PARATIROIDES Y HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Dr. Orlando Rodrguez S. Medicina 1 HSJD

HOMEOSTASIS DEL CALCIO

I. El calcio es fundamental para:
Formacin del hueso Ca10(PO4)6(OH)2
Coagulacin sangunea (cofactor) Contraccin muscular Activacin e inhibicin de enzimas Liberacin de hormonas y neurotransmisores Funcin nerviosa (diferencia de potencial y despolarizacin) Divisin y proliferacin celular

II. Homeostasis Normal:

Deposito corporal de 1.2 .kg (99% en hueso)

Rango normal de 8.6 mg/dl a 10.3 mg/dl

50% viaja libre y es biolgicamente activo 40% est unido a albmina 10% formando complejos de citrato Necesidades diarias de 1 gramo Absorcin aumenta con la infancia, embarazo y lactancia, AA y lactosa. Absorcin disminuye con alta ingesta de calcio y al aumentar la edad.

III. Mecanismos que controlan la homeostasis:

Control de la absorcin por el intestino Vitamina D

Control de la absorcin renal PTH y Calcitonina Control de la liberacin desde el hueso PTH y Calcitonina

Trastornos de la Homeostasis del Calcio IV. Hipercalcemia: > 10,3 mg/dl (total); 5,1 m/dl (Inico) Signos y sntomas:
Lentificacin de la respuesta nerviosa Dolor y fragilidad sea, radiotransparencias y erosiones si la hipercalcemia es por aumento de reabsorcin sea Litiasis renal Calcificaciones ectpicas (corazn, pncreas, tero, hgado) Cefalea, dolor abdominal, nusea, vmitos, hiporexia, estreimiento y prdida de peso Debilidad, cansancio Poliuria, deshidratacin e Insuficiencia Renal QT corto en el ECG y arritmia cardiaca

V. Hipocalcemia: <8.6 mg/dl (total); 4,5 mg/dl (Inico)

Signos y sntomas:
Respuesta nerviosa hiperexcitable Parestesias Cambios de humor, depresin, etc. Tetania (por contracciones incontroladas) Espasmos carpopedales: Signo de Trosseau Excitabilidad neuromuscular: Signo de Chvostek Prolongacin del QT, arritmias cardiacas

Hormonas implicadas en la Homeostasis Clcica VI. PTH (Paratormona)

84AA Sntesis en clulas principales de la paratiroides Liberacin responde a la disminucin de la calcemia Se une a receptores, activa el AMPc (renal, seo e intestinal) RENAL: - Aumenta la reabsorcin del Calcio e H+ en tbulo distal - Disminuye la reabsorcin de fosfato y bicarbonato en tbulo proximal y distal - Aumento de la sntesis de -1-hidroxilasa HUESO: - Disminuye la sntesis de colgeno y aumenta la liberacin de prostaglandinas - Sobre osteoclastos aumenta la actividad ltica - Aumenta la sntesis de colagenasas, aumenta la liberacin de hidrogeniones - Desmineralizacin sea y liberacin de Calcio y Fosfato INTESTINO: - Indirectamente al activar Vitamina D - Aumento de captacin de Calcio y Fosfato en la dieta - Dficit: Hipocalcemia - Exceso: Hipercalcemia

VII. Calcitonina
32AA Sntesis en clulas C de tiroides Liberada en respuesta a hipercalcemia y por aumento de Ca++ en capilares intestinales Se fija al receptor activa AMPc Receptores en clulas tubulares renales y osteoclastos Disminuye la reabsorcin de calcio y fosfato renal Disminucin de la accin osteoclstica en hueso No hay efectos clnicos por dficit o exceso Papel importante en embarazo y lactancia Protege frente a entradas sbitas de calcio en intestinos til en tratamiento de hipercalcemia

VIII. Vitamina D
Derivado del colesterol Procede de la piel (D3) Fotoisomerizacin por luz UV Procede de la dieta (10%; D2) Principales fuentes son pescado y huevos Se activa en rin por - 1 hidroxilasa Regulada por PTH La GH, cortisol, estrgenos y prolactina aumentan la sntesis de -1-hidroxilasa (crecimiento, embarazo y lactancia) Fija a receptores intestinal, osteoblastos, clulas epidrmicas complejo que promueve sntesis de protenas implicadas en la absorcin del calcio Intestino: aumento de la absorcin de fosfato y calcio Hueso: aumento de la liberacin de calcio y fosfato (osteoclastos) Rin: aumento de reabsorcin de calcio y fosfato Adems colabora con la diferenciacin en clulas hematopoyticas, linfopoyticas, seas y epidrmicas Dficit y exceso (raquitismo y osteomalacia)

LX. Causas del dficit de Vitamina D

Primaria
- Disminucin de la ingesta - Disminucin de la sntesis cutnea

Secundaria
- Obstruccin de va biliar + sntesis cutnea insuficiente - Bloqueo a la circulacin enteroheptica - Enfermedad celiaca disminucin de la absorcin de grasas y vitaminas liposolubles - Enfermedad heptica cirrosis disminuye 25-OH - Enfermedad renal diminuye la -l-hidroxilasa osteodistrofia renal

X. Osteoporosis
Disminuye matriz de colgeno ms que falla de calcificacin, disminuye masa sea y mineralizacin NL Hueso trabecular o cortical proclive a fracturas Mayor susceptibilidad en postmenopausicas y caucsicas Estrgenos, testosterona y andrgenos suprarrenales protegen contra prdida sea Mxima masa sea 25-30 aos, > 35 aos pierden 0,3 - 0,5% por ao (hombres y afrocaribeos), la mujer pierde 2-5% al ao Hormonoterapia y prevencin: - Calcio suplementario - Calcitonina (?) - Ejercicio - Maximizar masa sea para retardar el inicio de sntomas

XI. Cintica del Calcio-Fsforo y Magnesio

VALORES NORMALES
Calcio 8,6 10,3 mg/dl Fsforo 2,5 4,5 mg/dl Magnesio 1,3 2,2 mg/dl El 65% del calcio filtrado es reabsorbido en tubulo proximal Los fosfatos son reabsorbidos en porcin proximal de tubulos (proceso dependiente de sodio, bajo accin inhibitoria de PTH) Se excreta del 5-20% del P en orina, 0,5-5% de Calcio y del 2-10% de Mg++ La calcitonina aumenta la excrecin de sodio, calcio, magnesio y P Los metabolitos del calciferol parecen tener muchos efectos en el manejo renal del Ca++ ,P+ y Mg++ La entrada y salida de calcio del hueso es de 8 mg/kg/da Todas las enzimas que requieren ATP utilizan Mg++ Los fosfatos intracelulares estn unidos a protenas, lpidos y cidos nucleicos La mineralizacin sea ocurre en 6-12 das (fase primaria) 60-70% y la fase secundaria termina en 1-2 meses Los osteoblastos son clulas con citoplasma basfilo y aparato de Golgi bien desarrollado que al rodearse de matriz se llaman osteocitos Los osteoclastos son clulas mviles multinucleadas ricas en fosfatasa cida y cuya funcin principal es la reabsorcin

XII. Paratiroides
Derivadas del endodermo Superiores tercera y cuarta bolsas branquiales Inferiores tercera bolsa, junto con el timo Superiores cerca de la unin de la tiroidea media y recurrente (retroesternal) Inferiores usualmente lateral a la trquea (mediastino anterior con timo?) 6% hay 6 paratiroides Peso 120 mgs en hombres y 140 mgs en mujeres Forma elipsoide de 6 x 5 x 2 mm Clulas principales secretan PTH PTH aislada en 1959 Protena simple de 84 AA y PM 9600 Almacenada en aparato de Golgi y secretada segn calcemia Fragmento C terminal (ms activo) Degradada en hgado y rin, tiene una vida media de 1 a 10 minutos

XIII. Regulacin de secrecin de PTH

Calcio inico Magnesio Vitamina D Agonistas , NE, isoproterenol, PgE, dopamina, aumentan PTH Ag , disminuyen PTH La PTH aumenta la reabsorcin de calcio en el tbulo proximal y distal (por AMPc) La PTH produce fosfaturia y natriuresis por disminucin de absorcin en tbulo proximal y secrecin de fosfatos en el distal La PTH disminuye la reabsorcin de bicarbonato en tbulo proximal acidosis renal proximal

XIV. Calcitonina
Producida en clulas C o parafoliculares (tiroides) Originadas en cresta neural (0,1 de masa tioridea) Polipptido de 32 AA Secrecin estimulada por calcio, catecolaminas, pentagastrina, glucagn, gastrina, colecistokinina, etc. Favorece disminucin de la reabsorcin sea: disminuye la fosfatasa alcalina, disminuye fosfato e hiperfosfaturia

XV. Hiperparatiroidismo
Aumenta secrecin de PTH Incidencia 1:1000 Ms frecuente en ancianos (70%> 70 aos, raro en < 20 aos) Ms frecuente en mujeres Causas: - Adenoma nico (500 mg 20g; 80%)

- Hiperplasia de clulas principales o clulas claras (15 y 1%)

- Carcinoma (4%)

XVI. Manifestaciones del Hiperparatiroidismo

RENALES: L.R.U. oxalato o fosfato de calcio Nefrocalcinosis Acidosis tubular proximal Diabetes inspida OSEAS: Dolor seo Fracturas patolgicas Quistes seos Osteomalacia, osteopetrosis Osteitis fibrosa qustica Condrocalcinosis GASTROINTESTINALES: Ulcera pptica: aumento de HCI y gastrina Adenomatosis mltiple Tipo I Zollinger Ellison NEUROLGICO Y MUSCULAR: Labilidad emocional Disminucin de la memoria Depresin Trastornos neuromusculares Miopata proximal y atrofia Hiperreflexia Anosmia Disfagia Hipoacusia - disestesias OTROS: QT corto Calcificaciones ectpicas (renal, pulmn, arterias) HTA idioptica (en 20-60%)

XVII. Laboratorio
Hipercalcemia Hipofosfatemia Aumento de fosfatasa alcalina

PTH
3-5 AMPc 1,25 OHCC Hipomagnesemia y acidosis hiperclormica

XVIII. Tratamiento del Hiperparatiroidismo

Ciruga solo en caso necesario, siempre en CA En 4-12 horas disminuye la calcemia y normaliza en 4-7 das Mdico: mitramicina (disminuye el Ca++, pero daa hematopoyesis), bifosfonatos (disminuyen la accin de los osteoclastos) Hiperparatiroidismo y embarazo: - Hipercalcemia aborto o muerte neonatal - Hipocalcemia postparto > 48 hrs. por frenacin de PTH neonatal Hiperparatiroidismo secundario: IRC raquitismo osteomalacia malabsorcin Acidosis tubular renal Fanconi Hipercalciuria idioptica Hiperparatiroidismo terciario: independiente

XIX. Hipoparatiroidismo
Disminuye secrecin de PTH o su accin a nivel perifrico
Hipocalcemia e hiperfosfatemia Sntomas y signos: - Aumento de excitabilidad NM (Trousseau y Chvostek) - Parestesias en manos, pies y peribucales - Espasmo carpopedal - Estridor larngeo - Crisis convulsivas - Irritabilidad Depresin Paranoia Psicosis - Pseudotumor cerebris - Calcificacin en ncleos de la base (20%) - QT prolongado taquicardia ventricular

XX. Causas del Hipoparatiroidismo

Post quirrgico: 0,3 33%, en 1-3% post tiroidectoma Idioptico - Atrofia de paratiroides - Ac contra paratiroides positivos - Puede asociarse a Insuficiencia Suprarrenal, hipogonadismo, DM y anemia perniciosa - En ausencia del timo y moniliosis mucocutnea crnica (Sd Di George) Hipomagnesemia - Inhibe secrecin de PTH - En alcoholismo se asocia a Calcio y Mg++ bajos

XXI. Pseudohipoparatiroidismo
Ms frecuente en mujeres que en hombres (2:1) 8 aos PTH por resistencia perifrica Excrecin de AMPc urinario luego de PTH Corta estatura Obesidad Cuello corto Retardo mental Calcificaciones subcutneas y osificacin Exostosis y acortamiento de metatarsos y falanges (> compromiso del IV y II metacarpiano)

XXII. Tratamiento
Vitamina D o 1,25 OHCC 1-2 mg/da (50-100 uds) Calcio: 4-5 g CaCI / da o 1-2 g de Carbonato de Calcio / da 1,25 OHCC: 0,5-2 mg/da Las tiazidas y la dieta hiposdica pueden normalizar la calcemia (?) El objetivo es mantener la calcemia entre 8-9 mg/dI

XXIII. Raquitismo y Osteomalacia

2 fuentes de Vitamina D: D2 (orgesterol irradiado), D3 (fotoconversin del DHC) Vitamina D: almacenada en sangre, msculo o tejido adiposo, transformada en hgado a 25 OH D3 y almacenada igualmente Transformndose luego a 1,25 OHCC (rin); 24,25 OHCC (?); 25, 26 OHCC (rin) En resumen PTH formacin de 1 hidroxilasa formacin de 1,25 OHCC

XXIV. Causas de raquitismo y osteomalacia

Raquitismo Nutricional - Inicia entre 6-24 meses - Trastornos de denticin - Deformidad sea - Debilidad muscular - Retardo de marcha - Predisposicin a infecciones pulmonares
Osteomalacia - Menos florida - Dolores seos espontneos o a la presin - Lumbago crnico - Dolores costales y de pies - Xifosis - Fracturas patolgicas - Incidencia real (?) Dx diferencial con osteoporosis Tratamiento - Desde Vitamina D 5000 uds/da (osteomalacia nutricional) hasta dosis altas de Vitamina D en raquitismo dependiente de Vitamina D

XXV. Osteoporosis

Reduccin de masa sea por unidad de volumen

XXVI. Patognesis y tratamiento

Aumenta reabsorcin sea Balance (-) absorcin GI y prdidas en orina estrgenos sensibilidad a PTH Calcitonina (?) Calcio, Fsforo y fosfatasa alcalina NLs Rx - Radiolucidez - Densitometria sea (+) - Riesgo de fractura Tratamiento - Calcio y Vitamina D - Estrgenos en post menopausia inmediata - Calcitonina y Bifosfonatos