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LINFADENOPATAS

Dra. Miladys Henrquez Rivas Residente de Radiologa

ANATOMA

ANATOMA
La linfa es un lquido acuoso transparente, sin color o ligeramente amarillo, con una densidad especfica de 1015. Los ganglios linfticos son la razn de ser del sistema linftico. Funciones:
Filtracin mecnica de la linfa Procesamiento y reconocimiento de antgenos Linfopoyesis

ANATOMA
El hilio contiene arteriolas, vnulas, y vasos linfticos eferentes (2 3). De 6 a 25 vasos aferentes entran en la periferia del ganglio alejados del hilio. La linfa de los conductos linfticos eferentes siempre tiene ms linfocitos que la linfa aferente. Forma oval o de habichuela, con ligera depresin en la cara hiliar.

ANATOMA
Compleja arquitectura, organiza varias poblaciones celulares especficas de modo que interacten en un entorno favorable, permitiendo procesar antgenos, interactuar y generar respuesta inmune. La arquitectura vara segn la regin anatmica. Los GL del cuello tienen centros germinales mayores y ms numerosos, que los GL mesentricos, debido a la mayor activacin de la estimulacin antignica.

ANATOMA
Recorrido de la linfa:
La linfa llega a cada ganglio a travs de los VL aferentes. Circula dentro de un sistema de senos, primero los senos marginal o subcortical, luego en los senos cortical o intermedular, y por ltimo el seno medular. La linfa sale del ganglio a travs de los VL eferentes en el hilio ganglionar. A travs del GL , la linfa primero contacta con la corteza, luego paracorteza y despus con la mdula.

ANATOMA
La linfa lleva antgenos al ganglio y recoge anticuerpos, clulas T, y componentes macrofgicos de la inmunidad celular, y linfocitos B activados de la inmunidad humoral. El aparato fagoctico de los senos filtra la linfa y retiene antgenos y sustancias extraas. La mayor parte de linfocitos llegan al GL por el aporte sanguneo ms que por los VL aferentes.

ANATOMA
Normalmente, la poblacin de linfocitos del GL recircula en unos 12 das. Puede doblarse o triplicarse con un estmulo antignico. Hay un rico flujo sanguneo al GL: 1ml/min/gr y el flujo normal de linfa es: 10 ml/min/gr. Cuando la sangre fluye por el GL, entre el 10 y 20% de los linfocitos sanguneos se extravasa. En 5 horas, estos linfocitos migran a travs del GL y salen en la linfa eferente.

CLASIFICACION ES
El cuerpo humano tiene ms de 800 ganglios linfticos, de los cuales, alrededor de 300 se localizan en el cuello. La descripcin clsica de la anatoma cervicaI fue desarrollada por Rouvire en 1938, quien dividi los ganglios en tres regiones:
anillo pericervical ganglios cervicales laterales ganglios cervicales anteriores

CLASIFICACION ES
El anillo pericervical incluye: los ganglios occipitales, mastoideos, parotdeos, faciales, submaxilares, submentales, retrofarngeos y sublinguales. La regin cervical lateral se divide en dos grupos: uno superficial que corre paralelo a la vena yugular anterior, y uno profundo que incluye la cadena yugular interna, la cadena espinal accesoria y los ganglios supraclaviculares (cadena cervical transversa).

CLASIFICACION ES
En 1981, Shah y cols. Propusieron un sistema ms simple basado en niveles. El objetivo era ayudar al cirujano a seleccionar el tipo ms apropiado de diseccin ganglionar basado en los grupos ganglionares implicados. Se agruparon en base a la fisiopatologa de la diseminacin tumoral. En 1997 la American Joint Committee on Cancer (AJCC) realiz una clasificacin ganglionar.

CLASIFICACION ES
En 1991, la clasificacin original de adenopatas cervicales por niveles fue propuesta por el Comit para Ciruga y Oncologa de Cabeza y Cuello y por la Academia Americana de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello. En 1999 surge una clasificacin basada en la imagen. Esta clasificacin, adaptada por Som y cols. En 2001 con un sistema reproducible, recomienda correlacionar con la palpacin clnica para mejores resultados.

CLASIFICACION ES
Para entender la anatoma por niveles del cuello, es importante dividirlo en tres regiones separadas por dos planos transversos: El primer plano cruza por el borde inferior del hueso hioides dividiendo el cuello en la regin suprahioidea y otra infrahioidea. El segundo plano cruza por el borde inferior del cartlago cricoides y divide la regin infrahioidea en regiones supracricoidea e infracricoidea.

CLASIFICACIONE S
Un mtodo sencillo para saber dnde se encuentra un ganglio consiste en buscar estructuras faciales en la imagen, si hay partes de la cara, la lesin se encuentra en la regin suprahioidea (el piso de la boca se inserta en el hueso hioides). Si no hay partes de la cara en la imagen, la lesin se encuentra en la regin infrahioidea.

CLASIFICACION ES
La razn para dividir la regin infrahioidea en dos es que los rganos suprahioideos del espacio visceral son la laringe y la hipofaringe, mientras que los rganos infracricoideos son la trquea y el esfago. Cada regin drena a un grupo linftico especfico. Una vez identificada le regin del cuello, se deben trazar las rayas que definen los niveles. Un dato importante es que cada regin tiene tres niveles ganglionares.

Regin suprahioidea (niveles l, ll, Va)


En la regin suprahioidea, se debe trazar una raya transversa por el borde posterior de la glndula submandibular. Esta lnea divide el nivel I por delante de ella y el nivel II por detrs. Una segunda lnea por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo divide el nivel II por delante y el nivel Va por detrs. Los ganglios localizados a 2 cm de la base de crneo, mediales al borde medial de la cartida interna son considerados de la cadena ganglionar retrofarngea.

Hay dos tipos de ganglios de esta cadena, los mediales ( raramente presentes) y los laterales, que se encuentran entre el msculo largo del cuello y la arteria cartida (tambin conocidos como "ganglios de Rouviere). En la regin suprahioidea, por encima de la mandbula, se encuentran los ganglios faciales superficiales: parotdeos, faciales, occipitales, preatriculares y posauriculares, que reciben sus nombres propios.

Regin infrahioidea arriba del cricoides (niveles Vl, lll, Vb)


En esta regin, se debe trazar una lnea vertical que cruza por el borde medial de las arterias cartidas internas o cartidas comunes, los ganglios anteriores entre estas lneas son nivel VI; los laterales, nivel III (previamente ganglios medios de la cadena yugular interna). Una segunda lnea transversal que pasa por detrs del borde posterior del msculo esternocleidomastoideo divide el nivel III por delante y el nivel Vb por detrs.

Regin infrahioidea debajo del cricoides (niveles Vl, lV Vb)


El lmite inferior de esta regin es la clavcula. Una lnea trazada por el borde medial de la arteria cartida comn separa el nivel VI medial a la lnea del nivel IV lateral a ella. Una segunda Inea trazada por el borde posterior del msculo esternocleidomastoideo divide el nivel IV por delante y el nivel Vb por detrs.

Niveles de la base del cuello


Por debajo del borde superior del manubrio esternal en el mediastino superior se encuentra el nivel VII. En la parte lateral, por debajo de la cara superior de la clavcula, los ganglios se denominan "esternoclaviculares supraclaviculares.

MODALIDADES DE IMAGEN

ECOGRAFA
La ecografa es de gran utilidad para identificar, adenopatas cervicales y como gua para las punciones con aguja fina. Esta modalidad diagnstica es limitada para la identificacin de las cadenas profundas de la regin de la cara. Su sensibilidad y especificdad para la deteccin de adenopatas malignas de cuello son menores. nicamente est indicada en la evaluacin de la extensin ganglionar de los carcinomas de tiroides.

Las caractersticas ecogrficas que permiten sospechar extensin a ganglios cervicales: Prdida de la grasa en el hilio, cambios qusticos, calcificacin, aumento de la ecogenicidad en relacin a los msculos, y una proporcin de los ejes longitudinal a transverso menor de 1.5. Doppler Color aumenta la especificidad en la diferenciacin de lesiones patolgicas de cuello, pero aun as, sigue siendo ms limitada que las dems modalidades.

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
El estudio de eleccin para las adenopatas de cabeza y cuello es la TC con contraste. La adicin de medio de contraste es esencial, para la evaluacin de los ganglios linfticos, diferencindolos de vasos sanguneos y permitiendo evaluar los patrones de realce de las lesiones. La TC permite una cobertura amplia de la cabeza y cuello con excelente contraste de tejidos blandos, visualizacin de los planos grasos y evaluacin sea.

La introduccin de multidetectores y la adquisicin de datos isovolumtricos permiten hacer reconstrucciones en diferentes planos, lo que ayuda al diagnstico. En los procesos infecciosos, la TC permite localizar la lesin en los diferentes espacios cervicales y limitar los diagnsticos diferenciales. Sin embargo, es menos sensible que la RM para evaluacin de tejidos blandos, y la extensin endocraneal y perineural de tumores. La fusin de imgenes de TC con PET se utiliza cada vez ms para analizar las adenopatas cervicales en tumores.

RESONANCIA MAGNTICA
La RM ofrece ventajas sobre la TC debido a que tiene un mayor contraste; sin embargo, con las tcnicas convencionales, no es posible Ia diferenciacin entre ganglios inflamatorios y tumorales. Para Ia evaluacin de adenopatas cervicales se utilizan tcnicas de supresin de grasa, como las secuencias ponderadas en T2 con supresin grasa (T 2 FSE [Fast spin - echo] Fatsat).

Algunos estudios favorecen el STIR (Short Inversion Time Inversion-Recovery), pues permiten una mayor cobertura y una mejor supresin de grasa que el T2 FSE Fatsat, hasta el punto de proponerlo como un estudio de tamizaje para la deteccin temprana de adenopatas. En las secuencias de T1 posteriores a la administracin de contraste endovenoso, la saturacin de grasa permite ver eI realce de los ganglios linfticos de manera adecuada.

Los estudios que han comparado la intensidad de seal despus de la administracin de gadolinio para diferenciar adenopatas benignas de las malignas no han sido conclusivos. Los estudios han hallado que las adenopatas malignas tienen un tiempo ms prolongado para el pico de realce, un menor pico de realce y una permanencia ms prolongada del realce en el ganglio.

Nuevos medios de contraste


Medios de contraste con partculas supramagnticas, como el xido de hierro o nanopartculas. Las partculas son fagocitadas por los macrfagos e histiocitos, lo cual las hace tiles para el estudio del sistema retculo endotelial y linftico. El ms utilizado es ferumoxtran-10 que es una partcula ultrapequea, biodegradable de xido de hierro recubierta por una capa de dextrn.

Los macrfagos se encuentran en el ganglio linftico normal y al fagocitar el compuesto, disminuyen su seal en las secuencias ponderadas en T2. En las adenopatas que han sido invadidas por clulas cancergenas, no se da este proceso y la ausencia de captacin de hierro permite diferenciar los ganglios invadidos de los ganglios reactivos. Las imgenes de T2 son las recomendadas para la evaluacin de la prdida de seal.

TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES


Utiliza l8-fuorodeoxiglucosa (18 FDG-PET) Gran herramienta diagnstica para la evaluacin de metstasis ganglionares, la deteccin temprana de recurrencias y el estadiaje de carcinomas de cabeza y cuello. Aun cuando la captacin activa de glucosa no es especfica para el cncer, se ha comprobado que hay un transporte elevado de la misma hacia las clulas malignas.

Hay que tener en cuenta la posibilidad de encontrar falsos positivos en estructuras como el tejido linfoide de las amgdalas, la base de la lengua y la nasofaringe, que tienen una actividad fisiolgica variable Los msculos escalenos o de la masticacin tambin pueden ser fuente de falsos positivos. La PET es limitada cuando las lesiones son muy pequeas (menores de 1 cm) y no se puede detectar Ia captacin de la glucosa.

Para facilitar la diferenciacin de la captacin en tejidos normales de los tumorales, se utilizan las unidades estndares de captacin (SUV Standarized Uptake Value). Hay que tener en cuenta que las lesiones inflamatorias tambin pueden tener SUV elevadas.

Por este motivo, algunos autores han propuesto considerar SUV menores a 3 como normales, de 3 a 5 como equvocos y mayores de 5, altamente sugestivas de malignidad; sin embrago, an no hay un consenso acerca de cundo considerar los niveles de captacin positivos. Hay cnceres que no captan la glucosa, como las neoplasias de glndulas salivares.

Por esto, cada vez es mayor la tendencia a utilizar PET en el diagnstico previo al tratamiento para saber cules son los valores de captacin de base y as, faciIitar el seguimiento. La PET /TC tiene una especificidad y sensibilidad mayores que la TC para Ia deteccin de metstasis pequeas de carcinoma escamocelular de cabeza y cuello especialmente en pacientes con estadios avanzados de cncer en donde las metstasis ganglionares son ms comunes.

No ha demostrado ninguna ventaja sobre la TC en lesiones de estadios tempranos. La tendencia a utilizar PET/TC en la identificacin de adenopatas malignas de cabeza y cuello contina en aumento.

INFECCIONES

Diversos procesos infecciosos y no infecciosos pueden estimular un ganglio linftico, denominado "reactivo" y ocasionan crecimiento ganglionar. Si el ganglio desarrolla necrosis de licuefaccin, constituye una adenopata supurativa. La posibilidad de desarrollar adenitis supurativa es mayor mientras ms joven sea el paciente.

En la poblacin peditrica, Ia mayora de las linfadenopatas son de origen infamatorio, mientras que en adultos pueden ser inflamatorias o neoplsicas. Las infecciones del tracto respiratorio superior son la causa ms frecuente de linfadenopata cervcal. en nios.

Las adenopatas localizadas en las cadenas parotdea, cervical superior, media e inferior, tringulo posterior, supraclavicular, submental y submandibular son usualmente secundarias a infeccin. Las adenopatas generalizadas o las que comprometen ms de dos grupos y no son contiguas tienden a ser causadas por enfermedades sistmicas.

Reactivos
En ecografa, los ganglios linfticos reactivos demuestran aumento de tamao, hipoecogenicidad, bordes bien definidos y ensanchamiento del hilio. Los ganglios tienden a ser hipermicos, con un vaso prominente en el hilio, o con un patrn de ramificacin de los vasos. Son frecuentemente bilaterales.

Ganglios linfticos hiperplsicos reactivos. La ecografa muestra ganglios linfticos hipoecicos, de forma oval, bordes lisos e hilio central.

Ganglios linfticos hiperplsicos reactivos. Este paciente presenta un ganglio reactivo atpico, heterogneo, con necrosis perifrica.

Ganglios linfticos hiperplsicos reactivos. estudio eco-doppler muestra aumento de la vascularizacin en el hilio ganglionar

INFECCIONES VIRALES
ADENITIS VIRAL:
- Causada por infecciones de TRS. - La adenitis cervical no requiere estudios de imgenes, sin embargo es un hallazgo incidental frecuente en pacientes peditricos.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA:
Virus Epstein-Barr. Afecta a los adolescentes. Causa linfadenopata cervical y prominencia de los tejidos linfticos en las adenoides y amgdalas. Los GL son redondos, de mayor tamao, hipervasculares, con patrn radial simtrico de los vasos en el Doppler. Hepatoesplenomegalia.

Ganglio linftico slido, de morfologa ovoidea, hipoecoico en la ecografa

CITOMEGALOVIRUS:
Es un causa comn de linfadenopata cervical, similar a la mononucleosis infecciosa.

SIDA:
Causado por el virus linfotrpico de clulas T HTVL V-III. Como resultado, se presenta linfadenopata Iocalizada o generalizada, candidiasis oral, edema de las glndulas partidas, neumonitis intersticial, hepatoesplenomegalia y diarrea.

INFECCIONES BACTERIANAS
Las infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior causan adenopata que evoluciona desde pequeos ndulos palpables a ganglios indurados y finalmente, masas fuctuantes que pueden requerir drenaje. En la ecografa, Ios ganglios demuestran aumento de tamao, hipoecogenicidad e hiperemia, y progresan rpidamente a masas lobuladas, anecoicas, con mnimo refuerzo acstico posterior y tabiques internos.

La inflamacin alrededor del ganglio (periadenitis) es una de las caractersticas que ayuda a diferenciar este tipo de adenopata de la enfermedad maligna. En TC, los hallazgos son crecimiento homogneo, prdida del hilio graso y aumento del realce. La presencia de reticulacin de la grasa adyacente o de un aro con densidad de tejidos blandos alrededor del ganglio favorece la etiologa inflamatoria sobre la neoplsica.

En adultos, la linfadenopata supurativa del espacio retrofarngeo suele ser secundaria a traumatismo, y el agente etiolgico ms comn es Staphylococcus aureus. En nios, tiende a ser secundaria a diseminacin de la faringitis aguda, causada por Haemophilus influenzae. De los ganglios retrofarngeos, la infeccin puede extenderse a los tejidos vecinos, causando absceso o celulitis retrofarngea.

En TC, la celulitis retrofarngea se caracteriza por hipodensidad simtrica del espacio retrofarngeo. La pared posterior de la farnge se desplaza anteriormente unos pocos milmetros, separndose de los msculos prevertebrales. En la adenitis supurativa retrofarngea se identifican ganglios paramedianos agrandados, con necrosis central.

En el absceso retrofarngeo, se demuestra :una coleccin de baja densidad que causa un desplazamiento significativo de Ia pared farngea posterior separndola de los msculos prevertebrales. Estas colecciones tienden a ser asimtricas. Los abscesos retrofarngeos no tienen una pared gruesa con realce.

Es importante diferenciar entre la adenitis supurativa y el absceso retrofarngeo debido a las implicaciones en el tratamiento. La adenitis supurativa responde aI tatamiento con antibiticos, mientras que el absceso retrofarngeo requiere drenaje quirrgico.

Enfermedad por araazo de gato


Causa comn en la poblacin peditrica. Bartonella benselae. 3 a 10 das despus de la exposicin. En el 72% de los casos, hay historia de araazo de gato. La presentacin clnica incluye fiebre, malestar y linfadenopata con ganglios agrandados y dolorosos a la palpacin. Aproximadamente el 10% de los pacientes desarrolla eritema y ganglios fluctuantes que requieren drenaje.

La ecografa demuestra ganglios aumentados de tamao, mviles, hipoecoicos con refuerzo acstico posterior e hipervasculares. Frecuentemente, hay signos de periadenitis leve. Las adenopatas miden 2-4 cm, pero pueden alcanzar de 8 a 10 cm.

En TC, los hallazgos tpicos son ganglios unilaterales, agrandados, agrupados en la primera estacin de drenaje adyacente al sitio de contacto. La necrosis central no es frecuente. Ocasionalmente puede verse reticulacin de Ia grasa; sin embargo, no es frecuente la extensin extracapsular. En RM los ganglios tienen alta seal en T2 y realzan, si bien estas caractersticas no son especficas.

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS


La prevalencia de linfadenopata tuberculosa en pases industrializados ha aumentado dramticamente debido a la epidemia de SIDA, la drogadiccin y el aumento de la inmigracin. La linfadenopata cervical causada por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas (frecuentemente Micobacterium avium intracellulare) se conoce como "escrfula.

No dolorosa, frecuentemente bilateral y compromete las cadenas yugular interna, eI tringulo posterior y la regin supraclavicular. Si la enfermedad avanza, puede comprometer la piel y formar tractos fistulosos. En imgenes, las adenopatas causadas por micobacterias atpicas muestran un ganglio nico, hipoecoico en ecografa e hipodenso en TC, rodeado por pequeos ganglios satlites con centro hipodenso y realce perifrico.

Son frecuentes su adherencia a otros ganglios, la presencia de periadenitis y el engrosamiento de la piel. Los tractos fistulosos son menos frecuentes en las infecciones por micobacterias atpicas. Las calcificaciones son un hallazgo de la etapa terminal.

Linfadenitis tuberculosa en fase aguda, que muestra ganglios linfticos ovoideos, de ecoestructura homognea

Linfadenitis tuberculosa en fase subaguda, se observan ganglios linfticos redondeados y ovoideos, que presentan necrosis intralesional

Escrfula, caracterizada por una fstula en la piel debida a necrosis del ganglio afectado, importante edema perilesional, coloracin violcea y salida de material purulento

CNCE R

Patrones de drenaje linftico del cuello


Las afecciones ganglionares bilaterales son ms comunes en: paladar blando lengua laringe supragltica nasofaringe

Criterios diagnsticos de la adenopata cervical


Muchos criterios se han utilizado para considerar positivo un ndulo linftico por TC: tamao prdida de la morfologa reniforme grupos de tres ganglios o ms de tamao limtrofe la presencia de necrosis central la extensin tumoral extracapsular

Tama o
La evaluacin de adenopatas cervicales para la deteccin de metstasis nicamente basada en el tamao de los ganglios tiene muchas limitaciones. Para medir las adenopatas cervicales se han publicado varias propuestas. Si se toma el parmetro de dimetro transverso mayor a 10mm tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 63% a 77%; si se considera un dimetro de 1,5 mm, la especificidad aumenta a 85% sin un cambio significativo en la sensibilidad.

Una propuesta es utilizar 15 mm de dimetro longitudinal para los ganglios de los niveles I, II y III altos, y 10 mm para los dems. Un mtodo ms sencillo es utilizar el dimetro transverso de 10 mm, con un tamao de 8 mm para los ganglios de Ia regin retrofarngea. El mayor problema diagnstico se presenta con los ganglios en la zona limtrofe de 10 mm que no presentan necrosis o extensin extracapsular. La RM no ha demostrado aportar mayor informacin que la TC, por esto se deben tomar en cuenta otros parmeros ms all deI dimetro para identificar las adenopatas cervicales positivas.

Forma y nmero
Un ganglio normal tiende a ser reniforme y ovalado. Los ganglios invadidos por tumor tienen una proporcin de dimetro longitudinal a transverso menor y tienden a ser ms redondeados. Si se encuentran agrupaciones ganglionares de ms de tres ganglios de tamao limtrofe, tambin se pueden considerar positivos.

La relacin entre el dimetro longitudinal y el dimetro transverso (ndice de esfericidad (RI)), es el criterio diagnstico de ms valor en la diferenciacin de adenopatas inflamatorias y metastsicas. - Un RI >= 2 indica afectacin por enfermedad inflamatoria en el 84%. - Un RI =< 1,5 sugiere afectacin metastsica en el 71% de los casos.

Necrosis central y extensin extracapsular

Las clulas tumorales, al invadir el ganglio linftico, bloquean el flujo de linfa, resultando en necrosis medular. Cualquier ganglio que presente un centro qustico en un paciente con cncer de cabeza y cuello se debe considerar positivo. Los cnceres de amgdala y tiroides tienden a presentar mayor invasin ganglionar con necrosis central.

De la misma manera, si se encuentra grasa en el hilio de un ganglio, se considera negativo. Otro parmetro importante para identificar adenopatas malignas es la extensin extracapsular del tumor, la cual reduce en 50% el pronstico del paciente al aumentar la tasa de recurrencia local. La evidencia de mrgenes mal definidos de un ganglio, mrgenes espiculados, realce de los tejidos blandos adyacentes o invasin de la grasa alrededor del ganglio son los hallazgos que indican extensin extracapsular.

En conclusin, no se puede utilizar nicamente el tamao como parmetro para identificar las adenopatas con metstasis en el cncer de cabeza y cuello; otros parmetros como la forma, el nmero de ganglios, la presencia de necrosis central y la extensin extracapsular se deben incluir para incrementar la deteccin de ganglios invadidos.

CARCINOMA ESCAMOCELULAR
Responsable deI 90% de la patologa maligna del sistema aereo digestivo de cabeza y cuello. Dentro de los criterios de pronstico y tatamiento de esta patologa, se encuentra la deteccin de adenopatas. La presencia de metstasis ganglionares vara con la localizacn, el tipo histolgico, el tamao y la profundidad del tumor primario.

La sobrevida disminuye al 50% si hay presencia de enfermedad metastsica ganglionar en la presentacin inicial. Si se advierte metstasis a los ganglios, tambin cambia en forma radical el tratamiento de los pacientes. La estadificacin utilizada se basa en el manual de la Unin Internacional Contra el Cncer (UICC) y el Comisin Conjunta Americana en Cncer (AJCC).

La clasificacin para el estadio nodal es diferente para los carcinomas de nasofaringe a los dems del sistema aereodigestivo. Se pueden encontrar adenopatas y no encontrar la lesin primaria en hasta un 10% de los casos.

Las lesiones primarias que frecuentemente se presentan de esta forma, se localizan en la nasofaringe, los senos piriformes, la base de la lengua, las criptas de la amgdala, la glndula tiroides y el pulmn. Si se encuentra patologa nodal aislada, se puede predecir su posible origen, basado en los patrones de drenaje.

ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS
Es la 2 enfermedad maligna ms fte en cabeza y cuello. LNH responsable de las partes. Presentacin nodal de hasta un 30%, se pueden ver en regiones extranodales. Enf de Hodgkin afecta las cadenas ganglionares profundas y ftemente compromete el mediastino. Unilateral o bilateral y raras veces tiene extensin extranodal.

Ndulos redondeados, hipoecoicos, de bordes lisos

En el LNH, las adenopatas tienden a ser de mayor tamao y ser unilaterales o bilaterales. Afecta las cadenas ganglionares profundas pero tambin involucra a la cadenas linfticas superficiales con mayor frecuencia, debido a la tendencia a afectar el tejido linftico extraganglionar. El realce de los ganglios es homogneo y raramente se encuentra con necrosis central o extensin extracapsular. Las regiones extracapsulares frecuentemente afectadas son el anillo de Waldeyer, los senos paranasales y la cavidad nasal.

Puede presentarse como ndulos anecoicos que presentan necrosis central

Hay cuatro patrones descritos por Lee y cols. de linfomas en cabeza y cuello:
nicamente nodal (unilateral o bilateral) extranodal(confinados o no al anillo de Waldeyer) nodal y extranodal multifocal extranodal

Cuando el sistema linftico se ve afectado por linfoma, la enfermedad tiende a involucrar mltiples ganglios, tpicamente de las cadenas ganglionares profundas, sobre todo las cadenas yugular interna media e inferior (niveles II y III).

CARCINOMA TIROIDEO
Los carcinomas bien diferenciados de tiroides, como el papilar y el folicular, son lesiones de buen pronstico cuando se diagnostican en forma temprana. La presencia de metstasis a ganglios tiene un impacto limitado en el pronstico, especialmente para pacientes menores de 45 aos, por esta razn, la estadificacin mxima para estas lesiones es Nl.

La deteccin de extensin extratiroidea forma parte de Ia estadificacin de esta enfermedad. La ecografa es la modalidad diagnstica ms utilizada para Ia identificacin de las adenopatas cervicales. La recurrencia en forma de metstasis ganglionares se puede encontrar hasta dcadas despus del tratamiento. El carcinoma papilar tiene una mayor tendencia a presentar este tipo de recurrencias.

Entre las linfadenopatas qusticas del cuello, se encuentra las del carcinoma tiroideo, tracto areo digestivo, carcinoma de pulmn, melanoma y mama, entre otras. La Asociacin Americana de Tiroides recomienda utilizar Ia ecografa y los niveles de tiroglobulina en forma rutinaria.

La cintigrafa corporal con yodo radioactivo 131 se recomienda si el paciente tiene una ecografa negativa con niveles persistentemente elevados de tiroglobulina. Estudio de eleccin para la deteccin de estas lesiones y es ms sensible que la RM para la deteccin de metstasis a ganglios linfticos.

La TC/SPECT ha demostrado gran utilidad para la localizacin anatmica de las lesiones. El carcinoma papilar de tiroides es un cncer de buen pronstico con poca probabilidad de metstasis, sin embargo es esencial identificar temporalmente las metstasis ganglionares, pues tienen una gran incidencia en la tasa de recurrencia tumoral. La TC y la ecografa se han utilizado para detectar la extensin a los ganglios cervicales.

ENTIDADES DIVERSAS

Sarcoidosis
Enfermedad multisistmica granulomatosa crnica, de etiologa desconocida, caracterizada por la formacin de granulomas epitelioides no caseosos. Afecta a pacientes entre la segunda a cuarta dcadas de la vida y es 10 a 20 veces ms frecuente en pacientes de raza negra. Compromete los ganglios cervicales (40%), el globo ocular (50%), las glndulas partidas (7%) y la laringe (60%).

Se ha implicado a las micobacterias distintas de la TB en la etiologa. Las adenopatas causadas por sarcoidosis son inespecficas. Afectan el tringulo posterior ms frecuentemente. Los ganglios son bilaterales y simtricos, y pueden demostrar calcificacin, especialmente en la etapa crnica.

En las tcnicas de imagen, tiene mltiples ganglios linfticos que parecen reactivos o ganglios aumentados de tamao tipo espumosos similares a los de los Linfomas. Mltiples adenopatas cervicales o mltiples ganglios linfticos parotdeos, el diagnstico ms probable es sarcoidosis o linfoma.

Enfermedad de Kimura
Enfermedad inflamatoria crnica infrecuente, de etiologa desconocida, que afecta predominantemente a varones orientales jvenes. La trada tpica consiste en adenopata cervical unilateral no dolorosa o masas subcutneas en la regin de la cabeza y el cuello, eosinofilia en la sangre y los tejidos, y elevacin marcada de la inmunoglobulina E srica. La enfermedad es de inicio insidioso y generalmente tiene curso benigno, autolimitado.

Enfermedad de Rosai-Dorfman
La histiocitosis sinusal con linfadenopata masiva (HSLM). Se report por primera vez en 1969 y consiste en un proceso proliferativo histioctico. Hay un aumento de volumen indoloro de los ganglios linfticos del cuello, asociado a fiebre leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentacin eritrocitaria.

El compromiso extranodal es frecuente y en raras ocasiones constituye la nica manifestacin de la enfermedad. Entre las localizaciones ms frecuentes estn las rbitas y globos oculares, la piel, el tracto respiratorio superior y el sistema nervioso central.

La etiologa de esta enfermedad es desconocida (virus de Epstein-Barr y la asociacin con brucelosis, melanoma, leucemias y cncer trodeo). La enfermedad tiene un buen pronstico, con una tasa de mortalidad del 7 % y una tasa de remisin espontnea del 20%. No hay un tratamiento especfico para el crecimiento ganglionar.

Enfermedad de KikuchiFujimoto
Conocida como "linfadenitis histioctica necrosante. Entidad rara de etiologa desconocida, caracterizada patolgicamente por linfadenitis con proliferacin de clulas reticulares, histiocitos y extensos detritos nucleares. Varios virus se han implicado como posibles agentes etiolgicos.

Esta enfermedad puede simultneamente con lupus sistmico. Aunque se ha reportado alrededor afecta principalmente pacientes asitico, especialmente japoneses.

producirse eritematoso del mundo, de origen

Clnicamente, se caracteriza por fiebre, sudoracin nocturna y adenopata cervical dolorosa. El diagnstico se hace por biopsia de los ganglios linfticos. El tratamiento es sintomtico, con antiinflamatorios no esteroideos y ocasionalmente esteroides.

Habitualmente se manifiesta como un ganglio linftico nico en localizacin cervical. Sin embargo, este caso se manifest por mltiples adenopatas de diferentes tamaos, hipoecicas, homogneas, que presentan un hilio ecognico central