Prof.

Dr Sorin Andrian

1. Caria rampant
Boala carioasa agresiva manifestata prin leziuni rapid

progresive care implica numerosi dinti si intereseaza suprafete dentare care in mod normal prezinta un risc cariogen scazut. Numeroase leziuni carioase dentare cu aspect acut (>10 leziuni noi/an la adult; >2 incisivi superiori cariati la copil); leziuni pe dinti si suprafete cu risc cariogen scazut; Asociate sau nu cu:
Gingivite sau parodontite marginale; Modificari organice sau functionale ale glandelor salivare; Modificari ale aspectului mucoaselor orale secundare

hiposalivatiei; Igiena orala deficitara.

 Factori etiologici Nu exista dovezi care sa arate ca mecanismele etiopatogenice

ale cariei explozive sunt diferite de mecanismele incriminate in etiopatogenia cariei dentare: ceea ce difera este intensitatea unui factor implicat etiologic. Caria exploziva poate sa apara brusc la dinti care au fost ani de zile relativ imuni la agresiuni. La un moment dat, unul sau mai multi factori se exacerbeaza si accelereaza evolutia bolii astfel incat aceasta devine incontrolabila. Cariile rampante se caracterizeaza prin dishomeostazia ecosistemului oral, caractarizata de dezvoltarea unei placi bacteriene puternic cariogene in conditiile:
unui substrat nutritiv favorabil reprezentat de o dieta cariogena;

unui habitat favorabil caracterizat:

de un fluid oral ale carui functii de aparare antibacteriene sunt insuficiente (ex: hiposalivatie); de un control insuficient al placii bacteriene prin mijloace externe (ex: igiena deficitara).

 Cariile dentare rampante post-iradiere Cariile dentare rampante n sindromul Sjogreen Cariile dentare rampante asoiate specific cu o anumit

patologie genral:

Diabet zaharat, hiperparatiroidism, hiper sau hipotiroidism, boala

Addison Maladia Parkinson, encefalite, tumori cerebrale Stress, anxietate, depresie Respiratia oral Tumori, litiaz, atrofii , extirpri chirurgicale ale glandelor salivare majore Anemia SIDA Disfuncii renale Hepatit cronic agresiv, ciroz Lupus eritematos sistemic, scleroz multipl Deshidratare, febr, Hipovitaminoze A i B

 Cariile dentare asociate cu o medicaie cu risc cariogen

-continut mare hidrocarbonate

medicatia antiasmatica si antitusiva -supresoare a salivatiei

Aspectele clinice in cazul cariei explozive determinate

de abuzul de metamfetamine

2. Fenomenul de adezune al rinilor compozite la esuturile dentare

n general, adeziunea reprezint mecanismele prin care dou materiale sunt unite n contact intim la nivelul unei interfee. n stomatologie fenomenul de adeziune se obine prin combinarea mai multor mecanisme:
Adeziunea chimic Adeziunea fizic

-fore de atracie intermoleculare sau interatomice provocate de ncrcarea bipolar a acestora (van der Waals) sau aprute la nivelul dipolilor indui (fore de dispersie London); - fore de adeziune electrostatice de o calitate slab; - legturi prin puni de hidrogen care se stabilesc ntre diferii ali atomi, cu o structur deasemeni bipolar.

 2.1 ADEZIUNEA LA SMAL

Este o condiie obligatorie n obinerea unei restauraii

fizionomice ct mai etane n timp i ct mai estetice. Este o adeziune mecanic pur, care are la baz utilizarea unor adezivi reprezentai de monomerul rinos, cu vscozitate mic, capabil s ptrund i s umecteze microretentivitile mecanice de pe suprafaa smalului, realizate n prealabil prin condiionare acid. Bizotarea marginilor. Face parte din realizarea formei de adeziune, deoarece ea crete att suprafaa de smal supus condiionrii, ct i eficiena gravrii acide, atacnd astfel mai multe corpuri prismatice n axul lung al lor i obinnd un relief de tip I. Datorit acestor caliti bizotarea n restaurrile fizionomice asigur o etanietate marginal superioar legturii cap la cap.

 2.2 ADEZIUNEA LA DENTIN Dup cum am precizat, adeziunea rinilor compozite la dentin se face

prin intermediul sistemului de adezivi dentinari constituit din monomeri rinoi cu vscozitate sczut, ce se aplic pe suprafaa dentinar, anterior condiionat i/sau tratat cu primer. Legturile se fac n special cu faza anorganic (hidroxiapatit), care din pcate aici este mai puin reprezentat ca la smal, dar sunt posibile i legturi chimice cu faza organic (colagenul dentinar). Clasificarea adezivilor dentinari n funcie de strategia aplicrii Agenii adezivi n 3 timpi Avantaje: Calitate excelent a adeziunii Sisteme versatile: pot fi folosite cu toate materialele n toate substraturile Priz dubl Peste 200 de lucrri de cercetare Cei mai buni adezivi la ora actual Dezavantaje: Costul Uurina n folosire

Ageni adezivi n 2 timpi Avantaje: Uor de folosit Adeziune excelent Cost sczut Dezavantaje; Doar priz foto Ageni adezivi autogravani ntr-un singur timp Avantaje: Uor de folosit Dezavantaje: Gravarea inadecvat a smalului Hidroliz foarte rapid (n recipient) i deteriorarea adeziunii pH puternic acid care duce la :
-termeabilizarea apei i formarea de infiltraii ntre adeziv i

compozit - incompatibile cu rinile autopolimerizabile

 Compozitele flow ca lineri

n cantiti foarte mici

Evitarea formrii de goluri la margine

Permite agentului adeziv s polimerizeze fr

stratul inhibitor de oxigen Minimalizeaz stress-ul contraciei de priz datorit elasticitii (utilizat ca absorbant de stress) Foarte important pentru o sensibilitate post opratorie NUL

3. Leziuni cervicale necariogene

Uzura dentar la nivel cervical se poate instala prin abraziune, abfracie i eroziune. Eccles J.D.(1974) a sugerat termenul de pierdere a suprafeei dentare acolo unde este greu de identificat un singur factor etiologic. Smith i Knight (1978) au considerat c acest termen minimalizeaz gravitatea afeciunii i au introdus termenul de uzur dentar care s implice toate trei circumstanele, la nivel cervical fiind propus termenul de leziuni cervicale necariogene Uzura dentar este din ce n ce mai frecvent ntlnit n literatur att la vrstnici unde sunt prezeni din ce n ce mai muli dini pe arcad ct i la tineri i chiar la copii care trebuie s fac fa unor provocri neobinuite. Etiologia este multifactorial: uzurile dentare spre deosebire de carii reprezint pierderi ireversibile de esuturi prin procese chimice, mecanice, de coroziune, galvanice, etc. ce nu implic activiti bacteriene.
Astfel de pierderi sunt insidioase i nu devin evidente dect atunci cnd apar simptome dureroase sau fracturi ale marginilor incizale subiate. Spre deosebire de cariile dentare uzurile apar pe sediile fr plac bacterian. Impactul leziunilor cervicale asupra indivizilor este variabil astfel nct unele sunt asimptomatice n timp ce la alii leziunile sunt foarte sensibile. Unele leziuni pot avansa pn n camera pulpar afectnd astfel vitalitatea dintelui. O leziune extins poate de asemeni s afecteze integritatea dintelui.

3.1 Eroziunea dentar cervical reprezint procesul de distrucie gradual a unei suprafee, de obicei prin fenomene electrolitice sau chimice. Termenul clinic de erosio dentium este rezultatul fizic al unei pierderi patologice, cronice, localizate, nedureroase a esuturilor dure dentare, eliminate de pe suprafaa dentar prin aciune acid, electrolitic sau prin chelare fr implicare bacterian. Acizii nu sunt din flora bacterian, ci provin din surse alimentare, ocupaionale sau intrinseci Etiologie A. Factori extrinseci 1. DE MEDIU SAU OCUPAIONALI fabrici de muniie fabrici de baterii fabrici de galvanizare fabrici de condiionare i curire prin acizi fabrici de ngrminte laboratoare de cercetare degusttorii profesioniti de vin nottorii profesioniti 2. ALIMENTARI sucurile citrice i din alte fructe acide buturile carbonatate acide buturile necarbonatate acide buturile pentru sportivi vinuri cidrul ceaiuri acide din plante citricele i alte fructe acide sosuri pentru salate conserve n oet

 3. MEDICAMENTE

tonice cu fier acid clorhidric lichid vitamina C aspirina produse acide sau cu aciune Ca-chelatoare pentru igiena oral substituente salivare i stimulente salivare

4. STILUL DE VIA Factori comportamentali ce includ consumul excesiv de alimente i buturi

acide: consumul din abunden a legumelor i fructelor acide activiti sportive mai susinute cura de slbire practici zeloase de igien oral

B. Factori intrinseci 1. Tulburari gastro-intestinale superioare 2. Bolile metabolice i endocrin 3. Medicaie 4. Alcoolismul cronic 5. Stress-ul : varsaturi pishogene

6. Anorexia i bulimia nervoas

 Diagnostic clinic - Clasificare INDICII DE EROZIUNE DENTAR(Lussi, 2000) FEELE VESTIBULARE -Gradul 0: Fr eroziune. Suprafa cu aspect neted strlucitor i

lucios, absena unor eventuale creste de dezvoltare. -Gradul 1: Pierdere a suprafeei de smal. Se gsete smal intact situat cervical de leziune. Concavitate n smal, a crei lrgime depete n mod clar profunzimea, distingndu-se astfel de abraziunile date de periaj. Sunt posibile margini ondulate. Dentina NU este afectat. -Gradul 2: Afectarea dentinei se observ pe mai puin de jumtate din suprafaa dentar. -Gradul 3: Afectarea dentinei se face pe mai mult de jumtate de suprafaa dentar FEELE ORALE I OCLUZALE -Gradul 0: Fr eroziune. Suprafa neted cu un aspect mtsos. Absena unor posibile creste de dezvoltare. -Gradul 1: Eroziune uoar, cuspizi rotunjii, marginile restaurrilor sunt deasupra suprafeei adiacente dentare, unele anuri pe versanii ocluzali. Pierdere a suprafeei smalului. Dentina NU este afectat. -Gradul 2: Eroziune sever, cu semne mult mai pronunate ca la gradul 1. Dentina este implicat.

 3.2 Abraziunea dentar cervical termenul clinic de abraziune dentar: uzura dentar patologic prin procese mecanice anormale implicnd introducerea repetat de obiecte i substane strine n gur, lund contact cu dinii. Deriv din termenul latin abrasium :a rziu, a rade n funcie de etiologie, tiparul uzurii poate fi difuz sau localizat. Deoarece observaia clinic a artat o relaie direct ntre abraziunea pe feele netede i / sau cervicale i igiena oral exagerat, aceasta din urm a fost incriminat ca fiind principalul factor etiologic pentru abrazia dentar. Etiologie A. Factori ce in de pacient: tehnica de periaj: a.Frecvena periajului i durata lui , b.Fora aplicat i tehnica folosit, c.Zona(hemiarcada) n care se ncepe periajul. B. Factori ce in de material: - tipul de material a.duritatea perilor, b.designul perilor, c.flexibilitatea i lungimea mnerului, d.abrazivitatea pastei, e.pH-ul pastei, f.cantitatea de past folosit. Diagnostic clinic Clasificare Orice dinte poate prezenta leziuni abrazive. Sunt mai frecvente plecnd de la canin spre primul molar, n general premolarii fiind cei mai afectai probabil prin contactul cel mai prelungit i puternic cu periua. Posibile defecte osoase anatomice a versantului alveolar asociate cu localizarea lor mai vestibular i fac mai susceptibili la recesiunea gingival. Dinii maxilari sunt mai afectai. Din punct de vedere morfologic, leziunile au fost descrise ca avnd form de pan, de farfurie, neregulate, evazate sau concave.

 3.3 Abfracia dentar cervical

Reprezint o pierdere patologic de substan dentar

determinat de fore de presiune biomecanice care provoac flexiune i lezarea smalului i a dentinei pe un sediu situat la distan de locul aplicrii forei iniiale Temenul a fost introdus de Grippo J.O. n 1985 i provine de la termenii latini :ab-afar i fractio-distrucie Observaiile clinice privind existena unor defecte sub form de pan pe un singur dinte sau pe unii dini care nu sunt vecini au permis descrierea ipotezei conform creia n etiologie ar fi implicat un factor intrinsec ce ine de dinte- flexiunea dentar. Unele leziuni s-ar datora unor fore ocluzale aplicate excentric ca n timpul unor parafuncii (bruxism). Odat ce dintele se ndoaie, stressul de ntindere poate provoca ruperea legturilor dintre cristalele de HA. provocnd fisuri n smalul i dentina subiacent. n studiile clinice(Tar C.Aw.i Xavier Lepe-2002) majoritatea dinilor afectai prin astfel de leziuni prezentau o ocluzie de casa I-a Angle n care contactul dentar maxim interarcadic n ocluzie funcional centric se manifest n timpul intercuspidrii maxime. Cu ct vor fi mai multe contacte ntre dinii antagoniti n timpul masticaiei, cu att se vor exercita mai multe fore laterale i compresive la nivelul fulcrumu-lui.

 Msuri preventive individuale n eroziunea dentar Msuri preventive profesionale n eroziunea dentar

indiferent de etiologie: Diminuarea frecvenei i gravitii provocrii acide Susinerea mecanismelor de aprare ale gazdei n ce privete fluxul salivar i PD Susinerea rezistenei la acid, a remineralizrii i creterii duritii suprafeei dentare Asigurarea unei protecii chimice eficiente Scderea influenelor abrazive Asigurarea unei protecii mecanice suplimentare Managementul hipersensibilitii dentinare cervicale: Opiuni reversibile Opiuni ireversibile Terapia restaurativ: indicaii i tehnici

4. Metode actuale de restaurare coronar bioadeziv n patologia odontal complex: consideraii estetice
4.1 Tipuri de restaurri Procedurile resturative sunt fundamental mpite n 2 categorii: restaurri

tradiionale i restaurri adezive Restaurrile adezive implic utilizarea unei tehnici de gravare a subtratului amelar i dentinar i ulterior utilizarea unui sistem adeziv eficient/rin de cimentare pentru a le lipi de structura dentar restant. Gravarea acestor substraturi poate fi realizat n unele situaii utiliznd sistemul adeziv nsui, eliminnd pasul separat de gravare cu acid fosforic. Aceste restaurri pot fi mprite n directe, semidirecte i indirecte. Restaurrile adezive directe: ele implic numai procedurile intraorale la fotoliul dentar i de obicei necesit numai o singur edin Restaurrile adezive semidirecte: restaurrile care implic att proceduri intraorale ct i extraorale pentru realizarea restaurrilor adezive. Ele pot fi realizate n cabinet i de obicei necesit o singur edin Restaurrile adezive indirecte: restaurri care implic mai mult de o edin i necesit asistena laboratorului dentar Restaurrile pot fi clasificate i n funcie de metod (tradiional sau sistemul CAD/CAM) i dup tipul de material: metalice, mixte i nemetalice Restaurrile adezive directe sunt de obicei recomandate, atunci cnd defectul este minor, supragingival i implic, preferabil unul sau mai puini dini.

 4.2 Indicaii

-exist leziuni carioase primare (caviti de clasa III, IV i V)

-sunt prezente restaurri care necesit s fie nlocuite -pierderi de esuturi dure dentare de origine necariogen

(fractura marginii incizale, abraziune, eroziune, atriie sau abfracie) -de a corecta/modifica culoarea ntregului dinte, a unei pri din acesta fie la un dinte sau mai muli dini -de a corecta poziia unuia sau a mai multor dini -de a corecta/modifica forma unuia sau mai multor dini -de a corecta/modifica raportul lime/lungime a unuia sau al mai multor dini -de a reduce i/sau nchide spaiile interdentare (diastemele) -de a reataa fragmente dentare

4.3 Caracterisicile fundamentale i generale ale smalului (Yamamoto) -prezint o suprafa foarte fin -prezint o transluciditate moale i luminoas -prezint o culoare albstruie luminoas -prezint gradaii fine ale nuanei de culoare (tentei) -n funcie de unghiul i punctul de observaie, prezint un luciu portocaliu

 nchiderea diastemelor

Tehnica pentru nchiderea diastemelor este similar cu aceea

pentru plasamentul faetelor directe i a restaurrilor de clasa a IV-a. n majoritatea cazurilor, nu trebuie ndeprtat nicio structur dentar iar rina compozit este reinut numai prin sistemul adeziv. Pentru o diastem mic pn la moderat, de obicei este suficient rina compozit adugat suprafeelor proximale celor 2 dini vecini. O uoar aducere a materialului pe suprafaa vestibular ne va ajuta n obinerea unei tranziii naturale a nuanei i va mbunti efectul estetic........

5. Evaluarea i posibiliti de optimizare ale restaurrilor estetice nefuncionale

n cadrul acestei etape, obligatorie n cadrul examenului clinic, putem individualiza chiar de la nceput anumite simptome subiective care sunt n legtur cu restaurrile fizionomice. Astfel putem ntlni de la o simpl sensibilitate postoperatorie imediat, pn la dureri acute ce implic o afectare pulpar ireversibil, sau chiar pn la o necroz pulpar. Sensibilitatea postoperatorie se traduce prin dureri uoare, temporare ce sunt provocate n special de masticaie i mai puin de variaii termice sau ageni chimici. n apariia acestor dureri putem incrimina:
o preparare intempestiv a cavitii fr a respecta principiul biologic; utilizarea unor soluii de condiionare tisular n concentraie prea mare, sau un timp prelungit,

avnd ca rezultat creterea permeabilitii dentinare; absena sau insuficienta protecie a organului pulpo-dentinar; toxicitatea nsi a materialelor de restaurare; absena sau utilizarea incorect a sistemelor adezive amelo-dentinare, cu instalarea percolrii marginale i penetrarea produselor bacteriene i salivare; complexitatea cavitii (factorul C): cu ct vor fi mai muli perei supui adeziunii, cu att i forele de contracie din timpul polimerizrii, ct i coeficientul liniar de expansiune termic diferit de cel al dintelui, pot provoca o sensibilitate postoperatorie mai intens.

Dac sensibilitatea postoperatorie nu cedeaz i apar simptome de afectare ireversibil a pulpei, este necesar tratamentul endodontic. S nu uitm c pulpa moare n timp, astfel nct uneori, dup un episod dureros acut pe fondul unei reacii de aprare pulpar deficitar, ne putem atepta chiar i la o necroz pulpar. La examenul obiectiv vom urmri apariia anumitor defecte, care scad calitatea restaurrilor estetice. Au fost enunate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth): .........

6. Evaluarea i posibiliti de optimizare ale restaurrilor din amalgam nefuncionale

n general, examenul obiectiv al tuturor obturaiilor se face

dup ce acestea sunt curate, uscate sub o iliminare ct mai bun (uneori transiluminare cu fascicol luminos provenit de la lmpi de fotopolimerizare). Adaptarea marginal Suprafaa obturaiei Realizarea reliefurilor anatomice: contururi vestibulare sau linguale contururi aproximale relieful ocluzal Modificri de culoare marginal