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DISLIPIDEMIAS Y OBESIDAD

Medicina Preventiva Paola Vzquez Martnez

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En la actualidad es innegable que la obesidad y el sobrepeso, representan un grave problema de salud a nivel mundial. Consideremos tan slo que existen ms de mil millones de personas con sobrepeso en el mundo y al menos 300 millones con obesidad, todo esto resultado de que las tasas de obesidad se han triplicado en algunas partes del mundo (Estados Unidos, China, Europa Oriental).

Dentro de las patologas que muchas veces van de la mano con la obesidad, se encuentran los trastornos de los lpidos, siendo ms especfico: hallaremos hipertrigliceridemia con valores bajos de colesterol bueno, y la modificacin del tipo de colesterol malo, que es principalmente del tipo pequea y densa (la forma ms aterognica).

En la poblacin general el 32% de los casos se registra en hombres y el 27% en mujeres. Es ms frecuente en hombres mayores de 45 aos y en mujeres mayores de 55 aos. Se estima que entre 40% y 66% de la poblacin adulta en el mundo tiene niveles de colesterol o alguna de sus fracciones en cifras por fuera de lo deseable, lo cual significa que estn en riesgo aumentado de padecer enfermedades cardiovasculares.

Las personas con valores de colesterol total superior a 265mg tienen 4 veces ms riesgo de enfermedades coronarias que las personas que tienen 190mg o menos. Los enfermos con ateroesclerosis coronaria tienen en promedio un colesterol total de 225mg.

Las dislipidemias causan ms de 4 millones de muertes prematuras por ao, de las cuales se espera que 50% a 60% ocurran en los pases en desarrollo en una dcada.

En las ltimas dcadas se ha visto un considerable incremento en los ndices de mortalidad por enfermedades cardiovasculares hasta llegar a constituirse como primera causa de muerte en Mxico. Del mismo modo la EVC ocupa el 6 lugar en mortalidad

Presentaciones clnicas: hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipoalfalipoproteinemia e hiperlipidemia mixta

Entre las principales causas est la aterosclesosis, alteracin estrechamente asociada a dislipidemias

Las dislipidemias pueden obedecer a causas genticas primarias o causas secundarias

Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia secundaria por: secundaria por: DM, alcoholismo, obesidad, Sx de a DM, Obesidad, insulina, IRenal, ingesta alta de azcares hipotiroidismo y Sx refinadas, uso de -bloqueadores, diurticos y corticoesteroides. nefrtico Dilisis y hemodilisis

Tabaquismo, ejercicio anaerbico y uso de progestgenos y/o andrgenos presentan srica C-HLD factor de Necesidad de sujetar NOM, acciones riesgo cardiovascular

y programas Sector Salud permitindo reducir incidencia de Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas prevalencia dislipidemias con poblacin adecuada de hipercolesterolemia de 8.8% general y 11.2%prevencin, poblacin adulta (20-69y a) deteccin control en px con enfermedad o riesgo predisponente 20% hipertrigliceridemia con bajo C-HDL importante
riesgo de EVC y cardiovascular

Definiciones
HDL lipoprotenas de alta Aterosclerosis infiltracin de la densidad, ntima con participan macrfagos en Hipolipemiantes frmacos que reducen trasporte de proliferacin colesterol <de a hgado> para cargadosinverso de grasa, detejidos cl musculares con niveles de lpidos sricos excrecin reciclaje de luz del vaso sanguneo <algunas fibrosis yo reduccin Niveles confieren gran proteccin cardiovascular a px placasaltos se calcifican> dao endotelial y riesgo IMC o de Quelet criterio dx obtenido peso/ trombognico. talla2 a insulina disminucin de la accin de esta Deteccin bsqueda activa de personas c/dislipidemia no hormona en tejidos muscular, heptico y adiposo LDL lipoprotenas de baja densidad, transportan dx colesterol a endotelio arterial que con el tiempo obtruye TGS molculas de glicerol esterificadas con 3 flujo sanguneo niveles asociados a problemas Dislipidemias alteracin en altos [] normal de lpidos en sangre AG, principal forma almacenamiento de energa cardiovasculares. en organismo Factor de riesgo condicin que incrementa probabilidad de desarrollar enfermedades

Clasificacin Dx de Dislipidemias
Clasificacin:
Limtrofe 200-239

Hipercolesterolemia: CT >200 mg/dl, TG <200mg/dl,C-LDL => 130 Hipercolesterolemia leve: CT 200-239 mg/dlriesgo Hipercolesterolemia moderada: CT 240-300mg/dl Hipercolesterolemia severa: CT > 300mg/dl
CT <200 >= 240 Recomendable Alto Muy alto riesgo ---------

Hipertrigliceridemia: TG > 200 mg/dl, CT < > 200 C-LDL C-LDL <130 130-159 = ,g/dl, > = <130mg/dl 160 190 Dislipidemia mixta o combinada: CT >200mg/dl, mg/dl, TG <150 150-200 >200TG >200 >1000 C-LDL = > 130mg/dl Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL < 35 mg/dl<35 C-HDL >35 ------------------

Hipercolesterolemia por [C-LDL] y riesgo cardio o cerebrovascular


Riesgo bajo: C-LDL <130 mg/dl, C-HDL > 35 mg/dl
Riesgo moderado: C-LDL 130-159 mg/dl, C-HDL > 35 mg/dl y factor de riesgo Riesgo alto: C-LDL 130-159 mg/dl y 2 o ms factores de riesgo, o CLDL = > 160 mg/dl con o sin factores de riesgo, o C-HDL < 35 mg/dl

Hipercolesterolemia severa: CT > 300mg/dl


Hipertrigliceridemia: TG > 200 mg/dl, CT < 200 ,g/dl, C-LDL <130mg/dl Dislipidemia mixta o combinada: CT >200mg/dl, TG >200 mg/dl, CLDL = > 130mg/dl

Hipoalfalipoproteinemia: C-HDL < 35 mg/dl

Prevencin Primaria

El control de dislipidemias permitir control de aterosclerosis que recomendacin sumado al control de Dislipidemias prevenirse por de alimentacin otros factores riesgo, <excepto como HTA, DM, idnea y actividad fsicade adecuada genticas> tabaquismo, obesidad y sedentarismo, complementar acciones de prevencin de enfermedades cerebro y cardiovasculares.

La estrategia de prevencin 2 objetivos:

1 es la poblacin en general y otro son los individuos con riesgo de desarrollar dislipidemias las acciones sobre c/u se complementan para lograr ejercer un control en la poblacin entera. Patrn de alimentacin y actividad fsica recomendados para Acciones evitar preventivas en de poblacin general tener enfoque desarrollo dislipidemias comodeben sigue sanitarista promocin de estilos de vida saludables disminuyendo el riesgo absoluto.
Acciones sobre individuos con alto riesgo de desarrollar dislipidemias deben tener enfoque clnico con poco impacto poblacional pero con gran beneficio individual que disminuya el riesgo relativo.

Para Prevencin, Tx y Control de DM


Respecto al aporte calrico de los nutrientes de los alimentos recomendar 25-35 % de grasas, donde no >10% sern saturadas; 50-60 % CH complejos ricos en fibras solubles y no > 20% de protenas. Consumir Fomento < 300mg deestilos colesterol / da. de de vida saludables a fsica: estrategias y programas Respecto integrarse a actividad en individuos con vida sedentaria para prevencin enfermedades del baja o moderada recomendar ejercicios tipo de aerbico de intensidad cerebrovasculares, obesidad, (caminar, corazn, trotar, nadar, ciclismo) de duracin = o >30 min igual o al DM,/semana HTA con y incremento otros padecimientos menos 4 das en su intensidad dependiendo del estadocrnicos. fsico y capacidad cardiovascular que tenga al inicio del

programa de ejercicios.

La poblacin en general ser informada a travs de los medios de comunicacin social, acerca de los riesgos del colesterol srico elevado y de las medidas bsicas para su control.

Deteccin, diagnstico y seguimiento

La medicin de lipoprotenas o perfil de lpidos (CT, CHDL y TG) en sangre, se realizar c/ 5 aos desde 35 aos en sujetos sin factores de riesgo
Con factores de riesgo o AHF de trastornos de lpidos, DM, HTA o cardiopata coronaria se realizar desde los 20 aos de edad con periodicidad anual o bianual

Evaluacin Dx

Habr que considerar que cada tipo de dislipidemia se considera como un SX causado por una variedad de etiologas que se asocian a distintos factores de riesgo.
El riesgo de desarrollar una enfermedad cerebro o cardiovascular, debido a una hipercolesterolemia por dieta, es significativamente menor, al causado por una hipercolesterolemia debida a una hipercolesterolemia familiar o a una hiperlipidemia familiar combinada.

Evaluacin Dx

Es necesario establecer un dx etiolgico al detectar la presencia de una dislipidemia importante en pacientes con hipertrigliceridemia ya que sus posibles etiologas pueden representar un riesgo cardiovascular alto, bajo o ausente. La evaluacin diagnstica de un paciente con dislipidemia deber incluir una historia clnica completa, bsqueda intencionada de factores de riesgo cardiovascular, evaluacin de la dieta, evaluacin de la actividad fsica, exploracin fsica completa, estudio de la familia, medicin de lpidos sanguneos y exmenes de laboratorio auxiliares.

Factores de riesgo.
7.2.4.1.1. Se considerarn como factores personales de riesgo para desarrollar dislipidemias, a los siguientes: obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, hipertensin arterial, C-HDL <35 mg/dl, hombres de 45 aos de edad o ms, mujeres de 55 aos de edad y ms, menopausia prematura sin terapia sustitutiva de estrgenos, antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazn (infarto del miocardio o muerte sbita del padre u otro familiar del sexo masculino de primer grado, antes de los 55 aos; muerte de la madre o un familiar del sexo femenino de primer grado, antes de los 65 aos de edad por estas mismas causas), antecedentes familiares de pancreatitis y/o diabetes.

7.2.4.2.1. En todo paciente con sospecha o con trastornos del metabolismo de los lpidos, se deber realizar una evaluacin de la dieta y de la actividad fsica de acuerdo con los numerales 6.6, 6.7 y 6.8. 7.2.4.3. Exploracin fsica. 7.2.4.3.1. La exploracin fsica debe incluir la bsqueda intencionada de: xantomas, soplos carotdeos, anormalidades en el examen de fondo de ojo, distribucin de grasa corporal, hipertensin arterial, ndice de masa corporal (IMC) y disminucin en la intensidad de los pulsos poplteos, pedios y tibiales posteriores.

7.2.4.4. Estudio de la familia.


7.2.4.4.1. El estudio de la familia es especialmente til cuando se sospechan hiperlipidemias primarias, como la hiperlipidemia familiar combinada. Se deben registrar los siguientes datos de cada uno de los miembros de la familia: edad, presencia de complicaciones vasculares, edad al momento de la aparicin de

deber realizarse en una muestra tomada despus


de un ayuno de 8 a 12 horas. 7.2.4.5.2. Si se desea conocer slo la concentracin sangunea de CT y C-HDL, se puede tomar la

muestra en cualquier momento del da, ya que la concentracin de estos lpidos en la sangre, no se modifica
significativamente despus del consumo de alimentos.

7.2.4.5.3. No debe ser practicado en personas que en las ltimas seis semanas, hubiesen sufrido un
evento de estrs fsico. Esto incluye, enfermedades intercurrentes agudas, embarazo, ciruga o prdida de peso. En caso de practicar la medicin, los valores obtenidos, sern menores a los que habitualmente tiene la persona. 7.2.4.5.4. En pacientes que hayan sufrido un infarto del miocardio, la medicin de lpidos sricos puede tambin realizarse, incluso, durante las primeras veinticuatro horas siguientes al evento. S stos se

Con el fin de disminuir la variabilidad biolgica en las mediciones, se recomienda que antes de tomar la muestra, el sujeto en estudio permanezca cinco minutos sentado y con una aplicacin de torniquete menor a un minuto. 7.2.4.5.6. El laboratorio que analice las muestras, debe contar con un programa de control de calidad

interno y externo, as como de procedimientos automatizados para la medicin.


7.2.4.6. Exmenes de laboratorio auxiliares. 7.2.4.6.1. Se debe realizar la determinacin de glucosa, urea, creatinina y fosfatasa alcalina; un examen general de orina. Cuando se sospeche de disfuncin de la glndula tiroides se realizar un perfil tiroideo que incluya la medicin de TSH.

7.2.5. Diagnstico diferencial.


7.2.5.1. Para un adecuado diagnstico de las dislipidemias, se debern considerar las caractersticas

recibirn orientacin acerca de la necesidad de mantener una alimentacin saludable, de realizar actividad fsica aerbica y de evitar o reducir los factores de riesgo cardiovascular. Repetir la medicin de Lp en uno o dos aos para aquellos individuos con presencia de riesgo cardiovascular, y a los cinco aos en aquellos sujetos sin riesgo. 7.3.2. Si CT y TG son normales y C-HDL es <35 mg/dl, independientemente de que exista o no otro factor de riesgo cardiovascular se efectuar el clculo de C-LDL mediante la frmula referida en el numeral 7.3.7.1. o en su caso la medicin directa.

7.3.3. Si CT se halla entre 200 y 239 mg/dl, TG normal y C-HDL >35 mg/dl, se proporcionar orientacin
sobre alimentacin saludable, actividad fsica y reduccin de factores de riesgo cardiovascular, adems de realizar una nueva medicin de Lp en uno o dos aos. 7.3.4. Si CT se encuentra entre 200 y 239 mg/dl, TG normal, pero C-HDL es <35 mg/dl, se realizar

C-LDL = CT (C-HDL + TG/5) 7.3.7.2. Para el uso adecuado de esta frmula se requiere que los niveles de TG se encuentren por debajo de 400 mg/dl, si stos son superiores debe considerarse la medicin directa de C-LDL. 7.3.7.3. Los pacientes con C-LDL <130 mg/dl, C-HDL >35 mg/dl y sin factores de riesgo coronario sern inducidos a la modificacin de la dieta y a la actividad fsica adecuada, adems de ser reevaluados a los cinco aos. 7.3.7.4. Los pacientes con nivel de C-LDL limtrofe y no ms de un factor de riesgo recibirn educacin

sobre estilos de vida y sern evaluados en el plazo de un ao. Adems del tratamiento y control especficos
para el factor de riesgo presente. 7.3.7.5. Los pacientes que muestren al menos en dos ocasiones un nivel de C-LDL de alto riesgo (>160 mg/dl) o uno limtrofe, y ms de dos factores de riesgo, debern ser examinados clnicamente y recibirn

En individuos con manifestaciones de enfermedad del corazn o con alteraciones aterosclerticas.


7.3.8.1. La deteccin de dislipidemias en estos pacientes, se efectuar mediante la determinacin de las lipoprotenas y su seguimiento se realizar en funcin de los niveles de C-LDL. 7.3.8.2. El valor recomendable de C-LDL para estos pacientes es de 100 mg/dl. En este caso, el paciente recibir una instruccin individualizada sobre dieta y actividad fsica. Anualmente ser sometido a un estudio de lipoprotenas. 7.3.8.3. Si el nivel de C-LDL es >100 mg/dl se practicar una evaluacin clnica detallada y se iniciar el tratamiento nutricional o farmacolgico (Apndice Normativo C).

El esquema general para el tratamiento nutricional y farmacolgico de los pacientes con dislipidemias, se basar en la presencia o ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria o alteracin aterosclertica, teniendo como referencia los niveles de C-LDL durante el proceso de deteccin, y con objetivo final de lograr la normalizacin del perfil de lpidos. 8.2. Para iniciar un tratamiento especfico hacia alguna dislipidemia, es indispensable haber establecido el

Tratamiento

tratamiento y control adecuados para reducir o eliminar los factores de riesgo presentes, as como cualquier
otra causa secundaria o haber identificado alguna causa primaria o gentica. 8.3. Criterios para establecer un tratamiento. 8.3.1. Los criterios para iniciar el tratamiento nutricional y sus metas, son los siguientes:

La meta de la terapia nutricional es reducir los niveles de C-LDL, por debajo de los lmites sealados como criterio para iniciar la aplicacin de este tipo de tratamiento.

8.3.2. Son candidatos para tratamiento farmacolgico, los pacientes con formas severas de
hipercolesterolemia, mltiples factores de riesgo cardiovascular, falta de cumplimiento de las metas del tratamiento no farmacolgico y aquellos casos en los que el mdico as lo juzgue pertinente, tales como: pacientes diabticos o con antecedentes familiares de enfermedad prematura del corazn. 8.3.2.1. Los criterios para iniciar la terapia farmacolgica y las metas del tratamiento, son los siguientes:

Tratamiento nutricional. 8.4.1. El objetivo general de la terapia nutricional es reducir la ingestin de grasas saturadas y colesterol, manteniendo a la vez una alimentacin balanceada. 8.4.2. En caso de que exista obesidad, es indispensable lograr la reduccin del peso corporal, tomando para tal efecto las consideraciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la Prevencin, Tratamiento y Control de la Diabetes. 8.4.3. El tratamiento nutricional se llevar a cabo gradualmente, en dos etapas: 8.4.3.1. Etapa I del tratamiento nutricional. 8.4.3.1.1. En la Etapa I se aplicarn los criterios nutricionales que se recomiendan para la poblacin en general, sealados en el numeral 6.7, y estar orientada a reducir el consumo de alimentos ricos en grasas

monoinsaturadas ser de 1:1:1, es decir que cada tipo de


grasa contribuir con el 10% de las caloras, procurando que el colesterol de la dieta no exceda a los 300 mg/da. 8.4.3.1.3. La dieta deber tener un contenido en fibra, superior a los 30 g por da. 8.4.3.1.4. Despus de iniciado el tratamiento, se evaluar la adherencia al plan alimentario y se medir el CT, C-HDL y TG al mes y a los tres meses. 8.4.3.1.5. Los valores de CT podrn emplearse para monitorear la reduccin de C-LDL, evitando de esa manera la toma de sangre en ayunas, para el clculo de los niveles de C-LDL. Para tal efecto se asumir que los valores de CT de 240 y 200 mg/dl correspondern aproximadamente a 160 y a 130 mg/dl de C-LDL, respectivamente. 8.4.3.1.6. En aquellos pacientes en los que se pretende reducir el nivel de C-LDL a <100 mg/dl, el uso de las equivalencias mencionadas en el numeral anterior, es

8.4.3.2.1. Los pacientes con evidencias de dao cardiaco o alguna otra enfermedad aterosclertica iniciarn el tratamiento nutricional directamente en la Etapa II. 8.4.3.2.2. En esta Etapa se deber recomendar reducir el consumo diario de colesterol a menos de 200 mg/da, y a menos del 7%, las caloras provenientes de las grasas saturadas de los alimentos.

8.4.3.2.3. Esta Etapa del tratamiento requiere asesora por profesionales de la nutricin, a fin de lograr que
el rgimen diettico de reduccin de grasas, no provoque una dieta desbalanceada.

8.4.3.2.4. El seguimiento de estos pacientes se podr realizar tomando en cuenta exclusivamente los
valores de CT, C-HDL y TG, y a partir de ellos, estimar los valores del C-LDL. 8.4.3.2.5. En la Etapa II de la dieta, debern medirse tambin los niveles de CT y la adherencia al tratamiento nutricional a las cuatro o seis semanas y a los tres meses de iniciado este tipo de tratamiento. Si

A partir de ese momento el paciente ser ingresado a un programa de vigilancia a largo plazo,

en el cual, durante el primer ao se le revisar trimestralmente y, despus, dos veces por ao. En estas
visitas, adems de la medicin del colesterol, se reforzarn las medidas dietticas y de actividad fsica. 8.4.3.2.7. Si el C-LDL contina por arriba de la meta, tras haber aplicado de manera intensiva las medidas nutricionales durante un periodo no menor de seis meses, se evaluar la conveniencia de usar recursos farmacolgicos. 8.4.3.2.8. Se deber recomendar un periodo de prueba, para el tratamiento no farmacolgico, de un ao en sujetos sin evidencia de enfermedad del corazn y de 3 a 6 meses en aquellos con evidencia de enfermedad coronaria; el periodo de prueba puede reducirse, a criterio del mdico, por ejemplo: en pacientes

8.5.1. El tratamiento farmacolgico no es sustituto del nutricional ni del plan de actividad fsica; sino slo una medida complementaria. Al inicio, el paciente deber ser adecuadamente informado acerca de los posibles efectos colaterales y sobre la necesidad de hacer cambios en su alimentacin y en la actividad fsica. 8.5.2. El tratamiento farmacolgico debe posponerse en individuos jvenes (<35 aos de edad) y en mujeres premenopusicas sin otro factor de riesgo, que los niveles de C-LDL entre 140-190 mg/dl, intensificando las medidas no farmacolgicas.

8.5.3. En individuos sin evidencia de dao cardiovascular, puede indicarse el tratamiento farmacolgico
cuando a pesar del tratamiento nutricional y de la actividad fsica, el nivel de C-LDL sea >190 mg/dl y exista un factor de riesgo, o bien en individuos con un nivel de CLDL >160 mg/dl y dos o ms factores de riesgo.

no cumplan los criterios para el tratamiento farmacolgico pero que, despus de un plazo suficiente con dieta y actividad fsica adecuadas, no cumplan con las metas fijadas. 8.5.6. Este grupo de pacientes se encuentra formado por individuos con un nivel de C-LDL entre 160-190 mg/dl, sin evidencias de dao cardiaco, o bien, pacientes con dos o ms factores de riesgo cardiovascular con niveles de C-LDL entre 130-160 mg/dl y con un rgimen diettico apropiado. 8.5.7. La meta del tratamiento farmacolgico de los pacientes con evidencias de dao cardiaco, consiste en reducir el C-LDL a <100 mg/dl, en un plazo no mayor a tres meses. 8.5.8. Se deber iniciar la terapia farmacolgica en los casos de pacientes con dao cardiaco o alguna alteracin aterosclertica, si los niveles de C-LDL son >130 mg/dl despus de haber aplicado una terapia

mencionado, y a la relacin riesgo-beneficio, al costo y a la disponibilidad de los frmacos. Existen varios


medicamentos que reducen los lpidos sanguneos, con diversos costos y efectos colaterales, adems de tener efectos especficos sobre las fracciones lipdicas. Lo que permite individualizar los tratamientos y dirigirlos hacia alguna dislipidemia especfica. 8.5.11. Dentro de los frmacos reductores de los lpidos sricos, se podrn recomendar los siguientes: los secuestradores de cidos biliares, el cido nicotnico, los inhibidores de la reductasa de la HMG-CoA, los derivados del cido fbrico y el probucol. La terapia de reemplazo estrognico, en mujeres postmenopusicas,

se califica como una terapia complementaria en aqullas con niveles elevados de C-LDL.
8.5.12. Los secuestradores de cidos biliares o resinas de intercambio inico (colestiramina y colestipol),

se aceptan como eficaces y seguras. Se debern recomendar para individuos con niveles moderadamente
elevados de C-LDL, pacientes sin dao cardiaco, personas jvenes y mujeres premenopusicas. Sus

efecto, se deben tomar en cuenta los efectos secundarios asociados a esta substancia, como lo son: la elevacin de transaminasas, del cido rico y de la glucosa. Deber restringirse su uso en pacientes diabticos o en aquellos con alteracin de la funcin heptica y con lcera gstrica sangrante. 8.5.14. Los inhibidores de reductasa de la HMG-CoA (estatinas), debido a su efectividad para reducir el

C-LDL se debern recomendar para todas las formas de hipercolesterolemia, incluso las graves, y para lograr
una reduccin mxima de C-LDL, aun en pacientes con dao cardiaco. Sus efectos adversos son la elevacin

de las transaminasas y la miopata. Se encuentran contraindicados en personas con enfermedad heptica


aguda o crnica, durante el embarazo y en casos de insuficiencia renal. 8.5.15. Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de CLDL. Se emplean para casos de

Los derivados del cido fbrico o fibratos son muy efectivos para disminuir los triglicridos, pero muestran escasa eficacia para reducir los niveles de CLDL. En el caso de dislipidemias mixtas se recomienda especialmente el ciprofibrato. Los fibratos se emplean para casos de disbetalipoproteinemia y para hipertrigliceridemia asociada a diabetes. Sus efectos adversos incluyen alteraciones gastrointestinales, favorecen la aparicin de clculos biliares y potencian el efecto de los anticoagulantes. Su uso debe evitarse en personas con insuficiencia heptica y renal, cirrosis biliar primaria y colelitiasis previa. 8.5.16. El probucol tiene un efecto modesto en la reduccin de C-LDL, y no se considera de primera eleccin. 8.5.17. En mujeres posmenopusicas con altos niveles de C-LDL, cabe utilizar la terapia de reemplazo de estrgenos, pero deben vigilarse los efectos secundarios y tomar precauciones por el aumento del riesgo

Despus de iniciarse la terapia farmacolgica, se medirn los niveles de C-LDL, al mes y a los tres meses. Si la respuesta es adecuada, los pacientes sern examinados cada cuatro meses, o en los periodos que fije el mdico para vigilar la efectividad y los efectos secundarios de los frmacos. 8.5.19. En el caso de que no se logren las metas del tratamiento con el frmaco inicial, se emplear otro frmaco, o una combinacin de dos de ellos, aunque en la mayora de los casos el uso cuidadoso de un frmaco resulta suficiente. 8.5.20. La combinacin de dos frmacos se aplicar sobre todo en formas severas de hipercolesterolemia o hiperlipidemia combinada, vigilando el riesgo de miopata en caso de combinar una estatina y el cido fbrico.

Actividad fsica. 8.6.1. La actividad fsica, as como la restriccin en la ingesta calrica, son medidas teraputicas

importantes, sobre todo en personas obesas. Todos los programas de ejercicio y/o actividad fsica debern
adecuarse al grado de condicin fsica, capacidad cardiovascular e inters personal de los pacientes con

dislipidemias.
8.6.2. Debe preferirse la actividad fsica de tipo aerbico, que estimule al sistema cardiovascular, como los sealados en el numeral 6.8.

circulantes se considera como un efecto protector contra esta enfermedad. Los estrgenos aumentan las concentraciones de C-HDL y disminuyen las de C-LDL, por lo

que las mujeres sin contraindicacin a la terapia de reemplazo hormonal, debern recibir el beneficio de su
accin protectora hacia las dislipidemias, bajo la vigilancia mdica de sus posibles efectos indeseables.

9.2. Hipertensin arterial asociada a dislipidemia.


9.2.1. En pacientes con HAS y dislipidemia, se enfatizar la aplicacin estricta de las medidas no farmacolgicas; y en la prescripcin de frmacos antihipertensivos, deber vigilarse que no alteren los lpidos. 9.2.2. Aunque las tiacidas y los beta-bloqueadores pueden alterar el perfil de lpidos de algunos pacientes, no deben descartarse completamente, debido a su seguridad, eficacia y costo. 9.2.3. El mdico vigilar la interaccin entre los antihipertensivos y los frmacos reductores de

Diabetes asociada a dislipidemia. 9.4.1. Las alteraciones lipoprotecas se observan hasta en un 70% de los pacientes diabticos y las

dislipidemias que se presentan con ms frecuencia en los diabticos son la hipertrigliceridemia y la


hipoalfalipoproteinemia, por lo tanto se debe mejorar el control glucmico, recomendar la realizacin de actividad fsica regular, establecer medidas dietticas especficas y utilizar frmacos hipolipemiantes. 9.4.2. Los fibratos son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hipertrigliceridemia en el diabtico. No modifican los niveles de glucosa y debido a su excrecin predominantemente renal, sus dosis deben reducirse en pacientes con nefropata diabtica. 9.4.3. Las estatinas son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la hipercolesterolemia en el diabtico y no modifican el control glucmico. 9.4.4. La colestiramina y el colestipol, aunque reducen los niveles de CT y C-LDL, interfieren en la

Todo esto viene a confirmar los resultados del estudio Framingham de finales de los 70 en dnde la obesidad y la dislipidemia son factores principales de riesgo cardiovascular. El sujeto con sobrepeso suele tener liplisis aumentada, es decir, que genera una sobreproduccin de partculas ricas en triglicridos (lipoprotenas de muy baja densidad) por parte del hgado. A su vez este exceso de triglicridos se acompaa de reduccin del colesterol bueno, por intercambio del contenido entre las lipoprotenas de muy baja densidad y las del colesterol bueno. Adicionalmente se cambia la constitucin del colesterol malo, tornndose las lipoprotenas ms pequeas y densas.

Este cambio en la constitucin es importante porque las lipoprotenas del colesterol malo pueden tener diversos tamaos, y a medida que se aumenta la concentracin de colesterol sta se hace ms pequea y pesada. A esta lipoprotena se la llama pequea y densa y est ms relacionada con aterognesis que otras partculas ms grandes y boyantes.

El exceso de tejido adiposo y el efecto de los cidos grasos libres tienen el efecto contrario al de la insulina: si bien sta disminuye la produccin de glucosa y aumenta su utilizacin, los cidos grasos promueven la produccin de glucosa y disminuyen o dificultan su utilizacin, por lo que aparece resistencia a la insulina. Como podemos darnos cuenta en el sobrepeso y obesidad se desarrollan toda una serie de alteraciones en el metabolismo de las grasas, lo cual repercute en detrimento de la salud y por ende en disminucin de las expectativas de vida en las personas.

Por todo lo arriba expuesto, es necesario que nos comprometamos a corregir las situaciones que estn en nuestras manos modificar, v,gr., los estilos de vida que no sean benficos para nuestra salud.
Apoyndonos en las recomendaciones del ATP III (Adult Treatment Panel) debemos de enfocar los esfuerzos ha mejorar nuestros hbitos alimenticios, de ejercicio y de mantener un peso corporal saludable.

DIETA Y DISLIPIDEMIA.

Existe una clara relacin entre los cambios de hbitos y el aumento de riesgo cardiovascular, pero tambin hay una reversin del riesgo al modificar los hbitos nutricionales.
La disponibilidad de caloras per cpita cambi en las ltimas 3 dcadas, con aumentos promedio de 450kcal/da, pero con mayor aumento en los pases en desarrollo (600kcal/da), incluida Amrica Latina. Este cambio se asoci con mayor frecuencia de sobrepeso, de dislipidemia, hipertensin, sndrome metablico y diabetes.

Es nuestra obligacin por lo tanto, consumir las caloras necesarias de acuerdo a nuestra edad, sexo, actividad fsica, estado de salud y en caso de ser mujer, si se est cursando con embarazo o no.
Si tenemos problemas de exceso de eso, lo mejor es realizar dietas hipocalricas, ya que habitualmente son hipograsas y esta reduccin de las grasas saturadas produce una reduccin del contenido del colesterol en las clulas del hgado (hepatocitos), lo cual induce una mayor expresin de receptores para el colesterol malo en su superficie. Esta mayor cantidad de receptores o regulacin al alza hace que el hepatocito tome de la sangre colesterol malo con ms velocidad y cantidad, lo cual produce una reduccin del colesterol malo plasmtico de entre 10% y 25%. Si adems agregamos al menos 600gr diarios de frutas y vegetales a nuestra dieta se lograra reducir la carga de enfermedades cardiovasculares en 1.8% y disminuir la enfermedad coronaria en 31% y la enfermedad vascular cerebral en 19%.

El objetivo en nuestro plan de alimentacin es reducir la ingesta de grasas saturadas a menos del 7% del total de caloras y de colesterol a menos de 200mg por da.

EJERCICIO Y DISLIPIDEMIA.

Cuando se hace ejercicio aerbico regular, se facilita la correccin de la resistencia a la insulina y se reduce marcadamente la liplisis, y el menor sustrato de cidos grasos libres reduce la produccin de lipoprotenas de muy baja densidad por parte del hgado y la produccin de triglicridos. Una vez lograda la reduccin de triglicridos, se disminuye el intercambio entre las lipoprotenas de muy baja densidad y el colesterol bueno, lo cual redunda en disminucin de los triglicridos y la mejora en el patrn del colesterol malo.

El ejercicio aerbico tambin produce un aumento del colesterol bueno hasta del 20%, an en personas sin sobrepeso. En el paciente con sobrepeso se encuentran mltiples efectos benficos, no solamente desde el punto de vista metablico sino en otros aspectos de salud fsica y mental. El cambio en el colesterol bueno logrado a travs del ejercicio aerbico regular puede ser significativo, pero la latencia es prolongada, es decir, se requiere al menos de 8 semanas de ejercicio, y el efecto benfico se pierde si se suspende.

PERDIDA DE PESO Y DISLIPIDEMIA. Una vez tomad la decisin de bajar de peso, las acciones se deben hacer de manera responsable, sin alejarse del sentido comn y sin atentar contra la salud, por lo que es necesario asesorarse con un especialista.

A parte del ejercicio, los planes de alimentacin hipocalricos son imprescindibles para poder bajar de peso, dichos planes no deben de excluir a ningn grupo especfico de alimentos (carbohidratos, protenas y grasas), para evitar cualquier tipo de descompensacin. Por ejemplo, las dietas altas en carbohidratos suelen producir un aumento de los triglicridos, mayor cuanto mayor sea el contenido de azucares simples de la dieta.
Ahora, las dietas hiperprotecas o hipergrasas se utilizan para un descenso rpido de peso principalmente a expensas de un efecto cetognico, pero sin alteracin en el perfil lipdico: quiere decir que no se produce aumento de los lpidos a pesar de la dieta hipergrasa, pero tampoco se encuentra mejora en el perfil de los lpidos de las personas sometidas a este tipo de dietas.

Por otra parte una nutricin con niveles muy bajos de grasas, no es apropiada ni deseable y debera proponerse que se haga una reduccin de las grasas saturadas y colesterol, as como un aumento de las fuentes de grasa monoinsaturada y de cidos grasos especiales omega-3. En fin lo que se sugiere es una prdida de peso gradual y programada a razn de 500gr a 1kg por semana para evitar riesgos de descompensacin en un futuro. Tal prdida debe de corresponder al 75% de la masa grasa y el 25% restante a expensas de masa libre de grasa (con nuestro mtodo la prdida de grasa es mayor a 90%) Hay que recordar que por cada 3kg de peso corporal que se pierdan, aumentan los niveles de colesterol bueno a razn de 1mg/dl. A manera de corolario: Debemos de iniciar lo ms pronto posible el conjunto de cambios de estilo de vida, tambin llamados Cambios Teraputicos en Estilo de Vida, independientemente del nivel de riesgo, de los niveles de presin, de los lpidos o glucosa. Todo esto con la finalidad de aumentar tanto las expectativas como la calidad de vida. Pongamos manos a la obra antes de que sea demasiado tarde, como pueden ver las estadsticas no mienten.

CONSECUENCIAS PATOLOGICAS DE LA OBESIDAD: HIPERTENSION ARTERIAL, DIABETES MELLITUS Y DISLIPIDEMIA


La obesidad es un sndrome de etiopatogenia multifactorial caracterizado por un aumento del tejido graso. Esta anormalidad de la composicin corporal se acompaa de variadas manifestaciones patolgicas. As, la Conferencia de Consenso del NIH, USA 1985, seala: "la obesidad est claramente asociada con hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus no insulino dependiente y aumento de algunos cnceres y otros problemas mdicos...". En consecuencia, esta patologa en forma directa o a travs de sus enfermedades asociadas, reduce las expectativas de vida de quienes la padecen.

Diversos estudios han analizado el impacto de la intensidad de la obesidad en la mortalidad. En la Tabla 1 se muestra el incremento del riesgo en poblaciones de ambos sexos y en la Tabla 2 su expresin por algunas patologas en hombres, publicados por la American Cancer Society. Los mayores aumentos de morbimortalidad se producen en obesidades moderadas o severas (IMC >30 kg/m2), es decir con sobrepesos mayores al 20% del peso aceptable. En magnitud, el mayor efecto se observa en el incremento de las enfermedades cardiovasculares, que como es sabido, constituyen la primera causa de muerte en muchos pases, incluyendo Chile.

Ha sido motivo de controversia si la obesidad por s misma es un factor de riesgo independiente de cardiopata coronaria ateroesclertica o ejerce su influencia como un elemento condicionante de otros factores, especialmente hipertensin arterial, diabetes y dislipidemias. El estudio de Framingham demostr prospectivamente que por cada 10% de incremento del peso, la presin arterial aumenta 6,5 mmHg, el colesterol plasmtico 12 mg/dl y la glicemia 2 mg/dl. La controversia para aceptarla como un factor de riesgo independiente se debe, entre otros aspectos, a diferencias en los diseos, especialmente en el tiempo de observacin epidemiolgica y en la edad de ingreso de los individuos en estudio.

El impacto es mayor cuando se incorporan individuos jvenes (menores de 40 aos) y especialmente cuando el anlisis se realiza en poblaciones con seguimientos mayores a 10 aos. As, Keys encontr en 1972 que la obesidad en hombres de poblaciones europeas y norteamericanas, se comport como un factor de riesgo independiente de cardiopata coronaria, pero que la mitad de su efecto era mediado por incrementos de colesterol, de la presin arterial e intolerancia a la glucosa. Raskin (1977) en el estudio de Manitoba en una poblacin de hombres jvenes, demostr que el IMC fue predictor de enfermedad coronaria ajustando por edad y presin arterial, slo despus de 16 aos de seguimiento. Hubert (1983) analizando la poblacin de Framingham, tambin encontr una asociacin independiente luego de diez aos de observacin, demostrando que en hombres la incidencia de enfermedad cardiovascular se duplica en sujetos con ndice de peso relativo mayor a 130 al compararlos con los con ndice menor a 110.

En consecuencia, el concepto ms aceptado en la actualidad, como seala Pi-Sunyer, es que si bien existe controversia en aceptar a la obesidad como un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, la evidencia ms importante orienta a que tiene un efecto a largo plazo y que ste es mucho ms notorio en presencia de otros factores asociados como hipertensin, dislipidemia y diabetes. La distribucin de la grasa corporal es un elemento adicional en la relacin de obesidad con ateroesclerosis y su asociacin con los factores antes sealados. Vague (1947 y 1956) demostr que en obesidad de predominio toracoabdominal haba mayor frecuencia de intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hiperuricemia e hipertensin, con aumento del riesgo cardiovascular. Esto ha sido corroborado por varios autores y con diversas denominaciones, como el "cuarteto de la muerte" de Kaplan (1989), consistente en obesidad toracoabdominal, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial. Aunque Reaven no consider a la obesidad en la descripcin de su sndrome X (hiperinsulinemia, intolerancia a la glucosa, hipertensin y dislipidemia), un aumento de la grasa visceral y especialmente la obesidad toracoabdominal se asocia al Sndrome de Resistencia a la Insulina condicionando un Sndrome Plurimetablico con elevado riesgo cardiovascular.

La asociacin entre obesidad e hipertensin arterial es un hecho frecuente. Stamler describe la prevalencia de hipertensin en una poblacin norteamericana cercana a un milln de personas, determinando que los obesos entre 20 y 39 aos presentan el doble y entre 40 y 64 aos un 50% ms de hipertensin que los sujetos de peso normal. Hay estudios longitudinales que demuestran que el aumento de peso produce un significativo incremento de la presin arterial, mientras una baja de peso de pacientes obesos reduce las cifras tensionales.

Los mecanismos patognicos no son claros, pero se ha postulado que la obesidad podra explicar esta asociacin al generar resistencia insulnica, con la consiguiente hiperinsulinemia. La insulina reduce la excrecin renal de sodio y a travs de ello podra expandir el volumen extracelular y la volemia, aumentando el gasto cardaco y la resistencia perifrica, que son los principales componentes reguladores de la presin arterial. Adems, la hiperinsulinemia aumenta el tono simptico y altera los iones intracelulares (retencin de Na y Ca y alcalosis), lo que aumenta la reactividad vascular y la proliferacin celular. Todo lo anterior favorece la hipertensin, sin embargo hay argumentos que discuten el rol de la hiperinsulinemia, como son algunas experiencias en animales y la ausencia de hipertensin en pacientes con insulinomas. A pesar de todo, es un hecho indiscutible que una de las medidas ms efectivas para mejorar la hipertensin en un individuo obeso es la reduccin del peso. Ms an, en pacientes con dietas hipocalricas muy restrictivas debe vigilarse la aparicin de hipotensin ortosttica.

La experiencia clnica y epidemiolgica ha demostrado una indiscutible asociacin entre obesidad y diabetes mellitus no insulino dependiente e intolerancia a la glucosa. Grados moderados de obesidad puede elevar el riesgo de diabetes hasta 10 veces y el riesgo crece mientras mayor es la intensidad de la obesidad. Tambin se relaciona al tipo de obesidad, en cuanto a la distribucin de la grasa corporal, siendo mayor en obesidad de tipo toracoabdominal. Los estudios de sensibilidad a la insulina y de clamp euglicmico son concordantes en demostrar que la obesidad genera una resistencia a la insulina. Esto se debe a un defecto de accin insulnica, especialmente a nivel postrreceptor, demostrada especialmente en el msculo esqueltico. La resistencia a la insulina genera una hiperinsulinemia compensadora, con sobreestmulo de las clulas beta del pncreas y tambin una reduccin del nmero de receptores perifricos a la insulina (fenmeno de down regulation). Si esto se conjuga con un defecto gentico o adquirido de secrecin insulnica, aparece una intolerancia a la glucosa y posteriormente una diabetes.

Por otra parte, la hiperglicemia de ayuno es consecuencia de una mayor produccin heptica de glucosa que no es suficientemente inhibida por la insulina. La mayor liberacin de cidos grasos libres desde el tejido adiposo que tiene el individuo obeso (fenmeno que incluso es ms acentuado en la obesidad de distribucin abdominal y visceral) estimula la neoglucogenia heptica, que emplea sustratos de 3 carbonos para su produccin. En sntesis, en la patogenia de la diabetes mellitus no insulino dependiente, que es la forma de diabetes primaria ms frecuente, la obesidad es el factor ambiental ms relevante y posible de prevenir y modificar. A su vez, la reduccin de peso de un diabtico obeso mejora notoriamente su condicin metablica, facilitando el control de la glicemia y de la dislipidemia al reducir la resistencia insulnica, como ha sido reiteradamente demostrado. Por ello, es de la mayor importancia el tratamiento y en lo posible la prevencin de la obesidad, para a su vez prevenir el desarrollo de diabetes.

Otras medidas tendientes a disminuir la resistencia insulnica en obesos son el ejercicio fsico, evitar drogas que acenten la resistencia (betabloqueadores no selectivos, diurticos) y probablemente el uso de un nuevo tipo de drogas como la troglitazona que estn en investigacin clnica. Esta es una thiazolidinediona que aumenta significativamente la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos (msculo esqueltico), aumentando la utilizacin de la glucosa, y en el hgado, reduciendo la produccin de glucosa. De esta forma disminuye la resistencia, se reducen los niveles de insulina, con menores necesidades de produccin de la hormona. La hiptesis, que an est por demostrar, es que con ello se evitara el desarrollo de intolerancia a la glucosa y posteriormente la diabetes.

Entre las causas ms frecuentes de dislipidemias secundarias destaca la obesidad. Ello se asocia al sndrome de resistencia insulnica frecuentemente observado con el exceso de tejido graso, ms aun cuando hay una distribucin toracoabdominal o visceral. Lo ms frecuente de observar es una hipertrigliceridemia, con aumento leve del colesterol total, pero con una notoria disminucin del colesterol de HDL (y por consiguiente un aumento de la relacin colesterol total / colesterol HDL). El incremento de triglicridos se debe a una mayor sntesis heptica (proveniente de un aumento de la oferta de cidos grasos libres en un estado de hiperinsulinemia por resistencia insulnica). Aumenta la secrecin de VLDL y por ello lo destacable es la hipertrigliceridemia. La reduccin del colesterol de HDL es explicable por la hipertrigliceridemia, ya que en estas circunstancias, y por transferencia intravascular de lpidos, las HDL reciben triglicridos y aceleran su catabolismo a travs de una mayor actividad de la lipasa heptica. Por otra parte, algo similar sucede con las LDL, que reciben triglicridos, son metabolizados parcialmente por la lipasa heptica y se transforman en LDL pequeas y densas, que tienen un mayor potencial aterognico (mayor susceptibilidad a la oxidacin y menor afinidad con los receptores apo B).

Mucho se ha discutido en relacin a considerar a la hipertrigliceridemia como un factor de riesgo de ateroesclerosis. La mayora de los estudios muestran una relacin entre riesgo cardiovascular e hipertrigliceridemia, pero su impacto disminuye en los anlisis multivariados. Recientemente, estudios de metanlisis tienden a demostrar que los triglicridos elevados constituyen un riesgo en poblacin general y mayor an en diabticos y en mujeres. Independientemente de si los triglicridos son o no un factor de riesgo, su asociacin a dficit de HDL y produccin de LDL pequeas y densas con una interrelacin fisiopatolgica demostrada, explican el incremento de riesgo en estos pacientes. Un aumento del colesterol de LDL no es un hecho frecuente entre los obesos. Sin embargo, ello puede observarse en casos de una asociacin con una dislipidemia gentica (ejemplos: hipercolesterolemia familiar, dislipidemia familiar combinada) o secundaria a hipotiroidismo o a una dieta alta en grasas saturadas y colesterol.

La reduccin de peso en los obesos dislipidmicos se asocia a una mejora notoria de la dislipidemia, con disminucin de los triglicridos y aumento del colesterol de HDL. Si la respuesta es parcial y ms an si hay otros factores de riesgo asociados, se debe plantear una terapia farmacolgica apropiada al tipo de dislipidemia presente. En el caso de hipertrigliceridemia con dficit de HDL, los fibratos siguen siendo una excelente alternativa y probablemente las thiazolidinedionas tambin sean efectivas, ya que el mecanismo fundamental subyacente es la resistencia insulnica con hiperinsulinemia.

La obesidad es un factor muy relevante en la patogenia de la diabetes mellitus no insulino dependiente, de dislipidemias secundarias y de hipertensin arterial. El aumento del tejido graso, especialmente con distribucin traco-abdominal-visceral, genera o acenta una insulinorresistencia, con la consiguiente hiperinsulinemia, producindose un sndrome plurimetablico que es el nexo comn en un nmero significativo de pacientes que elevan as su riesgo cardiovascular (Figura 1). Esto se modifica sustancialmente con la correccin de la obesidad, teniendo en cuenta que en lo posible ella se debe evitar estimulando hbitos de vida saludable desde la edad infantil.

La obesidad es un problema importante de salud pblica


mundial. Una de las alteraciones metablicas ms deletreas de este padecimiento es la dislipidemia que con frecuencia la acompaa, misma que es altamente aterognica.

Su patrn fenotpico habitual es la hipertrigliceridemia preprandial, la hiperlipidemia no HDL postprandial, el aumento real en la produccin de partculas densas y pequeas de LDL, as como la baja produccin de colesterol HDL. El tratamiento integral de la dislipidemia en el paciente obeso deber de incluir siempre la identificacin y manejo de factores de riesgo que interactan en el padecimiento, adems de la valoracin del riesgo contra el beneficio farmacolgico. En el futuro, las nuevas herramientas teraputicas tales como la farmacogenmica, podrn corregir en cadena otros estados comrbidos que

Desde el punto de vista metablico la adiposidad es uno

Su importancia clnica de los estados clnicos que conforman el sndrome de


resistencia a la insulina. La obesidad, o un exceso de grasa corporal, favorece la expresin de los mismos

fenotipos principales a los descritos en otras formas de

resistencia a la insulina, principalmente los de la


hipertensin arterial sistmica, la hiperglicemia de ayuno y postprandial y la dislipidemia caracterizada por elevacin

de triglicridos (TG), produccin de partculas de


lipoprotenas de baja densidad (LDL) densas y pequeas y reduccin del colesterol de alta densidad (HDL). Es bien conocido que el exceso de grasa intraabdominal es ms peligrosa que cuando sta se encuentra distribuida homogneamente en el cuerpo.1

La dislipidemia de la obesidad y presumiblemente el riesgo cardiovascular conferido por esta deberan de ser reversibles mediante dietas hipocalricas y con ello la prdida de peso; sin embargo, hasta el momento actual no hay estudios prospectivos que lo corroboren. Por otro lado, el desarrollo epidmico de la obesidad y su impacto en la enfermedad cardiovascular amenaza con incrementar su prevalencia y sus consecuencias, las cuales afectan directamente a los pacientes en su morbimortalidad.

En nuestro medio, la obesidad y la dislipidemia se asocian comnmente, debido a que es altamente frecuente

La dislipidemia de la obesidad
que exista algn fenotipo de dislipidemia cuando el ndice de masa corporal se encuentra entre 25.2 y 26.6 kg/m2.2

Sin embargo, el estudio ms grande y completo de la


relacin entre la obesidad y los lpidos sanguneos es el Informe del Examen Nacional de Salud y Nutricin de los Estados Unidos de Norteamrica (NHANES).3 Los informes por separado de dislipidemia en hombres y mujeres y en grupos tnicos diferentes reflejan un patrn dislipidmico en comn: el aumento en la cantidad real de TG, colesterol no HDL elevado (principalmente lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL, LDL), y

En hombres y mujeres obesos jvenes, los datos del NHANES han demostrado que los niveles de colesterol total y de LDL son mayores en los obesos que en los no obesos. Es importante recalcar que la gordura per se, sin separarla del grado de obesidad (sobrepeso contra obesidad) o distribucin (central vs perifrica) exhibe un efecto de dosis-respuesta en los lpidos sanguneos, especficamente como un aumento de VLDL, TG y colesterol, y un incremento relativo en las

partculas densas y pequeas de LDL. En promedio,


mientras ms grasa, mayor posibilidad de que un individuo se vuelva dislipidmico y exprese ms elementos del sndrome metablico. Sin embargo, gramo a gramo, los adipocitos exhiben su impacto ms evidentemente deletreo cuando se localizan centralmente.

tambin son modificadores importantes del impacto de la obesidad en los lpidos sanguneos. El obeso ms joven tiene cambios relativamente mayores en los lpidos sanguneos a cualquier nivel dado de obesidad. Por otra parte, las mujeres con sobrepeso pueden tener algunos de los patrones de obesidad diferentes a los del hombre

obeso. Para las mujeres jvenes, el exceso de peso


Figura 1. Transporte exgeno de lpidos. La grasa ingerida se absorbe en el intestino delgado y llega a la sangre en forma de quilomicrones. La grasa se degrada en forma de triglicridos y steres de colesterol transportados por las apoenzimas B48, CII y E. Mediante la accin de la lipoproten-lipasa (LPL), suceden reacciones lipolticas sucesivas hasta que los remanentes de quilomicrones entran al hgado a travs de un receptor especfico, excretndose en forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y cidos biliares.

Los nios y nias con sobrepeso tambin demuestran este patrn dislipidmico aterognico, reflejado por correlaciones positivas del IMC con TG, colesterol LDL y

TG y una asociacin negativa con el colesterol HDL.5 El


Estudio Bogalusa encontr elevaciones adversas de lipoprotena srica primariamente en nias obesas pero no en nios. Estos cambios ominosos en las lipoprotenas se reflejan probablemente en las estras grasas arteriales que aparecen en las dcadas tempranas de la vida.6 El

patrn dislipidmico descrito entre norteamericanos


hombres, mujeres y nios se han encontrado tambin en una variedad de poblaciones tnicas incluyendo asiticos,

hispanoamericanos e indios americanos.7 Finalmente, el


estudio NHANES III tambin ha demostrado que en los pacientes con sndrome metablico, la incidencia de

Figura 1. Transporte exgeno de lpidos. La grasa ingerida se absorbe en el intestino delgado y llega a la sangre en forma de quilomicrones. La grasa se degrada en forma de triglicridos y steres de colesterol transportados por las apoenzimas B48, CII y E. Mediante la accin de la lipoproten-lipasa (LPL), suceden reacciones lipolticas sucesivas hasta que los remanentes de quilomicrones entran al hgado a travs de un receptor especfico, excretndose en forma de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y cidos biliares.

Fisiopatologa molecular de la dislipidemia en la obesidad

La obesidad central es la principal causa de resistencia a la disposicin de glucosa mediada por insulina y de la hiperinsulinemia compensatoria, que a su vez son

responsables de casi todas las alteraciones asociadas con


las lipoprotenas. Existen tres componentes principales de la dislipidemia que ocurre en la obesidad: aumento de las lipoprotenas ricas en TG tanto en los estados pre y postprandial, disminucin del colesterol HDL y aumento de las partculas densas y pequeas de LDL.

Para entender bien la fisiopatologa molecular de las dislipidemias en la obesidad y en los sndromes de resistencia a la insulina, es menester conocer primero el transporte y metabolismo normal de los lpidos y de las lipoprotenas involucradas (Figuras 1 a 4).7 Debido a que el metabolismo de todas las lipoprotenas se encuentra altamente interrelacionado (Figuras 3 y 4), es muy probable que exista un defecto metablico fundamental en comn que explique todos los cambios en las lipoprotenas en la dislipidemia de los estados de resistencia a la insulina. De hecho, es raro que se encuentren separados en

individuos con resistencia a la insulina u obesidad.

Los estudios poblacionales han encontrado de manera


constante asociaciones entre la resistencia a la insulina y los TG totales o los contenidos en las VLDL en el plasma. Las asociaciones continan siendo importantes

cuando se ajustan para las covariables principales, como


la edad, el tabaquismo y la actividad fsica, y parecen ser congruentes en uno y otro sexos y entre varias poblaciones, tales como en blancos, en negros, hispnicos, asiticos e indios americanos. Estos estudios claramente muestran

una fuerte correlacin de la dislipidemia con la obesidd,


especialmente cuando se encuentra dispuesta en forma central.M

Hipertrigliceridemia en el ayuno

La sobreproduccin heptica del VLDL parece ser el defecto principal y crucial del estado de resistencia a la insulina que acompaa a la obesidad y a la hiperinsulinemia compensatoria (Figura 4). La incapacidad para suprimir la produccin heptica de glucosa, la incapacidad para

ETIOLOGIA
Pueden ser causadas por defectos genticos (dislipidemias primarias), o ser consecuencia de patologas o de factores ambientales (dislipidemias secundarias). En muchas ocasiones, los defectos genticos requieren de la presencia de factores secundarios para expresarse clnicamente (dislipidemias de etiologa mixta). 1) Defectos genticos: (Cuadro 1) Las principales dislipidemias de causa gentica son la Hipercolesterolemia Familiar, la Dislipidemia Familiar Combinada, la Hipercolesterolemia Polignica, la Disbetalipoproteinemia, las Hipertrigliceridemias Familiares y el dficit de HDL. Su prevalencia a nivel poblacional es alrededor del 4 %, lo que sube a 30-40% en poblacin portadora de cardiopata coronaria. 2) Patologas causantes de dislipidemias: (Cuadro 2) Las principales son la obesidad, la Diabetes Mellitus, el hipotiroidismo, la colestasia, la insuficiencia

DIAGNOSTICO CLINICO Se basa en las alteraciones de los niveles sricos, de las lipoprotenas y de sus lpidos y/o de la presencia de depsitos de ellos en la piel y tendones. La determinacin cuantitativa de las lipoprotenas es compleja, de tal manera que el diagnstico se hace con la evaluacin de sus lpidos componentes. Lpidos Sricos: 1) Test de quilomicrones: El suero obtenido en condiciones de ayuno de 12 horas, se deja reposar durante 24 horas a 4 C. Cuando existen quilomicrones aparece un sobrenadante cremoso en su superficie. En

condiciones normales este test es negativo.


2) Colesterol total: Su determinacin refleja el contenido de colesterol de todas las fracciones

3) Triglicridos: Refleja el contenido de triglicridos de todas las fracciones lipoproteicas. 4) Colesterol de HDL: La precipitacin qumica de las VLDL, IDL y LDL y la ulterior determinacin del colesterol en el sobrenadante, permite cuantificar el colesterol de esta fraccin. 5) Relacin Colesterol total/Colesterol HDL (Ctotal/C-HDL): Utilizando la medicin del colesterol total y la del colesterol de HDL, se puede estimar esta relacin cuyo valor deseable como ndice de riesgo cardiovascular debe ser menor de 4,5.

6) Determinacin semicuantitativa de Colesterol de LDL y de VLDL: Se estima el colesterol de LDL,


utilizando la formula de Friedewald. C-LDL = C-Total - (Triglicridos + C-HDL)

5
Todo ello expresado en mg/dl y siempre que los niveles de triglicridos sean menores de 400 mg/dl. El

sano, se identifican 3 bandas: betalipoprotenas (LDL), prebetalipoprotenas (VLDL) y las alfalipoprotenas (HDL). El predominio porcentual de una de

ellas, puede identificar el defecto metablico. La aparicin de una banda en el punto de aplicacin
corresponde a la presencia de quilomicrones, lo que es patolgico en condiciones de ayuno. La aparicin

de una banda ancha que abarca beta y prebeta es sugerente de un acmulo anormal de IDL y/o de
remanentes de quilomicrones. 8) Ultracentrifugacin: En la prctica slo se utiliza para investigacin. Permite separar las distintas fracciones lipoproteicas y cuantificar sus componentes e identificar las elevaciones anormales de algunas lipoprotenas (IDL y/o remanentes de quilomicrones). Xantomas cutneos y tendinosos: Un porcentaje de las dislipidemias, especialmente las ms severas, se manifiestan por depsitos (xantomas) cutneos y tendinosos.Dentro de stos deben destacarse:

- Xantomas tuberosos: se manifiestan como tumoraciones, que pueden llegar a tener un tamao de varios centmetros, de consistencia dura, adheridos a planos profundos, con cambios variables de la piel circundante y se ubican de preferencia en superficies de extensin del codo y rodilla.

- Xantomas tendinosos: afectan de preferencia al tendn de aquiles y a los tendones extensores de la


mano. Se manifiestan como ndulos duros en el trayecto tendinoso y en especial en la regin aquiliana,

con engrosamiento y deformacin de la zona de insercin inferior.


- Xantomas palmares: se manifiestan como placas y lneas subepidrmicas de color amarillento en la palma de las manos. - Arco corneal: en los pacientes con hipercolesterolemias severas se observa un arco bien delimitado que

CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS Se utiliza una clasificacin clnica de estas patologas metablicas: 1) Hipercolesterolemia aislada 2) Hipertrigliceridemia aislada 3) Hiperlipidemia mixta 4) Dficit de HDL aislado Para cada categora debe agregarse la calificacin de primaria o gentica, o secundaria.