de muestra para exmenes

Toma

CONCEPTOS QUE SIEMPRE DEBEN CUMPLIRSE

Manejo

y uso de material estril Tcnica asptica Mantencin del catter el mnimo tiempo necesario Instalar solo si existe indicacin precisa Elegir la arteria ms distal, segura y con menor riesgo de infeccin y complicaciones locales (radial, cubital, humeral y en ltimo lugar la arteria femoral) Control y pesquisa oportuna de alteraciones

TECNICA

Informar al paciente del procedimiento a realizar, si su estado lo permite Evaluar el sitio elegido para puncin Aseo de la zona con agua y jabn, secar, pincelar con alcohol 70% Lavado quirrgico de manos del operador El operador se viste con gorro, mascarilla, delantal y guantes estriles Prepara el campo y elementos a usar

TECNICA
Puncionar y canular la arteria El ayudante conecta el set transductor al catter Verificar imagen de curva de presin arterial en el monitor y proceder a ajustar el punto cero Fijar el catter y sellar con gasa estril y tela adhesiva Retirar y eliminar material corto punzante en contenedor adecuado Lavado de manos y registro del procedimiento

Consideraciones anatomicas Cuestiones Pre Procedimiento Puncion de Vena Yugular Int. Puncion de Vena Subclavia Tipos de Cateteres venosos

OBJETIVOS

Reconocer las complicaciones Control Radiologico Reducir los riesgos de Infeccion Maniquies de entrenamiento Examen de autoevaluacion

ACCESO VENOSO
Definicin
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinmicas o extraer sangre para analizar

Consideraciones Anatomicas
YUGULA R INTERNA YUGULAR EXTERNA VENA SUBCLAVIA

Consideraciones Anatomicas

Vena Yugular Interna

Consideraciones Anatomicas
La vena yugular interna y la vena subclavia son las mas comunmente usadas para obtener accesos al sistema venoso central. La vena yugular interna derecha es preferida, respecto de la izquierda, dado que cae mas directamente en la vena cava superior

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La

vena yugular interna es relativamente superficial y se encuentra cercana, anterior y lateral a la arteria carotida. El conducto toracico esta muy proximo a la vena yugular interna izquierda. Su puncion accidental puede causar un quilotorax El vertice pulmonar esta cercano y posterior a la vena subclavia y a la arteria carotida

Carotida a

Yugular Interna v.

Subclavia v.

VYI AC

Conducto Toracico

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
La vena subclavia se extiende desde el borde lateral de la primera costilla hasta la articulacion esterno-cavicular para luego formar un tronco comun con la vena yugular interna La vena subclavia se situa por debajo de la clavicula y por arriba de la arteria subclavia No es infrecuente encontar un par de valvulas en la terminacion de la vena subclavia Observe la proximidad del nervio frenico con la vena subclavia en ambos lados

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Para acceder a la vena yugular interna son muy buenas referencias las inserciones claviculares y esternales del musculo esternocleidomastoideo
Observe la proximidad de la traquea y el esofago
Traquea Esofago

Consideraciones Anatomica
Distancias Aproximadas
Vena Yugular Interna derecha a Vena Cava*
Vena Subclavia derecha a Vena Cava* Vena Yugular Interna izquierda a Vena Cava Vena Subclavia izquierda a Vena Cava 16.0 cms. 18.4 cms.

19.1 cms.
21.2 cms

Consideraciones Anatomicas

Pre-Procedimiento
Rx de Torax Coagulograma

Elementos del Cateter

5/21/2013

Sitio de Eleccion
Lugar Yugular Externa

Pros
Facil visualizacion Segura para pacientes con coagulopatias Bajo riesgo de neumotorax

Cons
Dificil de punzar Posibilidad de pasar el cateter al brazo

Yugular externa

5/21/2013

Sitio de Eleccion
Lugar Yugular Interna Pros
Gran vaso Facil de localizar Facil acceso Corto trayecto a la vena cava superior Bajo riesgo de neumotorax

Cons
Incomodo para el paciente Dificil cura y mantenimiento Cerca de la arteria carotida Facil contaminacin Dificultad para el maintenimiento en las lesiones de traquea y cuello

PUNCION DE LA YUGULAR INTERNA ASPECTOS TECNICOS

Rote la cabeza hacia el lado izquierdo. Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico

Afeite si hubiera bello en el cuello

Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina (u otro antiseptico) desde la mandibula inferior y cuello hasta la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular hacia afuera

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Cubra totalmente al paciente incluyendo cabez, torax y abdomen. Palpe el pulso carotideo y reconozca los demas reparos anatomicos: Traquea Vena yugular externa M. esternocleidomastoideo

Pulso Carotideo Traquea

Yugular Externa

M. esternocleidomastoideo

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Coloque al paciente en una leve posicion de Trendelenburg Continuamente palpe y sostenga la arteria carotida. Anestesie desde lo alto del cuello hasta por encima de la vena yugular externa. Realice una anestesia adecuada y profunda pero evite borrar los reparos anatomicos con volumenes importantes de lidocaina

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Mientras palpa la arteria carotida avance con la aguja atraves de la piel Coloque la aguja-jeringa a 30 teniendo como referencia el angulo formado entre los haces esternal y clavicular del esternocleidomatoideo Avance lentamente siguiendo el margen lateral del musculo y ejerciendo una leve succion con la jeringa Si la presion venosa es baja no habra dificultad en atravesar la vena yugular y entonces no observaremos el flash de sangre en la jeringa.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Este seguro que la sangre fluye facilmente al aspirar.
Si es posible, antes de retirar la jeringa pidale al paciente que interrumpa durante unos segundos la respiracion. Esto minimiza la posibilidad de entrada de aire atraves de la aguja al retirar la jeringa

Si accidentalmente se punzara la arteria carotida, retire la aguja y presione sobre la arteria sin ocluirla

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Avance el alambre guia atraves de la aguja. Este deberia pasar facilmente a la vena. Si asi no fuera, rote el alambre guia y avance suavemente. Si no progresa, retire el alambre y la aguja al unisono!! Si se intenta sacar el alambre atraves de la aguja se podria cortar

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Dejando el alambre en su lugar quite cuidadosamente la aguja. Luego avance con un dilatador teniendo al alambre como guia. Una pequea insicion el la piel ayudara a intriducir el dilatador. Avance con este hasta que este totalmente introducido. Luego quitelo cuidadosamente . .

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Avance con el cateter sobre el alambre guia. Una vez introducido el cateter retire el alambre

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

Asegure el cateter con varios puntos de sutura Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes
Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion de la Yugular Interna Aspectos Tecnicos

5/21/2013

SITIO DE ELECCION
Lugar Subclavia Pros
Gran vaso Tolera altos flujos Facil curacion y mantenimiento

Cons
Cerca del vertice pulmonar Cerca de la arteria subclavia Dificil control del sangrado

Sin restriccion para el paciente Riesgo de neumotorax Baja tasa de infeccion

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ASPECTOS TECNICOS

Una vez confirmado el procedimiento y si no fuera una emergencia, Ud. debe hacer firmar a la familia el Consentimiento Informado Solicite una rutina de laboratorio donde Clavicula debe priorizar el estudio de la coagulacion Cubra al paciente con un campo esteril Reconozca siguientes reparos anatomicos: Clavicula Primera costilla Hueco supraesternal Proceso Coracoideo
Hueco supraesternal

Primera costilla Proceso Coracoideo

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Cubra el cabello del paciente con un gorro quirurgico Afeite, suavemente, si tuviera bello en el cuello y region supra e infraclavicular Prepare un amplio campo quirurgico esteril Pinte con clorhexidina desde la mandibula inferior y cuello hasta aprox. 15 cm por debajo de la clavicula. Hagalo desde el centro del area y en forma circular Rote la cabeza hacia el lado contralateral a la vena que va a

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Coloque al paciente en posicin de Trendelenburg leve. Un rollo pequeo entre los hombros puede abrir el espacio entre la clavcula y la primera costilla y facilitar el procedimiento. Anestesiar el tejido y las estructuras adyacentes al hueso. Estas incluyen la

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos

Dirija la aguja hacia el hueco supraesternal, succionado suave y permanentemente. Esta debe pasar por debajo de la clavicula. Haga al paciente contener la respiracion, esto puede alejarnos de la pleura pulmonar Si el paciente estuviera en ARM, en el momento de pasar por debajo de la clavicula haga que quien lo asista desconecte el respirador Una vez que la sangre est presente en la jeringa, rote el bisel de la aguja 90 en direccin caudal.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ASPECTOS TECNICOS

Clavicula Subclavia V.

Es importante que la direccion de la aguja, y sobretodo cuando se esta por debajo de la clavicula, sea de abajo hacia arriba para evitar punzar la pleura y generar un neumotorax La aparicion de burbujas en la jeringa durante el procedimiento puede estar denunciando una puncion pulmonar

Neumotorax

1st Costilla

Subclavia V.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ASPECTOS TECNICOS

Pase

el alambre gua lentamente si no nota resistencia. Algunas veces el alambre puede pasar a la vena yugular. Si es as, retire unos centimetros el alambre y girelo suavemente. Esta maniobra facilitar el pasaje a la vena cava superior

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ASPECTOS TECNICOS

Haga

una pequea incisin con un bisturi Traccinando del alambre gua introduzca el dilatador hasta el vaso sanguneo. Puede tener alguna resistencia al pasar el dilatador o el catter entre la clavcula y la primera costilla. Tome cuidados especiales para no doblar el alambre gua o retorcer o mellar el dilatador al pasar por debajo de la clavicula

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIA ASPECTOS TECNICOS

Asegure el cateter con varios puntos de sutura Corrobore que puede aspirar sangre atraves del lumen (es). Luego lavelos con solucion salina. Selle la zona de insercion con gasas estriles y secas o apositos transparentes

Ordene una Rx de torax para corroborar la correcta localizacion del cateter.

Puncion de la Vena Subclavia Aspectos Tecnicos