Dra. Iras Gimnez L.

Mdico endocrinlogo

Tratamiento de la diabetes durante el embarazo

El tratamiento adecuado de la DG debe tener como

objetivo el control glucmico estricto que lleve a la reduccin de las complicaciones materno fetales en el embarazo y en el parto, con un adecuado seguimiento del incremento del peso en la gestante. El automonitoreo de la glucemia basal y especialmente de las cifras postprandiales es fundamental para guiar el tratamiento.

Recomendaciones de glicemias capilar segn la quinta conferencia internacional sobre DMG

Glicemia en ayunas < 95 mg/dL (5.3 mmol/L) Glicemia-1 h PP < 130 a 140 mg/dL (7.2 to 7.8 mmol/L) Glicemia- 2 h PP < 120 mg/dL (6.7 mmol/L)

Standars of medical care in diabetes. Diabetes Care 2009;32 suppl 1:S13

Oscilaciones de glicemias diarias en mujeres embarazadas normales entre 28 y 33 Sem.

3er Trimestre: Glicemia media: 74 mg/dL Glicemia ayuna: 59 mg/dL Glicemia 1 PP:105 mg/dL

Parretti E, Mecacci F, Papini M, et al. Third-trimester maternal glucose levels from diurnal profiles in nondiabetic pregnancies. Diabetes Care 2001; 24: 13191323.

Automonitoreo de glucosa

FARMACOTERAPIA
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO POR 2 SEMANAS INICIAR HIPOGLICEMIANTES INSULINA o HO

SI NO SE LOGRA NORMOGLICEMIA

Criterios de inicio de tratamiento en Diabetes Gestacional

Insulinoterapia
La insulina ha sido considerada el estndar de oro del tratamiento

durante el embarazo,
Tanto en Diabetes Pre-gestacional como la Gestacional porque no

cruza la barrera placentaria Ha demostrado su eficacia para alcanzar y mantener un buen control glucmico

Aprox. 15% de las pacientes con DG requieren insulinoterapia. Ensayos clnicos randomizados sugieren beneficio del empleo de

insulina en gestantes con hiperinsulinemia fetal (CA > percentil 75 a partir de Sem. 26). La mayora de los estudios sealan una dosis total de insulina que flucta de 0.3 a 1 Uds/Kgp.

Espectro farmacolgico y categoras segn FDA de insulinas

Tipos de insulina Inicio (horas) 15-30 min Pico (horas) Accin rpida Lispro(Humalog) 1-2 1-2 3-4 3-4 B B Aspart(Novorapid) 15-30 min Duracin (horas) Categora

Glulisina(Apidra)
Regular(Humulin RNovolin R) NPH (Humulin N o Novolin N) Glargina(Lantus)

15-30 min
0,5-1

1-2
Accin corta 2-3 Accin intermedia

3-4
4-6

C
B

2-4

4-8

8-12

Accin prolongada 2 Sin pico Sin pico 22-24 18-20 C C Detemir( Levemir) 2

Metaanlisis y revisin sistemtica de anlogos de insulina de accin rpida en Diabetes Mellitus.

Se identificaron los 42 ensayos clnicos aleatorizados

y controlados:
Evaluaron el efecto de anlogos accin rpida vs insulina

regular en 7933 pacientes con DM tipo 1, DM tipo 2 y DG. Se concluye que el beneficio del Tto con anlogos de accin rpida en pacientes con DM tipo 1 no gestantes se resume en una reduccin de 0,1 % en la concentracin de HbA1c y de 0,05 episodios de hipoglucemia Pero ningn beneficio en la poblacin restante con tipo 2 o diabetes gestacional
Plank J, Siebenhofer A, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, Mrak P, Pieber TR. Systematic review and meta-analysis of shortacting insulin analogues in patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 2005; 165(12): 1337-1344

Ensayos clnicos aleatorizados y controlados que comparan la utilizacin de insulina regular y lispro en gestantes
Referencia Pacientes /Pauta
42 DG y criterios de Tto insulnico. -19 lispro preprandial + NPH desayuno y cena -- 22 regular preprandial + NPH desayuno y cena

Perodo de estdio
26 sem parto

Resultados

Jovanovic

Menos hipoglucemias basales en Tto con lispro (0,93 vs 0,65%) -Menos glucemias PP >120 mg/dl en tratamiento con lispro (5,5 vs 4,0%) -Mayor disminucin de HbA1c Tto con lispro ( -0,35% vs 0,07%) -No en resultados perinatales Mayor normalizacin glucmica posprandial en tratamiento con lispro -No en HbA1c - No en resultados perinatales Glucemia post-desayuno ms baja en tratamiento con lispro - Ms hipoglucemias bioqumicas en Tto con lispro (5,5 vs 3,9%) - No en hipog. graves -No en resultados perinatales -No en HbA1c

Mecacci

50 gestantes control 49 gestantes con DG y criterios de Tto Insulnico - 25 lispro preprandial, no NPH - 24 regular 15 min preprandial, no NPH 33 gestantes con DM tipo 1 -16 lispro preprandial + NPH acostarse -17 regular 30 min preprandial + NPH al acostarse (y desayuno si necesario)

29 sem parto

Persson

15 sem parto

Evidencias actuales sobre el uso de anlogos de insulinaen la gestacin diabticaServei dEndocrinologia i Nutrici. Hospital de Sant Pau. Barcelona

Evidencias actuales sobre el uso de anlogos de insulina en la gestacin diabtica . Av Diabetol 2005; 21: 198-205

Estudio que apoya mayor casustica

Ensayos clnicos que comparan la utilizacin de insulina regular y glargina en gestantes

Referencia Holstein, 2003 Di Cianni,2005 Gallen,2007 Tipo de estudio / paciente - Caso clnico - 1 paciente - Caso clnico - 5 pacientes -Estudio Prospectivo Observacional de 2 aos - 115 DM tipo 1 Resultado No en resultados perinatales No en resultados perinatales No en resultados MC No en resultados perinatales
Menor incidencia de hipoglucemias nocturnas

Egerman, 2009

-Estudio Retrospectivo -Pacientes DG y pregestacional -114 pacientes -Estudio prospectivo -138 Embarazadas: 56 DPG, 82 DG

No en resultados
perinatales(Sx distress resp, macrosomia, MC, hipoglicemias)

No en resultados maternos
(preeclampsia, frec. Cesarea)

Negrato,2010

No en resultados maternos o fetales

Dieta y Ejercicio
AUTOMONITOREO POR 2 SEMANAS

GA<95 o GPP<120
NO SI

INICIAR TRATAMIENTO FARMACOLGICO

CONTINUAR TRATAMIENTO DIETETICO Y EJERCICIO

TRATAMIENTO CON AHOS. METFORMINA O GLIBENCLAMIDA

TRATAMIENTO CON INSULINA

INSULINOTERAPIA

Esquema rgido: Tipo1: 2/3 AM: 2/3 NPH 1/3 regular 1/3 PM: 1/2 NPH 1/2 regular Tipo 2: 2/3 NPH :2/3 AM 1/3 PM 1/3 R. Entre tres

Aumento de dosis segn semanas de gestacin: Hasta semana 18: 0.7 Uds/kgp Semana 18 a 26: 0.8 Uds/kgp Semana 26 a 36: 0.9 Uds/kgp Semana 37 a 41: 1.0 Ud/kgp

Hiperglicemia ayuna: NPH nocturna Hiperglicemia en ayuna y postprandial: Dosis de inicio de 0.2 a 1 Ud/Kgp Insulina NPH: 2/3 Insulina Regular, Lispro o Aspart: segn esquema de glicemia preprandial: 70-120: 2 a 4 Uds 121-180:. 4 a 6 Uds 180-250: 6 a 8 Uds 251-300: 8 a 10 Uds 301-350: 10 a 12 Uds

INSULINOTERAPIA ????

Insulinoterapia Esquema rgido 1

Peso 70 Kg. 2 meses de embarazo. Dosis Diaria Total de insulina =

DDT= 70 Kg x 0.7 UI = 49 UI x da. 2/3AM: 32 Uds de Insulina :2/3 NPH:22 Uds y 1/3 Regular: 10 Uds 1/3 PM : 17 Uds de Insulina: NPH: 9 Uds y Regular 8 Uds

Insulina NPH Rpida

Desayuno 22 10

Almuerzo -------

Cena ----8

9 pm o precena 9 -----

Insulinoterapia
Peso 70 Kg. 2 meses de embarazo. Dosis Diaria Total de insulina =

DDT= 70 Kg x 0.7 UI = 49 UI x da. 2/3 : 32 Uds de NPH :2/3 AM:22 Uds y 1/3 PM: 11 Uds 1/3 : 17 Uds de rpida: Divididas entre 3 comidas principales.

Insulina NPH Rpida

Desayuno 22 7

Almuerzo ---5

Cena ----5

9 pm o precena 11 ----

Factor de Correccin: 1 Uds de insulina de accin rpida disminuye la glicemia 25 mg/dL

Desventajas de insulinoterapia:
Requiere mltiples inyecciones diarias. Automonitoreo CONSTANTE. Riesgo de hipoglucemia. Incremento de apetito. Incremento de peso.

.Refuerzo JS. Obstet Gynecol Clin NA 2011 (38): 27-34.

Bomba de Insulina
Durante el embarazo, las mujeres con diabetes tratada

con insulina deben ser ofrecida la infusin continua de insulina (BICI o terapia con bomba de insulina) para control glucmico adecuado
Si no se obtiene por mltiples inyecciones diarias de

insulina sin desactivar la hipoglucemia Mejora el control glicmico suministrando una tasa individualizada de infusin basal, suplementada con dosis en bolus que se adaptan a la ingesta de paciente, y permiten corregir cualquier hiperglicemia

Bomba de Insulina
Cuando el pncreas est sano, existe una secrecin

continua de insulina entre ingestas que mantiene la normoglucemia en periodos posprandiales tardos y situacin de ayuno, y una rpida liberacin de insulina en respuesta a las comidas. La bomba de infusin trata de imitar este comportamiento. La Tasa Basal (TB) tiene como finalidad controlar la produccin heptica de glucosa durante el periodo nocturno y posprandial tardo (ms de 4 horas postbolos)

Bomba de Insulina

Medtronic/MiniMed

VENTAJAS
Simplifica el manejo de las nauseas del embarazo al eliminar la necesidad de comer al levantarse Permite alcanzar las metas de un control estricto con mayor facilidad y seguridad Disminuye el riesgo de hipoglicemia al tiempo que se mantiene un mejor control Disminucin de excursiones glicmicas posprandiales Permite dosis en bolus de hasta 0,1 U La tasa de infusin puede modificarse para controlar la glucosa durante y despus del ejercicio mediante una tasa temporal ms baja Puede programarse una tasa de infusin destinada a contrarrestar el fenmeno del alba Puede facilitar prdida de peso al individualizar las dosis de forma tal que le permita al individuo no tener que comer para evitar hipoglicemia Alto costo

DESVENTAJAS

No indicado en pacientes con discapacidades tctiles, auditivas o visuales que le impiden el manejo de la bomba

INDICACIONES DEL USO DE LAS BOMBAS DE INSULINA

Pacientes motivadas Dispuesta, preparada, inversin de tiempo (das a sem) Expectativas realistas Debe comprender que la bomba no controla automticamente la glicemia, ni libera de la necesidad de monitoreo glicmico frecuente La bomba no garantiza buen control ,pero puede ayudar a alcanzarlo y mantenerlo Debe demostrar habilidad para realizar autocontrol Debe realizar terapia basal-bolus. Tener una adecuada educacin diabetolgica. Dispuesta a aprender. Debe ser capaz de demostrar su capacidad para contar carbohidratos Enfrentar retos Es capaz intelectual, fsica, emocional y tcnicamente.

INDICACIONES CLINICAS PARA EL USO DE LAS BOMBAS DE INSULINA

Inadecuado control con mltiples inyecciones Hipoglicemia recurrente Hiperglicemia recurrente Hipoglicemia inadvertida Fenmeno del alba Preconcepcin Embarazo Gastroparesis Nefro y neuropata tempranas Trasplante renal

QUIENES NO SE BENEFICIAN DE LA TERAPIA CON BOMBA DE INSULINA

Para los pacientes que se entienden mal con la bomba o su rgimen, los beneficios potenciales se pierden o son nulos Pacientes muy descontroladas Pacientes no educadas, que ignoran los principios bsicos de su condicin Pacientes que no estn en Mltiples dosis de Insulina Pacientes recin diagnosticada Pacientes que no aceptan la enfermedad, que no se miden frecuentemente la glicemia capilar Pacientes con discapacidades tctiles, auditivas o visuales que le impiden el manejo de la bomba

INICIANDO AL PACIENTE EN LA TERAPIA CON BOMBA DE INSULINA PRE-REQUISITOS El paciente debe: Estar en Mltiples dosis de Insulina Realizar conteo de carbohidratos Practicar al menos 4 glicemias capilares/da Tener un nivel aceptable de HbA1c Saber operar correctamente las funciones bsicas de la bomba Conocer las acciones de seguridad cuando surgen problemas

Parmetros Bsicos
Tasa(s) de infusin basal

Relacin insulina/carbohidratos
Factor de sensibilidad a la insulina Tamao de la carga de carbohidratos

Parmetros Bsicos
Tasa(s) de infusin basal
Dosis total diaria de Insulina -25% Dosis total diaria de Insulina / 2

50% Insulina Basal

50% Insulina en bolos

Insulina Basal / 24 horas= Tasa de infusin de

Insulina por hora

Parmetros Bsicos Ejemplo

Tratamiento con Mltiples dosis: Insulina Anlogo de accin lenta 30 UD antes de dormir e Insulina preprandiales con insulina de accin corta 7 unidades antes del desayuno, almuerzo y cena

Tasa(s) de infusin basal

Dosis total diaria de Insulina -25% 51 25%= 38 Dosis total diaria de Insulina / 2 38/ 2 = 19 unidades Basal (50%) 19 unidades Bolos (50%) Insulina Basal / 24 horas= Tasa de infusin de Insulina/ hora 19 unidades / 24 horas = 0,79 = 0,80 unidades por hora.

Parmetros Bsicos. Ejemplo

Es la cantidad de insulina necesaria para metabolizar una racin de hidratos de carbono (HC). Si se conoce el podemos ajustar la cantidad de B para cada ingesta en funcin de los HC que se vayan a ingerir. Se puede decir que 1 UI de insulina viene a cubrir ~10-15 g de HC

Bolos

Relacin Insulina Carbohidratos: 500/Dosis total diaria de Insulina 500/ 51 = 9,8= 10 Resultados ICHO: 1/10 Significa que una unidad de insulina cubre 10 g CHOs

Parmetros Bsicos. Ejemplo

Disminucion de la glucemia en mg/dl al administrar una unidad de insulina de accin rpida en forma de bolus. Es decir, nos indica el descenso de la glucemia en mg/dl que podemos esperar por cada unidad extra de insulina que administremos

Bolos

Sensibilidad: 1800/Dosis total diaria de Insulina 1800/ 51 = 35 Sensibilidad: 1/35 Significa que una unidad de insulina baja 35 mg de glucosa.
El factor de sensibilidad suele mantenerse durante todo el

embarazo, aunque se deber revisar en el 3er. trimestre, al ser la etapa de resistencia insulnica por excelencia.

Parmetros Bsicos Ejemplo. Factor de correccin:

Tratamiento con Mltiples dosis: Insulina Anlogo de accin lenta 30 UD antes de dormir e Insulina preprandiales con insulina de accin corta 7 unidades antes del desayuno, almuerzo y cena

Bolos Factor de correccin: Glicemia real- Meta de glicemia/sensibilidad Ejemplo: El paciente va a comer 50 gramos de carbohidratos y su glicemia pre almuerzo es 190, Necesita 5 unidades segn en RICHO, la meta de glicemia es 110: 190-110= 80/35 = 2 ud. Se debe inyectar 5 ud + 2 ud = 7 unidades.

Bomba de insulina y Embarazo

Habitualmente se analiza en consulta el control metablico cada

15-21 das en el primer trimestre, y ms a menudo en el tercero, pues los requerimientos de insulina van en aumento. En los ltimos meses de embarazo deben utilizar la nalga o el muslo pues la tensin existente en el abdomen dificulta la colocacin del catter y favorece la insercin deficiente Es recomendable que se realicen un mnimo de 6-7 controles glucmicas diarios: basal, 2 horas post-desayuno, comida, 2 horas post-comida, cena, 2 horas post-cena, y entre las 3,00-5,00 horas a.m. al menos dos veces a la semana. Se les pide que realicen un ritmo de vida constante en cuanto a horarios de ingestas y contenidos de principios inmediatos Los ajustes, tanto de la TB como de los B, deben ser muy frecuentes porque los objetivos glucmicos de control son ms estrictos
TECNOLOGAS APLICADAS A LA DIABETES. Sociedad espaola de diabetes

Bomba de insulina y Embarazo

Se puede subir la glucemia de referencia, sobre todo a las 2

horas de la cena y en madrugada, en aquellas gestantes en la que hay mas posibilidad de hipoglucemia nocturna Cuando tengan dos valores superiores a 200-250 mg/dl de manera injustificada, deben revisar exhaustivamente el catter de infusin y cambiarlo si fuese necesario, as como realizarse una cetonemia (preferible a la cetonuria) Si se utiliza la bomba durante el parto, debe ser diseado dicho protocolo antes de la semana 35 de embarazo. Se deben descender las Tasa basles al menos en un 30 % de las empleadas en el ltimo trimestre, respetando las franjas horarias que tuviese la gestante. Ya en el post-parto inmediato descienden los requerimientos de insulina de manera importante, lo que nos obliga a reprogramar las TB y los B hasta dosis algo inferiores a las previas al embarazo.
TECNOLOGAS APLICADAS A LA DIABETES. Sociedad espaola de diabetes

HIPOGLICEMIANTES ORALES Y EMBARAZO

Tradicionalmente han estado proscritos en el embarazo,

atribuyendo riesgos relacionados con:

Teratogenicidad Hipoglicemia neonatal Peor control glucmico: Macrosoma y riesgos relacionados

Los nuevos AHOs fueron vistos como una opcin

teraputica para este grupo de pacientes. La va de administracin puede resultar en un mejor cumplimiento del tratamiento. La evaluacin de estos frmacos como una opcin para el control de la DG ha sido intensa Varios ensayos clnicos aleatorizados con estos agentes han sido publicado en los ltimos 10 aos (Langer et al., 2000; Rowan et al., 2008; Moore et al., 2010).

Sulfonilureas
Se unen a los receptores de sulfonilurea presentes en las

clulas del pncreas, estimulando de este modo la secrecin de insulina. Elliott y col.en 1994 demostr una mnima transferencia placentaria de GBC, as como un mayor transporte de glipizida y, en particular, de clorpropamida y tolbutamida de la madre al feto. Lo mas destacable de este estudio es que la GBC no pudo ser detectada en sangre del cordn umbilical en los hijos cuyas madres tomaron este medicamento. La vida media reducida de este frmaco (4 h) y su rpida eliminacin (1,3 0,5 mL/kg/min) tambin juegan a favor de su escaso paso transplacentario.

Glibenclamida
Categora tipo B segn FDA nica sulfoniluria aprobada. Dosis inicial de 2,5 mg en la maana por 1 semana,

luego ajustar dependiendo del automonitoreo a predesayuno y precena si es necesario. Dosis mxima: 20 mg/da.

Biguanidas
Mejoran la accin de la insulina, sensibilizando los tejidos

perifricos a la accin de la misma y tambin suprimiendo la produccin heptica de glucosa.

Como inconveniente, solo funcionan cuando la insulina esta

presente; Como principal ventaja, no estimulan la secrecin de insulina y, por tanto, no causan episodios de hipoglucemia

La metformina es una molcula relativamente pequea, y cruza

la placenta; por tanto, cabe esperarse que tambin ejerza su accin sobre el feto. Es un frmaco categora B (puede administrarse en el embarazo; aunque solo hay estudios de seguridad en animales, no en poblaciones humanas). Algunos estudios que evalan el paso transplacentario de metformina sugieren que cantidades significativas de metformina pueden atravesar la placenta, con concentraciones fetales ~ en la mitad de las maternas.

Metformina
No se ha comprobado teratogenia Disminuye la frecuencia de abortos del primer trimestre, si

se contina durante el embarazo en SOP Disminuye la incidencia de DG en SOP (3% con MTF vs. 23% sin) Absorcin intestino delgado, peak 2 horas, vida media 6 horas (la formulacin normal debe darse 2 o 3v/da Se absorbe mejor sin alimento, pero se tolera menos Respuesta clnicamente significativa con 1000mg/da Efecto alcanza plateau con 2000mg Accin farmacolgica dosis en 7 -14ds Los estudios muestran que baja la HbA1c entre 1-2%

Efectos colaterales
Gastrointestinales 10% - 40% relacionados con efecto

farmacolgico intestinal y dosis Alergia cutnea <0,5% Mal absorcin de vitamina B12 y folatos 30% Acidosis lctica 0-0,03 casos/1000 pacientes ao

Titulacin de las dosis de Metformina

Comenzar con dosis bajas (500mg) 1 o2 veces al da, con

comidas (desayuno y/o cena). Despus de 5--7 das, si no aparecen efectos GI, aumentar a 850mg /2 veces al da con desayuno y cena. Si aparecen sntomas al aumentar la dosis, retroceder a la dosis previa e intentar incrementar la dosis ms adelante. La dosis efectiva mxima puede alcanzarse con 2000mg. El incremento a 2.500 aumenta modestamente el efecto clnico. Las preparaciones de liberacin prolongada pueden usarse una vez al da.
Adaptado de Diabetes Care 2009;32:1-11. Consenso ADA/EASD

Malformaciones
Una importante revisin sistemtica de la Universidad

Johns HopKins publicada en el 2009, no encontr relacin entre las malformaciones y la terapia utilizada:
Comparando insulina, glibenclamida, Metformina y

Acarbose.

Obstetrics & Gynecology. 113(1):193-205, January 2009.

 Metaanlisis Jaya Saxena Dhulkotia sobre el manejo en DG

con AHOs e insulina: Seis estudios que comprenden 1388 sujetos se analizaron comparando AHOs con insulina. Ningunas diferencias significativas se encontraron en el control glucmico en ayuna materno o postprandial. El uso de AHOs no aumento el riesgo de la hipoglucemia neonatal, peso al nacer AEG o frecuencia de cesrea.

 Los 2 principales trabajos Rowan y Langer, con el mayor

peso en el metaanlisis tienen calidad adecuada.

Control glucmico en ayuna con AHOs no inferior a la insulina

GLIBENCLAMIDA

METFORMIN

Control glucmico GPP con AHOs no inferior a la insulina

NEJM 2008

NEJM 2000

Metformina versus insulina para el tratamiento de diabetes gestacional (Rowan)

Estudio: Prospectivo randomizado abierto, efectuado en 10 centros

obsttricos urbanos de Nueva Zelanda y Australia. Sujetos: 751 mujeres embarazadas entre 20-33 semanas Criterios de inclusin:
Edad: 18 y 45 aos DG que no respondieron a dieta y que en su manejo estndar, requeran

tratamiento con insulina

Criterios de exclusin:
Dx previo de DM, contraindicacin de uso de metformina, HTA del embarazo,

pree-clampsia, restriccin de crecimiento fetal, rotura de membranas y malformaciones fetales.

Mtodo:
363 pacientes asignadas a metformina. Recibieron 500 mg 1 o dos veces al da

con las comidas. Se ajust la dosis luego de 1 o 2 semanas, hasta alcanzar el objetivo teraputico o una dosis mxima de 2500 mg. (GAA<99 GPP < 126) Comparacin: 370 pacientes asignadas a insulina, la cual fue administrada de acuerdo al manejo estndar de cada centro.
Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358 (19): 2003-15. Metformin Vs Insulin fort he Treatment of Gestational Diabetes

Metformina vs insulina para el tratamiento de diabetes gestacional

Conclusiones:
La Metformina sola o como complemento de la insulina, es una opcin

teraputica efectiva y segura en el tratamiento de DG. El uso de Metformina no estuvo asociado con incrementos de complicaciones perinatales en comparacin con el uso de insulina Este estudio es efectivo en demostrar la no inferioridad de la metformina, sin embargo, el 46,3% de las pacientes asignadas a metformina requirieron suplemento con insulina. Estas pacientes eran ms obesas y con peor control metablico al ingreso al estudio, sugiriendo que en este subgrupo deben tenerse consideraciones especiales.

Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators. N Engl J Med 2008; 358 (19): 2003-15. Metformin Vs Insulin fort he Treatment of Gestational Diabetes

Comparacin de glibenclamida con insulina en DG (Langer)

Estudio: Randomizado abierto, efectuado centros Clnicos maternos en

San Antonio, Texas. Sujetos: 404 mujeres embarazadas entre 11 -33 semanas Asignadas aleatoriamente para recibir glibenclamida o insulina. Glibenclamida: Dosis inicial de 2,5 mg en la maana y luego BID. Dosis mxima: 20 mg/da. Insulina: 0,7 unidades/kg por va subcutnea tres veces al da La concentracin media de glucosa en sangre durante el tratamiento fue de 105 mg/dL en ambos grupos. No hubo diferencia en la frecuencia de macrosoma, Hipoglicemia neonatal o morbilidad neonatal. El 4 % de las gestantes en el grupo de glibenclamida requiri tratamiento con insulina para el control metablico.
Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O: A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 343:11341138, 2000

Tiazolidinedionas
Mejoran la sensibilidad de los tejidos perifricos a

la accin de la insulina, por actuar como agonistas selectivos de receptores de la insulina localizados en el ncleo celular (receptor PPAR). El aumento de peso es comn con estos frmacos y parece ser dosis y tiempo dependiente. No hay datos controlados disponibles en el embarazo para avalar el uso de las TZD lo mejor seria esperar a la disponibilidad de mas datos.

Inhibidores de la -glucosidasa
Inhiben la absorcin de azucares en TGI superior, GPP. Sus principales efectos secundarios son gastrointestinales,

en particular la flatulencia y borborigmos. Estos medicamentos NO dependen de la presencia de insulina endgena. En este momento hay dos preparados disponibles: miglitol y acarbosa . Aunque no hay datos disponibles relativos al paso de la placenta, miglitol es muy absorbido por el TGI, mientras que la acarbosa es mnimamente absorbida La acarbosa parece un medicamento prometedor en el tratamiento de la DG.
Pharmacological Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care 30 (Suppl. 2):S206S208, 2007

Acarbosa
En una revisin de la literatura cientfica acerca del uso de

acarbosa (Glucobay)en la DG solo se han encontrado dos estudios;

El primero fue una serie de casos de seis pacientes con DG

tratadas con 50mg. de acarbosa TID con comidas; en estas seis pacientes, los niveles de glucosa se normalizaron, y los seis RN fueron aparentemente normales; sin embargo, todas las madres manifestaron molestias gastrointestinales. Otro ensayo aleatorio que se esta realizando actualmente para comparar acarbosa con insulina en 91 mujeres con DG; el control de la glucemia en ambos grupos fue similar, y solo el 6% de los pacientes tratados con acarbosa requirieron insulina.
Pharmacological Management of Gestational Diabetes. Diabetes Care 30 (Suppl. 2):S206S208, 2007

Exenatide
La exenatide (Byetta) es un pptido similar al

glucagon (GLP-1) que ha sido aprobado recientemente por la FDA para la terapia adyuvante en pacientes con diabetes tipo 2 que no han sido ptimamente controlados con metformina. Se trata de un anlogo de la incretina y potencia la secrecin de insulina, mientras que inhibe la secrecin de glucagon y enlenteciendo el vaciado gstrico; asimismo, promueve la saciedad. El medicamento se administra mediante una inyeccin subcutnea

Exenatide
A pesar de que tiene un efecto modesto en la reduccin

de los niveles de glucosa en ayunas, reduce notablemente la glucosa postpandrial. Es un polipptido con un peso molecular elevado, por lo que apenas atraviesa la placenta; estudios de perfusin placentaria detectaron niveles mnimos en el lado fetal No hay datos disponibles sobre el uso de exenatida en el embarazo, y el hecho de que deba ser inyectada por va subcutnea, probablemente limitara el inters.

Uso de corticoides en DG
El uso de corticoides en las gestantes con diabetes se asocia

con un empeoramiento significativo del control glucmico 48-72 horas despus de la administracin de los esteroides. Si la insulina no se aumenta de manera acorde, existe riesgo de cetoacidosis con altas posibilidades de prdida fetal. Por tanto, cuando sea preciso administrar corticoides para la maduracin del pulmn fetal, es preciso contrarrestar la grave resistencia a la insulina que producen, aumentando el aporte de insulina exgena desde el mismo momento en que se aplica la terapia esteroidea, y evitar as el deterioro metablico
TECNOLOGAS APLICADAS A LA DIABETES. Sociedad espaola de diabetes

Hipoglicemia
Aplique regla de los 15s:
Hay sntomas? Verifique glucemia . Si glucemia es entre 50 a 70 mg/dL administre 15 gr de

CHOs : 1 vaso con leche vaso de jugo de naranja. Verifique glucemia en 15 minutos. Glucemia debe incrementar al menos 15 mg. Una vez que glucemia es mayor a 70 mg, ingiera una colacin de 15 gr de CHOs y 7 gr de protenas.

Inturrisi M , Lintner NC & Sorem KA Endoc Metab Clin NA 2011 (40) 703- 26.

CRITERIOS DE INTERNACION
En la primera consulta si la embarazada: Esta con mal control metablico, glicemias elevadas asociadas con cuerpos cetonicos. En cualquier momento del embarazo ante: La necesidad de comenzar con insulinoterapia. En caso de complicaciones como descompensacin metablica, infeccin urinaria alta o preeclampsia Necesidad de maduracin pulmonar con corticoides. Complicaciones obsttricas.

RECLASIFICACION
Terminado el embarazo es importante hacer una nueva

evaluacin del metabolismo hidrocarbonado, solicitando una prueba de sobrecarga oral de la glucosa a las seis semanas postparto, despus de haber cesado el tratamiento con insulina. El resultado de dicho test puede ser:
Normal: Debemos tener en cuenta que esta mujer tiene un

50% de posibilidades de repetir la DG en el prximo embarazo, y tambin un riesgo aumentado de padecer Diabetes mellitus en el futuro. Patolgico: En cuyo caso puede presentar intolerancia a la glucosa o DM(15%)
Endocrinology and Metabolic Clinics of North America 35. 2006

Conclusiones
La diabetes gestacional constituye un problema importante

de salud pblica por su alta prevalencia y las consecuencias en la salud materno-fetal. La dieta es la primera estrategia de tratamiento en la DG. Las metas del tratamiento deben ser controladas Aunque hay evidencia creciente sobre la utilidad de frmacos orales, como la GBC y la MTF, la insulina sigue siendo hasta el momento la terapia farmacolgica mejor evaluada. Aunque la administracin de anlogos rpidos de insulina es segura, no existe indicacin preferente de anlogos de insulina durante la gestacin frente a insulina humana.

Conclusiones
Los anlogos de insulina(lispro y aspart) se asocian con un

menor riesgo de hipoglicemia, especialmente durante el sueo. Sin embargo no ha demostrado beneficios superiores a la insulina regular para el feto o para la madre.
Pero tampoco se han confirmado las sospechas de la posible

asociacin a malformaciones congnitas y progresin de la retinopata.

Insulinas glargina y detemir No disponemos de datos de

seguridad suficientes sobre la utilizacin de en el embarazo, por lo que parece prudente evitar su administracin durante el mismo.

Conclusiones
La indicacin de insulina puede ser compleja y riesgosa en algunos

pases o regiones.

En esas circunstancias se puede plantear indicacin de GBC o MTF, que

son categora B. Su uso no elimina la necesidad del automonitoreo y el uso de insulina en un porcentaje entre 10 y 40% Tampoco transforma esa gestacin en un embarazo sin riesgo GBC beneficio es costo efectivo, mejor aceptado por el paciente, no

cruza la barrera placentaria y con resultados perinatales comparables a los de la insulina. Los AHOs ofrecen buenas expectativas MTF se muestra similar a la insulina, con algunas ventajas sobre el peso
Falta mayor seguimiento en los hijos Representa adems una oportunidad de iniciar prevencin en dos

generaciones

Conclusiones
AHOs (MTF, GBC) han demostrado seguridad materno-infantil

para su uso en DG Sin aumentar los efectos adversos maternos y fetales:

Retinopata diabtica, Macrosoma, tasas de cesrea, parto

prematuro o neonatales: malformaciones, hipoglucemias entre otros

Sin embargo el tema efectividad es relevante Se ha reportado que los AHOs no son INFERIORES a INSULINA para lograr los objetivos metablicos No obstante en uno de los trabajos ms importantes (MTF, Rowan NEJM 2008) hasta un 45% de los pacientes usuarias de MTF debieron iniciar INSULINA para lograr los objetivos metablicos. El subgrupo que debi iniciar insulina se correlaciono con un IMC basal mayor y Glicemias de Ayuno mayores al momento del diagnstico.

Conclusiones
El meta-anlisis an en prensa de Jaya Saxena

Dhulkotia es la principal nueva arma que fundamenta y respalda el uso de AHOs en DG La gua Inglesa NICE del 2008 ya incorpora a MTF y GBC como parte del tratamiento estndar en DG Aspecto importante debido a la obvia mayor adherencia a terapia oral y satisfaccin de la paciente Adems considerando los notables menores costos relacionados con su implementacin

CONCLUSIONES-CONTRAs
Dejando fuera del anlisis a la insulina (con la cul no habran

diferencias significativas). Entre MTF o GBC existen diferencias numricas no significativas en distintos end-points para uno u otra que se deben considerar, a saber:
MTF : Mejor control postprandial, menor tasa de Hipoglicemia

neonatal, menor peso neonatal, mayor tasa reportada de parto prematuro (sin poder probar asociacin causal) GBC : Mayor tasa de Hipoglicemia neonatal, mayor peso al nacer y mayor tasa de macrosoma

Si bien existen sendos meta-anlisis publicados que respaldara

su uso, en lo que respecta a GBC puede existir bastante heterogenicidad en los estudios incluidos y esto resta poder estadstico sobre todo en el anlisis de la seguridad como otros autores han comentado

Conclusiones
La acarbosa puede ser un frmaco til en el

tratamiento de la DG si los datos preliminares publicados en un ensayo aleatorio se confirman en el informe final y, si el efecto secundario de los TGI se consigue minimizar.
Dada la evidencia disponible sobre la transferencia

placentaria, y la falta de datos sobre el embarazo, las tiazolidinedionas no deben utilizarse hasta que no haya mas informacin disponible.
Los anlogos de la incretina (exenatide) todava no han

aportado datos prometedores para su uso en la diabetes gestacional

Gracias