MENINGITIS

Hospital Regional Santiago Jinotepe Pediatra Dra. Azucena Rivera (MI) Tutora: Dra. Alvarado

DEFINICIN
La meningitis es la inflamacin de las meninges (membranas que recubren el cerebro y la mdula espinal) secundaria a una infeccin. Es una infeccin grave del Sistema Nervioso Central, pudiendo poner en peligro la vida del nio o dejar secuelas (sorderas, etc.)

CAUSAS DE LA MENINGITIS

Las causas ms comunes de meningitis son las infecciones virales que generalmente mejoran sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones meningticas bacterianas son extremadamente graves y pueden producir la muerte o dao cerebral incluso con tratamiento.

La meningitis tambin es causada por: Irritacin qumica Alergias a medicamentos Hongos Tumores

CAUSAS DE LA MENINGITIS
El 75% a 80% de los agentes responsables incluyen: Neiseria meningitidis, estreptococos pneumoniae, haemophilus influenza ( porcentaje que se adecua segn las reas geogrficas). En pediatra , los patgenos bacterianos difieren por grupo etario, por ellos en la poblaciones peditricas las meningitis se clasifican , etiolgicamente.

EPIDEMIOLOGA

La meningitis bacteriana permanece dentro del grupo de las 10 primeras causas de mortalidad de origen infeccioso a nivel mundial. A escala mundial se estima una incidencia anual de dos millones de casos, 13.5000 de los cuales son fatales. un 80% ocurre en la infancia, especialmente en nios menores de 10 aos.

En los pases desarrollados la tasa de mortalidad alcanza hasta 20% en el caso de la meningitis por neumococo, sin embargo, en los pases en desarrollo la mortalidad es significativamente ms alta, hasta 50% de todos los casos.

En Latinoamrica y el Caribe, se estima la incidencia de meningitis por Haemophilus influenza en aprox. 35 por 100.000, especialmente en menores de 5 aos, con una letalidad de 12.5%. .

Se conoce que hasta el 60% de los nios que han desarrollado la enfermedad pueden llegar a tener secuelas neurolgicas, con especial alteracin de la agudeza auditiva y retardo mental Las vacunas frente a los grmenes causales ms frecuentes
(Haemophilus influenza b, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae) y el desarrollo de antibiticos con buena

penetracin de BHE, han disminuido la incidencia y ha mejorado el pronstico de la infeccin, pero las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios

FISIOPATOLOGA

Las etapas de este proceso pueden ser esquematizadas as: Colonizacin de la mucosa en la regin nasofarngea. Invasin y supervivencia en el espacio intravascular. Traspaso de la BHE. Activacin de la respuesta inmune inflamatoria. Lesin neuronal secundaria.

1. 2. 3. 4. 5.

1.

Las bacterias que con mayor frecuencia producen meningitis, S. pneumoniae y N. meningitidis, colonizan inicialmente la nasofaringe unindose a las clulas del epitelio nasofarngeo.

Existen tres vas principales mediante las cuales un microorganismo penetra el sistema nervioso central y causa la enfermedad.
Invasin hematgena Invasin va neuronal retrgrada Diseminacin directa por contigidad.

2. las bacterias son transportadas a travs de las clulas epiteliales en vacuolas de pared membranosa hacia el espacio intravascular, o invaden este espacio creando separaciones entre las uniones intercelulares hermticas apicales de las clulas del epitelio cilndrico.
Una vez que las bacterias acceden al torrente sanguneo son capaces, de eludir la fagocitosis de los neutrfilos y la actividad bactericida de la va clsica del complemento.

Ya en el torrente sanguneo, las bacterias pueden llegar a los plexos coroideos intraventriculares.

3.- La infeccin de las clulas epiteliales de los plexos coroideos permite a las bacterias el acceso directo al LCR.

El LCR normal contiene pocos leucocitos y cantidades relativamente pequeas de protenas del complemento y de inmunoglobulinas. La escasez de estas dos ltimas impide la opsonizacin eficaz de las bacterias, un prerrequisito imprescindible para que los neutrfilos las fagociten. Lo que favorece su rpida proliferacin

4.- ocurre lisis de las bacterias, con la consiguiente liberacin en el espacio subaracnoideo de componentes de su pared celular, esto favorece la formacin de un exudado purulento en el espacio subaracnoideo .

Las dos principales citoquinas del proceso son el FNT-alpha y la IL-1.

La IL-6-8, el oxido ntrico y el PGE-2 aumentan el proceso inflamatorio de manera sinergista o por si mismos.

5.- El resultado neto del dao endotelial y la permeabilidad de la BHE aumenta la entrada de muchos componentes sanguneos al espacio subaracnoideo, lo cual contribuye a la produccin de edema y elevacin en las protenas del lquido cefalorraqudeo.

El aumento de la viscosidad del LCR como resultado de la salida de componentes del plasma al espacio subaracnoideo y la disminucin del flujo venoso debido al edema, y los productos bacterianos de degradacin, neutrfilos y otras activaciones celulares van a conllevar a edema citotxico.

El surgimiento de este edema cerebral contribuye de manera significativa a la HIC y consecuentemente a la disminucin del flujo sanguneo cerebral. (LEY D MONRO KELLY): La PIC depende de variaciones del volumen de los elementos intracraneanos, y dentro de este espacio cerrado no distensible la valoracin de uno de los volmenes genera cambios en sentido opuesto en los restantes. Esto ultimo aumenta el metabolismo anaerobio, aumenta la concentracin de lactato, disminuye el transporte de glucosa al compartimiento espinal y si este proceso incontrolado no se modula por un tratamiento efectivo puede ocurrir disfuncin neuronal transitoria o permanente.

SIGNOS Y SNTOMAS

1.

Puede tener dos patrones: Forma de presentacin dramtica y menos frecuente: Inicio sbito con manifestaciones rpidamente progresivas. En la mayora de los casos: la meningitis viene precedida de varios das de fiebre, acompaados de sntomas GI o de vas respiratorias altas, seguidos de signos inespecficos de infeccin del SNC.

2.

SIGNOS Y SNTOMAS

Triada clsica: Fiebre Cefalea Rigidez de nuca

SIGNOS Y SNTOMAS
Cuadro clnico general: Tenemos los siguientes hallazgos inespecficos: Fiebre Astenia y Anorexia Cefalea Sntomas de infeccin de vas respiratorias superiores Mialgias Artralgias Taquicardia Hipotensin Abombamiento de la fontanela

SIGNOS Y SNTOMAS
Y algunos signos cutneos como: Petequias Purpuras Exantema macular eritematoso

SIGNOS Y SNTOMAS
La irritacin menngea se manifiesta con: Rigidez de nuca Dolor de espalda Signo de Kernig Signo de Brudzinski

CUADRO CX POR EDAD

RN a 2 meses: Manifestaciones inespecficas Rechazo a los alimentos, letargia, irritabilidad, polipnea, diarrea y/o vmitos (60-80%), hipo actividad, hipotermia o fiebre, convulsiones, parlisis craneal, alteracin del llanto y de los reflejos.

CUADRO CX POR EDAD

2 meses a 2 aos: Fiebre, vmitos, irritabilidad y llanto intenso. 2 signos destacados: Convulsiones y fontanela anterior abombada que reflejan HIC. Kernig y Brudzinsky infrecuentes. Parlisis, paresias, asimetra reflxica 15%

CUADRO CX POR EDAD

Mayores de 2 aos: Forma Clsica Fiebre elevada y persistente, escalofros, vmitos y cefalea intensa, convulsiones nicas o recurrentes en primeras 24 horas. La presencia de irritabilidad, delirio, estupor, coma, determinan mayor compromiso.

DIAGNSTICO
Se confirma mediante el anlisis del LCR (Puncin Lumbar), aunque tambin existen otros exmenes que apoyan el este diagnstico: BHC, PCR Ionograma Tomografa computarizada

DIAGNSTICO
Indicaciones de Puncin lumbar en sospecha del diagnstico de meningitis: Signos o sntomas de meningitis, apariencia txica Sospecha de Sepsis Neonatal Lactante Febril Menor de 6 semanas Sospecha de Sepsis en inmunodeprimidos Fiebre y Petequias Enfermedad febril en paciente que tuvo cercano contacto con paciente con meningitis

DIAGNOSTICO

Contraindicaciones para PL inmediata:

Evidencia de aumento de la PIC

Compromiso cardiopulmonar grave

Infeccin de la piel en la zona de la PL Trombocitopenia

DIAGNSTICO
Puncin Lumbar de control: Todos los recin nacidos, a las 24-35h. Si hay una falta de mejora 24-36h despus de iniciar el tratamiento. En caso de una meningitis neumoccica. Si hay una fiebre prolongada. A las 48-72h si el cultivo del LCR es positivo. No necesaria en N. meningitidis.

DIAGNSTICO
Examen Fsico: Consiste en el color y aspecto. Puede haber discreta opalescencia (Meningitis Virales o Tuberculosas). Si el aspecto es purulento sugiere Meningitis Bacteriana. La perdida de la transparencia se debe a la presencia excesiva de protenas, eritrocitos, leucocitos o pigmentos de bilirrubina. En aumentos excesivos de protenas incluso el liquido puede coagularse debido a la presencia de fibringeno.

DIAGNSTICO
Examen Qumico: PROTEINAS (Proteinorraquia): Bacteriana: > 45 gr/L (> 45 mg/100 ml). Viral: 0.2 a 0.8 g/L (20 a 80 mg/100 ml).

GLUCOSA (Glucorraquia): Bacteriana: <40 mg/100 ml (< 40% [ ] plasma) Normal/Viral: 60-70% [ ] en plasma.

LDH: Bacteriana: Aumentada. Viral: Solo en 10%.

DIAGNSTICO
Examen microscpico: LEUCOCITOSIS (Leucorraquia):

BACTERIANA: Leucocitos: >1000/mm3 Con predominio de neutro filos (75-95%) Tincin Gram: + >60%

VIRAL: Linfocitos: 25-500 clulas/mm3 Tincin: NEGATIVAS.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Pruebas especificas por germen: Aglutinacin con ltex (ltex aglutinacin, LA) S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenza de tipo b, estreptococos del grupo B y Escherichia coli K1.

Especificidad de 95 a 100% Sensibilidad 70 a 100% (S. pneumoniae) y 33 a 70% (N. meningitidis).

Otras meningitis:

Meningitis Viral, Mictica, Parasitaria o por otros grmenes.

Otras infecciones:

Absceso cerebral. Endocarditis bacteriana con embolismo cerebral.

Intoxicaciones

Otras infecciones:

Hemorragia subaracnoidea

Tumores

MEDIDAS GENERALES
1- Constantes vitales cada 30 minutos hasta la estabilizacin (horarias las primeras 24 horas). 2- Dieta absoluta al menos las primeras 24 horas. 3- Restriccin de lquidos a 80% de las necesidades diarias. 4- Control de diuresis al menos durante 3-4 das. 5- Densidad en orina e iones en suero cada 12-24 horas al menos las primeras 48 horas. 6- Peso diario. 7- Permetro ceflico diario.

TRATAMIENTO 1- Dexametasona: 0,6 mgrs/kg/da en dosis cada 6 horas durante 2 das. (Administrar 1 hora antes de las dosis de antibiticos). Problema: puede enmascarar la fiebre y el estado general. 2- Tratamiento antibitico emprico inicial: - Menores de 3 meses: <7 das: 150 mg/k/da cada 8 h. Ampicilina IV>7 das: 200 mg/k/da cada 6 h. + Cefotaxima IV <7 das: 100 mg/k/da cada 12h. >7 das: 200 mg/k/da cada 6 h.

De 3 meses a 5 aos: Ampicilina 200-400 mg/kg/da C/6 h IV + Cloranfenicol 100 mg/kg/da C/6 h IV x 7-10 das. Si a las 48 hrs no hay mejora: Ceftriaxona 100 mg/kg/da IV C/12 h o Cefotaxime 200 mg/kg/da C/6 h IV x 7-10 das.

- Inmunodeprimidos: Ampicilina y Ceftazidima 4- Antitrmicos: Se recomienda no utilizarlos si t<39C. 5- Si convulsiones: Diazepan 0.3 mg/kg/dosis IV o Fenitoina.

Germen Meningococo

Tto Eleccin Penicilina G Na 300.000-500.000u/k/da c4-6h

Alternativa Cefotaxima 300 mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Cloramfenicol 100 mg/k/da c6h.

Hemofilus

Cefotaxima 300mg/k/da c6-8h o Ceftriaxona 200mg/k/da c24h Si sensible a Peni: Penicilina G Na 400.000-500.000u/k/da c4-6h (o continuar con cefotaxima)

Neumococo

Si parcialm.resist. a Peni. (sensible a cefotaxima): Cefotaxima: 300-400 mg/k/d Si altament.resist. a Peni. (resistente a cefotaxima): Vancomicina y Cefotaxima. Posible aadir Rifampicina

Enterobacterias

Cefotaxima + Aminoglucsido

Azlocilina + Aminoglucsido o Aztreonam Azlocilina + Aminoglucosido o Aztreonam o Imipenem

Pseudomona

Ceftazidima 150-300mg/k/da cada 6-8 horas + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h

Estaf. ureo Estaf. Epiderm.

Vancomicina + Aminoglucsido Vancomicina + Rifampicina

TMP-SMX o Quinolonas

Listeria

Ampicilina 200 mg/k/da c6h + Gentamicina 5-7,5mg/k/d c12h

TMP-SMX

PROFILAXIS DE LAS CONVULSIONES

Las

convulsiones se producen en aproximadamente el 30-40% de los nios y el 20-30% de los adultos con meningitis. Las convulsiones pueden incrementar la Presin intracraneanas y agotar las reservas metablicas cerebrales, provocando isquemia y edema cerebral..

El tratamiento de las convulsiones incluye la administracin precoz de frmacos anticonvulsivantes como Diazepan por va rectal o IV en dosis de 0.2-0.5 a 1mg /kg/da. Repartido de 2 a 3 dosis durante un mximo de 48 hrs.
El tratamiento temperatura. rpido de las elevaciones de la

La valoracin de hipoglucemia, hipocalcemia, y otras anormalidades electrolticas.

Realizar estudios de neuroimagen para valorar lesiones estructurales que pudieran precipitar las convulsiones

COMPLICACIONES
Derrame subdural Hidrocefalia (ms frecuente por S. pneumoniae). Alteraciones auditivas (Hipoacusia uni o bilateral) Alteraciones visuales Convulsiones Retardo mental, espasticidad y/o paresia Alteraciones motoras Alteraciones en la conducta y aprendizaje (S. pneumoniae y H. influenzae)

INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS

El objetivo es erradicar N. meningitidis y H.influenzae de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios.

SE APLICAR A LAS SIGUIENTES PERSONAS:

N. meningitidis:
Convivientes

en el domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitacin del nio en los 10 das previos Personas que hayan tenido contacto frecuente y continuado con el nio.

Primera eleccin:

Rifampicina oral. Nios: 10 mg/kg/12 horas, 2 das. Menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 horas,2 das. Adultos: 600 mg cada 12 horas, 2 das.

Alternativa:

Ceftriaxona i.m Adultos 250 mg dosis nica Nios 125 mg dosis nica. El caso ndice debe recibir tambin quimioprofilaxis, salvo aquellos nios tratados con Ceftriaxona o cefotaxima

H.INFLUENZAE:

Convivientes en el domicilio del enfermo y que estn en contacto con otros nios menores de 5 aos. Contactos habituales del enfermo menores de 5 aos. Primera eleccin:

Rifampicina oral Nios: 10 mg/kg/12 h,4 das. En menores de 1 mes, 5 mg/kg/12 h,4 das. Adultos: 600 mg una dosis, 4 das

 Alternativa:

Ceftriaxona i.m. Adultos: 250 mg dosis nica Nios: 125 mg dosis nica. El caso ndice debe recibir tambin quimioprofilaxis, salvo aquellos nios tratados con Ceftriaxona o cefotaxima ya que estos frmacos, a diferencia de la ampicilina y el cloranfenicol, erradican el H. influenzae tipo b de la nasofaringe

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
La

nica y ms adecuada profilaxis de la meningitis neumoccica,es el tratamiento de los focos que pueden ser origen de bacteriemia, como la otitis media aguda o la neumona. se ha demostrado la necesidad o el beneficio del tratamiento antibitico profilctico en los contactos de los pacientes con infeccin neumoccica, por lo tanto no se recomienda la quimioprofilaxis

No

GRACIAS POR SU ATENCIN