Desorden de Estrés Postraumático

EL DESORDEN DE ESTRS
POSTRAUMTICO EN VICTIMAS DE VIOLENCIA DOMSTICA Y ABUSO SEXUAL
Licda. Sonia Ivonne Recinos Consultora Dra. Gioconda Batres Mndez Directora Programa Regional de Capacitacin contra la Violencia de Gnero y Trauma Instituto Latinoamericano de Naciones Unidas para la Prevencin del Delito y Tratamiento de Delincuente
Recinos, Sonia. ILANUD.2010
TRAUMA: La afliccin de quienes no tienen poder.

Se crea que elementos previos de la vida de la persona permitan la aparicin de la patologa hoy sabemos que la respuesta es altamente adaptativa frente al peligro. La respuesta de lucha o fuga cobra vida propia y persiste cuando ya no es necesaria. Los sntomas se desconectan de la fuente que les dio origen.
Los acontecimientos traumticos...

Destrozan los sistemas de proteccin normales que dan a las personas una sensacin de control, de conexin y de significado. Fuerzan las capacidades humanas ordinarias ms all de donde sus recursos puedan tolerar y absorber. Es una respuesta normal para una situacin anormal.
En el momento del trauma ...

La vctima se ve indefensa ante una fuerza abrumadora. Tiene lugar cuando la accin no sirve. Cuando no es posible, resistirse ni escapar. Cuando la causa es la naturaleza, la llamamos desastre pero cuando es por causa de otro ser humano, le llamamos atrocidades.
(Herman, 1997)
Resulta menos amenazante la naturaleza y sus consecuencias que agresin y crueldad humanas.
El evento traumtico sucede cuando no es posible integrar la experiencia traumtica a los esquemas cognitivos preexistentes. La disociacin aparece como mecanismo que facilita poder vivir pero expulsando de la conciencia parte fundamental de la experiencia
Los acontecimientos traumticos son extraordinarios no por su rara ocurrencia sino porque superan las adaptaciones habituales de los seres humanos a la vida. La caracterstica ms sobresaliente es su poder para provocar una sensacin de indefensin y terror.
El estudio del trauma en la historia

Accidentes de ferrocarril en el siglo XIX Oppenheim observa que los sntomas que presentaban los sobrevivientes de estos accidentes eran producidos por sutiles cambios moleculares en el SNC. Cada guerra traa consigo una nueva terminologa y por lo tanto un avance en su estudio La Guerra Civil en USA: Corazn de soldado, sndrome de esfuerzo Primera Guerra Mundial Diversos autores (Lpez Ibor, Kardiner, Mira y Lpez) describen los trastornos que viven los soldados como neurosis traumtica. Estos desarrollan un grado de vigilancia anormal y una sensibilidad excesiva a estmulos amenazantes y no amenazantes del entorno. (Bobes, et al. 2000)
Fue durante la II Guerra Mundial cuando se utiliza por 1era vez una base psicolgica la neurosis de guerra y se convierte en trastorno psiquitrico.
Las observaciones ms tempranas de trauma provienen del campo de batalla.
La Escuela Francesa
Charcot se haba interesado por el fenmeno de la histeria y seal que la experiencia del trauma poda situar al paciente en un estado similar al que se consigue en hipnosis. Pierre Janet basndose en los estudios de Charcot sobre histeria y traumas, comprueba que de 600 pacientes histricos, la mitad tenan antecedentes de trauma.
Janet observa que ante emociones vehementes las mentes se vuelven incapaces de confrontar la experiencia aterrorizante con esquemas cognitivos preexistentes y como consecuencia, se escinden (disocian).
(Bobes, et al. 2000)
Janet demostr que los recuerdos traumticos se preservaban en un estado anormal, separados de la conciencia normal. Crea que el dao causado a las conexiones normales de la memoria, el conocimiento y la emocin eran resultado de intensas reacciones emocionales a acontecimientos traumticos.
Campos de concentracin
Henry Krystal estudi el efecto a largo plazo de los traumas masivos en las vctimas de los campos de concentracin, considera que la experiencia nuclear es la rendicin, y aceptar la muerte y la destruccin como inevitables. El estado de hiperalerta evoluciona a un bloqueo de las emociones y desdiferenciacin de las emociones.
(Bobes, et al. 2000)
Dcada de los Setenta

Anterior a la aparicin en el DSM, se producen dos acontecimientos importantes:
La descripcin de la psicopatologa de las mujeres vctimas de violacin: Ann Burgess y Linda Holstrom (1974) describen el sndrome de la mujer violada con presencia de Flashbacks y pesadillas. El retorno de los veteranos de Vietnam: que presentaban los mismos sntomas.
Aparicin como categora diagnstica

El DEPT fue introducido por primera vez en el DSM en 1980 pero fue hasta el DSM-III-R en 1987, gracias al movimiento feminista, que se incluye la violencia domstica y el abuso sexual como etiolgicos. Para el DSM-III-R Trauma: Una Experiencia fuera del marco normal de la experiencia humana habitual. Para el DSM-IV Trauma: Cualquier situacin que potencialmente ponga en peligro la vida, aunque la persona no sufra dao fsico.
Los autores del DSM-IV introducen un avance importante: Se alejan de la definicin meramente situacional e incluyen la respuesta subjetiva del paciente. que la persona haya respondido con temor, desesperanza o un horror intenso o comportamientos desorganizados o agitados en el caso de las/los nias/os.
(Gelder, Lopez Ibor. Et al. 2003)
Sintomatologa
Hiperactivacin Intrusin Constriccin
HIPERACTIVACIN
Persistente expectativa de peligro
Despus de una experiencia traumtica el sistema humano parece ponerse en alerta permanente. La activacin fisiolgica contina sin disminuir. La persona se sobresalta con facilidad, reporta pesadillas y quejas psicosomticas. Su cuerpo est siempre, esperando el peligro.
Cuando la persona fue sometida a la situacin traumtica la representacin cognitiva de peligro alert al cerebro para que este produjera sustancias como la adrenalina, que prepara para la huda o el ataque, pero la persona no logr ponerse a salvo. (SNS y SNPS) Este proceso de alerta se repiti una y otra vez y la respuesta siempre fue negativa. A partir de este momento qued instaurado el desorden de estrs postraumtico y su sintomatologa.
La autonoma con que su sistema nervioso autnomo se activa, provoca desconfianza en las reacciones para analizar el entorno y el propio estado de nimo. Como el sistema nervioso autnomo est sobre activado estas personas muestran el trastorno que se conoce con el nombre de alexitimia (incapacidad de poder expresar con palabras los propios sentimientos).
INTRUSIN
El acontecimiento traumtico queda codificado en una forma anormal de memoria. Aparece en forma de flashback en estado de vigilia y como pesadillas durante el sueo.
Intrusin
Los restos del recuerdo del acontecimiento traumtico constituyen una idea fija que no puede eliminarse, pues no han sido transferidos a la memoria narrativa. Esto provoca que la idea contine apareciendo de manera intrusiva como percepciones aterrorizantes, preocupaciones obsesivas y reexperiencias somticas.
Intrusiones
A pesar de esos fragmentos vividos de memoria, el recuerdo voluntario del acontecimiento a menudo es pobre y desorganizado.
Los niveles altos de adrenalina provocan un aumento en el aprendizaje y si existe un exceso de adrenalina, hay fallas en el aprendizaje y la discriminacin de alarmas.
La funcin adaptativa del sistema lmbico es balancear las alarmas internas y ambientarlas, alertando al organismo a detectar el peligro y dar respuestas apropiadas. El Sistema Lmbico parece ser el responsable de nuestra vida emocional y formacin de las memorias.
Experimentos con animales demuestran que cuando circulan altos niveles de adrenalina y otras hormonas del estrs, los rastros de la memoria se graban profundamente. Segn van der Kolk en estados de elevada activacin del SNS se inactiva la codificacin lingstica y el SNC recurre a la forma sensorial y a la icnica de la memoria que predomina en los primeros aos de vida.
Los recuerdos traumticos tienen la cualidad inusual de que no se aglutinan como los recuerdos normales en una narrativa verbal y lineal, usualmente carecen de narrativa verbal y de contexto y estn codificados en forma de sensaciones vividas e imgenes.
La persona es incapaz de realizar un relato estructurado del acontecimiento.

Es probable que en el momento del acontecimiento traumtico se bloqueen funcionalmente las estructuras relacionadas con el lenguaje, especialmente el rea de Broca.
Los recuerdos traumticos se parecen a los sueos de los nios pequeos en la predominancia de las imgenes y de las sensaciones fsicas y en la ausencia de narrativa verbal. 18 de 20 nios traumatizados no pudieron relatar sucesos de abuso pero eran capaces de reproducirlo con extraordinaria exactitud a travs del juego.
(Leonor Terr en Herman)
Constriccin o Embotamiento
Cuando una persona est indefensa y resulta intil cualquier forma de resistencia puede entrar en un estado de abandono. El sistema de autodefensa se bloquea totalmente. Las situaciones peligrosas pueden evocar terror e ira sino tambin paradjicamente un estado de extraa calma en la que se disuelven sus angustias.
El sentido del tiempo queda alterado, pareciera que todo va en cmara lenta y la experiencia pierde la calidad de normal. El estado alterado de conciencia puede considerarse un pequeo regalo de la naturaleza, una proteccin contra un dolor insoportable.
Es similar al trance hipntico, comparte los rasgos de rendicin voluntaria, suspensin de la iniciativa y el juicio crtico, sensacin de calma y analgesia. Incluye la despersonalizacin, prdida del sentido de la realidad y sentido del tiempo.
Aunque las alteraciones disociativas e incluso la intoxicacin pueden ser adaptativas en un momento de absoluta indefensin, impiden la integracin necesaria para la curacin al mantener la experiencia traumtica alejada de la conciencia normal.
Evitacin
Las personas traumatizadas limitan sus vidas con la intencin de conservar cierto sentido de seguridad y de controlar su miedo. Se limita el sentido de futuro y su planificacin.
Prefieren no sentir NADA que sentir algo que desencadene los sntomas. Lo anterior impide la extincin de la respuesta y prcticamente la perpeta
De manera que...
Aunque los sntomas constrictivos representan un intento de defenderse contra estados emocionales agobiantes, piden un precio demasiado alto por la proteccin que dan. Restringen y empobrecen la calidad de vida y perpetan el efecto del acontecimiento traumtico.
(tamao reducido de la amgdala)
La dialctica del trauma

Despus de una experiencia de peligro abrumador, las dos respuestas contradictorias de intrusin y constriccin establecen un ritmo oscilante. La persona se encuentra atrapada entre los extremos de la amnesia y de revivir el trauma, entre mareas de sentimientos o ausencia de estos.
La inestabilidad que producen estas alternancias exagera an ms la indefensin y la capacidad de reconexin. La dialctica del trauma es por consiguiente, potencialmente perpetua.
Factores Biolgicos
El DEPT aparece por un fallo en el organismo para recuperarse de una situacin traumtica. Son consecuencias biolgicas que se producen en respuesta a sucesos que no estn ocurriendo en tiempo real. La biologa de este trastorno difiere de la del estrs ya que sucede cuando la situacin ha dejado de estar presente.
Por tanto:
Es fundamental conocer: Por qu se produce un fallo en el organismo a la hora de retornar al estado pretraumtico? Por qu algunas personas consiguen la recuperacin y otras no?
Existe evidencia de desregulacin de los sistemas glutamatrgico, noradrenrgido y serotoninrgico. Lo cual demuestra que el sistema neuroendocrino desempean un papel fundamental en la enfermedad y que secrecin aumentada de adrenalina y noradrenalina contribuyen a respuestas aumentadas de sobresalto y frecuencia cardaca y presin sangunea elevada. Estos cambios biolgicos provocan alteraciones estructurales y funcionales que se manifiestan en sntomas tales como flashbacks e hiperactivacin, entre otras.
(Martinez, Gonzlez, et. al 2003)
Sistema glutamatrgico y gabargico en el DEPT

Adler (1943) observa que la prdida prolongada de conciencia tiene cierto papel protector y que presume que puede ser inducido por la disrupcin del sistema glutamatrgico.
(glutamato: principal neurotransmisor excitador del SNS)
Nutt (2000) estudia el papel de los bloqueadores glutamatrgicos (ketamina) y estimulantes gabrgicos (benzodiacepinas) y cmo estos contribuyen a prevenir la aparicin de recuerdos.
Sistema Nervioso Simptico

La activacin del SNS tiene un papel relevante en la respuesta del organismo al estrs. Ante situaciones extremas, se dispara como una unidad con el fin de maximizar la movilizacin y utilizacin de energa. Aunque su activacin es protectora a corto plazo, a largo plazo parece responder de modo hiperactivo.
SNS-estudios
Adrenalina intravenosa= incremento de activacin exagerado, aumento de ansiedad subjetiva, frecuencia cardaca y presin arterial. Exposicin a estmulos relacionados con el acontecimiento traumtico = aumento en frecuencia cardaca y respiratoria, comportamiento agitado, aumento de noradrenalina.
(mismos sntomas que presentan personas con DEPT)
Catecolaminas
Estudios en orina de 24 horas demuestran que la excrecin urinaria media de noradrenalina, adrenalina y dopamina se encuentra elevada en veteranos de guerra y mujeres que han sufrido abuso sexual en la infancia. Esta hiperactivacin del sistema dopaminrgico se presume es inducida por el estrs, provocando sntomas tales como: ansiedad generalizada, ataques de pnico, hipervigilancia y respuesta exagerada de alarmas.
Catecolaminas y memoria
Estudios sealan relacin entre noradrenalina y recuerdos intrusos del trauma. Al incrementarse en determinadas regiones cerebrales se puede recrear un estado neurobiolgico que asemeje al que tuvo lugar cuando el recuerdo traumtico fue almacenado. Lo anterior podra explicar los recuerdos intrusivos o la inhibicin de recuerdos.
Elevados niveles de cortisol observados durante el estrs se asocian con lesiones en el hipocampo y por ser este el responsable de la memoria podra explicar el dficit de recuerdos autobiogrficos.
(hipotlamo : memoria. Cortisol: sustancia que permite guardar los recuerdos)
Opiceos Endgenos
Median en los sntomas de embotamiento y analgesia. Px con DEPT manifiestan secrecin de endorfinas y endorfinas cuando son confrontados con recuerdos del acontecimiento traumtico.
Importante para considerar ya que los relatos de sobrevivientes parecern alejados de emociones.
Qu convierte a un acontecimiento en traumtico?

negativo, incontrolable, impredecible.
La enorme variedad de experiencias capaces de generar reacciones postraumticas nos obliga a considerar cules son las variables ms relevantes para que se desencadene un proceso de traumatizacin
Percepcin del evento como altamente negativo

Experiencias que generen un intenso dolor emocional o que tienen una alta probabilidad de generarlo. Es decir, aquello que atente contra la integridad psicolgica aunque no genere dao fsico.
Falta de control sobre el evento

La percepcin de falta de control incrementa el potencial traumatizante de una determinada experiencia
Lo inesperado del evento

El tiempo transcurrido entre ser consciente del evento venidero negativo e incontrolable y la ocurrencia. De modo que no cabe esperar el mismo nivel de perturbacin de eventos que suponen una amenaza inminente que de eventos a uno no inmediato Eventos negativos graduales permiten protegerse o prepararse para un resultado negativo.
Severidad del acontecimiento Traumtico

Intensidad, Cuanto ms invasora es la agresin sexual, ms severas son las manifestaciones a corto y largo plazo. Naturaleza los provocados por la naturaleza y los que son producto de la accin humana. Duracin y frecuencia: abusos sexuales repetidos, violencia domstica, secuestro, aunque tenemos evidencia en traumas intensos y de corta duracin sumamente perturbadores.
Nivel de desarrollo en el momento del trauma

Ms comprometedor cuando el desarrollo de las habilidades cognitivas, emocionales y sociales no se han completado. A ms temprana la experiencia en la vida de la nia/o ms severas las respuestas Las experiencias de abuso infantil se manifiestan en problemas como depresin, ansiedad, ideacin suicida, conducta agresiva y hostil, delincuencia, abuso de sustancias, etc.
El abuso infantil conlleva manifestacin de sndromes postraumticos complejos y con manifestaciones severas en el plano de los afectos, comportamiento autolesivo y destructivo, problemas de aprendizaje, importantes manifestaciones disociativas y somatoformes, as como severos deficits en autoconcepto.
Estrs Postraumtico en Nias/os

El DEPT en nias/os difiere significativamente del trastorno en adultos en lo que respecta sntomas clnicos y al efecto del trauma sobre el desarrollo psicolgico. Inmediatamente despus del trauma es posible que queden ensimismados y exhiban comportamientos sin respuesta o similares a las de un robot (David Elkin 1999)
Estudios sugieren que nios suelen comportarse ms agresivos como consecuencia del DEPT, mientras que las nias tienen a la pasividad. (Elkin,
2000)
Es posible que presenten problemas en la escuela. Pueden experimentar regresin a etapas anteriores de desarrollo. Por ejemplo: temores ya superados. Algunos de sus sntomas se superponen con los de depresin y dficit de atencin.
Estudios demuestran que el trauma se reflejaba durante el juego muchos meses o aos despus del momento en que se produjo. Como sucede con los adultos la intervenciones teraputicas en etapas tempranas son de importancia crtica.
Factores Psicolgicos
Personas ms vulnerables a la tensin o con antecedentes de trauma tienen ms probabilidad de desarrollar DEPT. Sin embargo este trastorno tambin se desarrolla sin que existan factores de predisposicin, en particular cuando la tensin es extrema.
(David Elkin 1999)
Variables ambientales
Condiciones de vida caracterizadas por pobreza, violencia, abuso de sustancias, maltrato infantil y abandono pueden fortalecer o debilitar la capacidad de la persona para afrontar situaciones traumticas El apoyo social, disponibilidad de servicios organizados para ayuda a vctimas, demostraciones de apoyo familiar, social profesional pueden ayudar a reducir el impacto del trauma.
Un buen apoyo social disminuye los efectos e inclusive protege a la persona del trastorno.
sobrevientes de catstrofes)
(vrs
En contraste, el aislamiento y la invalidacin de la experiencia incrementan la posibilidad de la psicopatologa tal es el caso de familias que se niegan a creer el abuso sexual en sus hijas/os o la existencia de violencia domstica.

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