DETERMINISMO

Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto

Determinismo del parto

Uterotrofinas Fase 0
PRELUDIO

Uterotoninas

Fase 1

Fase 2

Fase 3
RECUPERACIN Involucin uterina Lactancia

Sin respuesta contrctil

PREPARACIN TRABAJO DE PARA EL PARTO PARTO Preparacin Parto Activo uterina (3 etapas del parto) para el parto

Inicio T de P.
Concepcin Inicio del parto

Recup. Fert. Expulsin del feto

QUIESCENCIA

ACTIVACION

ESTIMULACION

INVOLUCION

DETERMINISMO EN EL TRABAJO DE PARTO

A pesar de los avances que la Obstetricia a logrado, fundamentalmente en los

ltimos 55 aos, a partir de los trabajos de Roberto Caldeyro Barcia y Hermgenes Alvarez en Uruguay, principalmente, y en los de Hon, Kubli, Hannmacher, Pose, Csapo, Poseiro, Zuspan, Liggins, Friedman y otros, todava la iniciacin del trabajo de parto sigue siendo una hiptesis, que numerosas teoras han intentado demostrar. Los mecanismos capaces de regular la actividad uterina durante el parto fueron simplificados durante mucho tiempo, ubicndolos en una sola glndula, LA NEUROHIPFISIS y en una sola hormona, LA OXITOCINA. Actualmente se acepta que este es un fenmeno complejo que integra a buena parte de las distintas teoras hasta ahora ninguna suficientemente demostrada por s sola, por el cual se puede considerar al parto como el resultado de una INTEGRACIN MULTIFACTORIAL, INTEGRADA POR FACTORES MECNICOS, HORMONALES Y NEURONALES.

DETERMINISMO: TEORIAS
HORMONAS NEUROHIPOFISIARIAS

BALANCE ESTRGENOS
PROGESTERONA VOLUMEN UTERINO

ESTIMULACIN CERVICAL
SUSTANCIAS ADRENRGICAS: PROSTAGLANDINAS:

FACTORES FETALES:

CIFRAS INEFICACES DE AG. UTEROTNICOS

DISMINUCIN DE LA SENSIBILIDAD MIOMETRIAL

CIFRAS EFICACES DE AG. UTEROTONICOS

AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD MIOMETRIAL

PG / E2 OT CRH (libre) Citocinas PG PTHrP

GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos

Razn P4 /E2 OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ET PTHrP

GJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimiento del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempranos previos al trabajo de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto y parto inevitable

Trabajo de parto y parto establecido

Mantencin de la Fase 0: Quiescencia Miometrial

Balance en los niveles de progesterona y estrgenos.

Progesterona

Actividad miometrial

PG: Comunicaciones Intercelulares:

CAP: canales de K, recept heptahelic, conexina 43 RU 486: conexina 43

Estrgenos

PG-R

conexina 43: GAP junctions

Receptores Heptahelicoidales

Prot G AC AMPc Receptores B2, LH, HCG, Relaxina, CRH, PTH-rP

Mantencin de la Fase 0: Quiescencia Miometrial

Prostaglandinas (E2, I2.D2) Relajacin msculo liso Vasodilatacin Oxido Ntrico:

GC ANP, BNP

GMPc GC GMPc

relajacin relajacin

Pptidos Natriurticos :

Activador de Canales de K+
Actividad Enzimas:

encefalinasa, oxitocinasa, deshidrogenasa, COMT,oxidasa

FASE 1: CONTRIBUCIONES FETALES

DISTENSION UTERINA
CASCADAS ENDOCRINAS FETALES LIGGINS (1967, 1973): ovejas.

CASCADA ENDOCRINA RETROALIMENTACIN (+)

CRH (Placenta)

Suprarrenal Fetal

CRH-BP: Proteina de unin a CRH: etapas tardas del embarazo (plasma materno y lquido amnitico) CRH libre

Fase 1: Contribuciones fetales

CRH (Placenta)

CORTISOL (Fetal)

CRH (Placenta) CONTRACCIN

Cortisol

Sntesis Prostaglandinas

CRH (Placenta)

Sintesis C 19 esteroides (suprarrenal fetal)

Aromatizacin placentaria

E2/PG

Expresin CAP

CONTRACCIN UTERINA
El tero es una estructura muscular lisa capaz de

contraerse y ejercer suficiente presin en su interior como para expulsar al exterior su contenido, en algunas situaciones fisiolgicas, como la menstruacin y el parto.
En el estudio de la fisiologa de la contractilidad del tero

humano hay que apreciar al:

TONO, que es la presin de reposo, medida en mm de Hg INTENSIDAD, que es la amplitud de la contracc de reposo, medida en mm de Hg FRECUENCIA, la que arbitrariamente se mide por la cantidad de contracciones que se producen en un perodo de 10 minutos.

CONTRACCIN UTERINA
El tero tiene contractilidad durante todo el embarazo. En
Baja intensidad (<3 mm Hg) Escasa frecuencia. No son percibidas nunca por la embarazada.

las etapas iniciales y hasta las 28 semanas, se registran las contracciones A o de Hermgenes Alvarez

Entre

las 28 semanas y el parto, contracciones B o de Braxton Hicks.

aparecen

las

Intensidad > 10 mm de Hg, Tono 3 a 8 mm de Hg Frecuencia baja que aumenta a medida que se desarrolla el embarazo. Son percibidas por la paciente, pero sin que experimente dolor.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

La onda contrctil del tero, presenta durante el trabajo

de parto algunas caractersticas que la diferencian de la onda contrctil del embarazo y que le permiten producir modificaciones cervicales, tales como el borramiento y la dilatacin. El cambio mas importante es la adquisicin del TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE, fenmeno mediante el cual la actividad de las parte altas del tero es mayor y tiene dominancia sobre las partes bajas.

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Propagacin
I

Duracin
Intensidad +++

Propagacin
2 cm/seg.
Intensidad +

Intensidad Duracin

TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

GRADIENTE DESCENDENTE DE PROPAGACIN.

La onda contrctil se origina en las vecindades del cuerno derecho o izquierdo del tero, se propaga hacia el otro cuerno y posteriormente hasta abajo hasta abarcar la totalidad del rgano. Todas las ondas originadas desde arriba hacia abajo llegan a su punto mximo o acm al mismo tiempo.
GRADIENTE DESCENDENTE DE DURACIN.

Como tuvieron distintos orgenes en tiempo, se deduce que la duracin de la fase de contraccin es mayor en el fondo que en las zonas inferiores del tero.
GRADIENTE DE INTENSIDAD.

Finalmente la intensidad de las contracciones en las partes mas altas del tero es mayor que en las partes inferiores
La onda contrctil comienza y es ms intensa en el fondo del tero y se propaga hacia las partes bajas del mismo.

Las Prostaglandinas son un conjunto de sustancias que pertenecen a los cidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides), que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos y, a menudo, contrapuestos.

SINTESIS
Se sintetizan a partir de los cidos grasos esenciales por la accin de diferentes enzimas:

CICLOOXIGENASA: da lugar a prostaglandinas, tromboxano A-II prostaciclina (PGI2). LIPOXIGENASA: da lugar a los cidos HPETEs, HETE y leucotrienos. CITOCROMO P-450 genera HETEs y hepxidos (EETs).

La va por la cual el cido araquidnico se metaboliza a eicosanoides depende del tejido, del estmulo, de la presencia de inductores o inhibidores endgenos y farmacolgicos, etc.

MECANISMO DE ACCION
La accin de las prostaglandinas est relacionada con

cambios en el AMP cclico; en unos sistemas la misma prostaglandina es capaz de estimular la adenil ciclasa, caso en el cual estimula la funcin celular y en otros es capaz de inhibirla, manifestndose por depresin de sus funciones. Son mediadoras en la transmisin del mensajes de hormonas trficas sobre clulas efectoras. La unin de la hormona con el receptor produce un aumento de PGs, por la PG sintetasa, las que a su ves actan sobre receptores especficos que activan la formacin de AMPc, el cual estimula las funciones celulares.

TIPO PG D2

RECEPTOR DP2

FUNCION VASODILATACION INHIBE AGREGACIN PLAQUETARIA BRONCOCONSTRICCIN CONTRACCIN MSCULO LISO GI BRONCODILATADOR VASODILATACION RELAJA MSCULO LISO GI DISM ACIDO ESTOMAGO AUM MUCOSA ESTOMAGO CONTRACCIN UTERINA CONTRACCION MUSCULO LISO ESTOMAGO INHIBE LIPLISIS AUMENTO AUTONOMICO NEUROTRANSMISORES HIPERALGESIA PIRGENO CONTRACCIN UTERINA BRONCOCONSTRICCION

PG E2

EP1

EP2

EP3

INESPECFICO PG F2 FP

MISOPROSTOL: GENERALIDADES
El Misoprostol es un anlogo de la Prostaglandina

E1; y es usado tanto en la prctica ginecolgica como en la obsttrica, por sus efectos uterotnicos y de maduracin cervical. Es manufacturado en presentaciones orales de 100 ug y 200 ug.

MISOPROSTOL :INDICACIONES
Abortos mdicos electivos. Maduracin cervical antes de cirugas abortivas

y/o ginecolgicas (histeroscopias). Fallas tempranas del embarazo (gestacin no evolutiva, gestacin anembrionada, muerte embrionaria, muerte fetal). Abortos Incompletos. Induccin de labor de parto. Hemorragia puerperal.

MISOPROSTOL: FARMACOCINETICA
Por la va oral es rpidamente absorbido y convertido en su metabolito

activo que es el misoprostol cido. El pico de las concentraciones de este en plasma se logra aproximadamente en 30 minutos y declina luego rpidamente. Por la va vaginal, se incrementan los efectos en el tracto reproductivo y disminuyen los efectos gastrointestinales Las concentraciones pico se alcanzan en el plasma entre 1 a 2 horas de la administracin en el frnix de la vagina y declinan lentamente.

La aplicacin vaginal implica un lento incremento y un menor pico plasmtico de misoprostol cido al comparar con la va oral, pero presenta un tiempo de exposicin mayor.

No tiene sustentacin en las evidencias, la indicacin de administrar las

tabletas mojadas para una mejor absorcin del misoprostol por VV. Otras vas de administracin son: la va sublingual y la rectal

TOXICIDAD-EFECTOS ADVERSOS
Dosis acumulativas de 2200 g por un perodo por encima

de las 12 horas, son bien toleradas en gestantes, sin efectos adversos serios. Dosis de 6000 g tomadas en forma oral puede inducir aborto, hipertermia, rabdomiolisis, hipoxemia, desrdenes cido-bsicos. Las pacientes con enfermedad heptica deben recibir una menor dosis, mientras que no necesitan reajuste las pacientes con insuficiencia renal que no requieran dilisis. Nauseas, vmitos, diarreas, dolor abdominal, escalofros, fro, temblores, fiebre, clicos menstruales, cefalea y flatulencias. Relacionados a la dosis del frmaco.

CONTRAINDICACIONES
En pacientes con historia de alergias al misoprostol u otras

prostaglandinas. Evaluar riesgo, beneficio cuando hay: Enfermedad cerebrovascular Enfermedad cardiovascular (No se han reportado casos con misoprostol, pero otras prostaglandinas pueden producir hipotensin por vasodilatacin perifrica. Epilepsia (No se han reportado casos con misoprostol, pero si con otras prostaglandinas. Se recomienda slo usar si epilepsia est controlada) Enfermedad del intestino irritable (puede exacerbar la diarrea, causar deshidratacin, hay que realizar un monitoreo cuidadoso)

TERATOGENICIDAD
Se describe Sndrome de Mbius (parlisis congnita

facial) y defectos en los miembros en hijos de madres que tomaron misoprostol en el primer trimestre y tuvieron falla en la induccin de aborto; sin embargo el riesgo de teratogenicidad es bajo.

MISOPROSTOL EN EL 1er TRIMESTRE

 NO SE DEBE USAR CUANDO HAY: Confirmacin o sospecha de embarazo ectpico o masa anexial sin diagnstico preciso. DIU in situ (remover el DIU antes de administrar el misoprostol).

ABORTO MDICO Hay bsicamente 3 esquemas de tratamiento:

Mifepristone + Misoprostol Methotrexate + Misoprostol Misoprostol

MISOPROSTOL
En muerte fetal temprana en el tercer trimestre se debe administrar 200

g VV c/12 horas. Y en fetos a trmino 50 g VV c/12 horas. Hipertonia (hipersistolia) est definida como una contraccin que dure por lo menos 2 minutos y Taquisistolia se encuentra definida como 6 a ms contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos consecutivos de 10 minutos. El sndrome de la hiperestimulacin uterina se define como taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida. De presentarse el sndrome de hiperestimulacin se tratar con cambio de posicin a decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia, remocin de la tableta, toclisis con terbutalina 250g SC o EV.

ABORTO ESPONTNEO
Que incluye a:

FALLAS TEMPRANAS DEL EMBARAZO

Se encuentra definida como: Embrin de 5 a 14 mm sin actividad cardaca. Saco gestacional irregular con dimetro promedio 16 mm sin esbozo embrionario. Crecimiento anormal en ultrasonografas seriadas con ms de 1 semana de intervalo. Vescula vitelina con elevacin anormal de BHCG, inicialmente menor de 2000 IU/L y orificio cervical cerrado con spotting. La dosis de 800 g VV c/24 horas de misoprostol demostr una efectividad de aproximadamente 89%. En las mujeres que 24 horas despus de la dosis de misoprostol, por ecografa se determin que la expulsin no se produjo, la dosis se debe repetir. Y si es que 24 horas despus no se produjo debe realizarse D & C. A pesar de tener menor eficacia que el curetaje de succin, el manejo mdico evita posibles riesgos de la ciruga y anestesia, y puede ser preferido por muchas mujeres. Al igual que la falla temprana del embarazo, las opciones de manejo son: manejo expectante, manejo mdico o curetaje de succin. La dosis de 400 g reporta unas tasas de xito de 90% y la de 800 g de 100%.

ABORTO INCOMPLETO

MADURACIN CERVICAL

La maduracin cervical antes del curetaje por

succin, reduce el riesgo de trauma cervical y perforacin uterina. La mayora de estudios recomiendan 400 g de misoprostol VV 3 horas antes del procedimiento.

MISOPROSTOL EN EL 2do TRIMESTRE

 Las indicaciones para su uso pueden ser:

Indicaciones mdicas maternas. Anormalidades fetales severas. Muerte fetal. Aborto electivo. Con 400 ug c/6h VV, una efectividad de 76% a 85,7% a las 24 horas y 100% antes de las 48 horas. Promedio de duracin de intervalo de 14,5 horas - 15,1 horas. En los casos de falla se administrar PgF2 alfa transcervical altas concentraciones de Oxitocina EV. Se debe esperar la expulsin espontnea de la

placenta hasta 1 2 horas. Se reservar el curetaje slo en los casos en los que no ocurri la expulsin placentaria o esta fue incompleta

MISOPROSTOL EN EL 3er TRIMESTRE

 Para maduracin cervical o induccin de labor se

puede usar una dosis inicial de 25 g VV c/4 horas 50g VV C/6 horas, con un mximo de 4 dosis. La dosis de 50 g est ms asociada con taquisistolia uterina, hiperestimulacin y tincin del lquido amnitico con meconio. Por esto debe realizarse monitorizacin hospitalaria de la actividad cardaca fetal y de la actividad uterina materna. No debe administrarse Oxitocina hasta por lo menos 4 horas despus de la ltima dosis de misoprostol. No debe usarse en pacientes cesareadas anteriores, con antecedente de ciruga mayor uterina, en embarazo mltiple, con contraindicaciones para parto vaginal, con paridad >5, con contracciones uterinas 8 por hora, Bishop >5 y en las que no firmen consentimiento informado.

 En muerte fetal temprana en el tercer trimestre se

debe administrar 200 g VV c/12 horas. Y en fetos a trmino 50 g VV c/12 horas. Hipertonia (hipersistolia) est definida como una contraccin que dure por lo menos 2 minutos y Taquisistolia se encuentra definida como 6 a ms contracciones en 10 minutos, en 2 ciclos consecutivos de 10 minutos. El sndrome de la hiperestimulacin uterina se define como taquisistolia o hipersistolia uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal como desaceleraciones persistentes, taquicardia o variabilidad a corto plazo reducida. De presentarse el sndrome de hiperestimulacin se tratar con cambio de posicin a decbito lateral izquierdo, oxigenoterapia, remocin de la tableta, toclisis con terbutalina 250g SC o EV.

MISOPROSTOL EN EL 3er ESTADIO DE LABOR

 Los oxitcicos por va parenteral (oxitocina o

ergometrina) son preferidos antes que el misoprostol como mtodo de prevencin rutinario de la hemorragia postparto. Para controlar hemorragia puerperal que no responde a la oxitocina ni metilergotamina, se puede usar Misoprostol 1000 g por va rectal.

MISOPROSTOL EN GINECOLOGIA

 Se debe usar misoprostol 400 g VO 12

horas antes de la histeroscopia en mujeres adecuadamente estrogenizadas. Los beneficios de su uso no se evidencian en mujeres postmenopasicas o mujeres tratadas con agonistas GnRH. No se han mostrado beneficios en mujeres que van ser sometidas a biopsias endometriales en consultorio, incluso puede estar asociada a mayor dolor en el procedimiento.

 ERGONOVINA

Alcaloide del cornezuelo del centeno (hongo) Se sintetiza a partir del Ac. Lisrgico METILERGONOVINA (ergometrina o esgostetrina) Alcaloide sinttico

En embarazadas:

0.1 mg EV o 0.25 VO Prevencin y control de la Hemorragia Postparto HIPERTENSION Inyeccin PARENTERAL (iv):

Contraccin Uterina TETNICA

TRANSITORIA INTENSA

OXITOCINA
Vida media: 3-5 min No debe administrarse oxitocina va EV en dosis

rpidas cuantiosas HIPOTENSIN TRANSITORIA

INDUCCIN

La induccin consiste en estimular las contracciones uterinas antes que se inicie un trabajo de parto espontneo con el propsito de provocar el nacimiento del feto, cuando los beneficios del nacimiento sobrepasen permitir que el embarazo contine; y sto es independiente de la integridad de las membranas ovulares. Estimulacin, conduccin, con trabajo de parto Frmaco de eleccin es la oxitocina sinttica via EV

REQUISITOS: BISHOP
REQUISITOS

Evaluacin madre y feto Consentimiento informado. Monitoreo de la actividad uterina y FCF Corroborar el progreso del trabajo de parto. Indice de Bishop
COMPLICACIONES

Incrementa corioamnionitis y cesreas si hay pobre preparacinpara la labo (cervix inmaduro o un miometrio incapz de alcanzar contraciones sincrnicas efectivas)

SCORE DE BISHOP

INDICACIONES
Condiciones materno-fetales (pero no estn limitadas nicamente a stas:

Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. Ruptura prematura de membranas Coriamniotis. Sospecha de dao fetal (isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino, etc.) Estado fetal no reactivo Embarazo prolongado. Antecedente de parto precipitado (relativa)

Alteraciones metablicas (diabetes, enfermedades renales, etc.) Muerte fetal. Induccin electiva:

No recomendado aumenta cesrea (especialmente, nuparas) Adecuado cuando el beneficio madre-feto > continuar embarazo Indicacin de emergencia: RPM + corioamnionitis Preeclampsioa Severa

CONTRAINDICACIONES: ABSOLUTAS
No son diferentes a las de un trabajo de parto espontneo con un nacimiento vaginal.
Placenta o vasa previa. Situacin transversa fetal. Prolapso de cordn. Antecedente de incisin uterina clsican o ciruga uterina. Infeccin activa por herpes virus. Sufrimiento fetal agudo. Desproporcin feto-plvica.

CONTRAINDICACIONES: RELATIVAS

Gestacin mltiple. Polihidramnios. Enfermedad cardiaca materna. Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal que no requieren nacimiento urgente. Gran multiparidad. Hipertensin severa. Presentacin plvica. Ciruga reconstructiva del canal del parto. Cicatriz uterina previa (transversal).En la actualidad se utiliza el ndice de Bishop para tratar de determinar las posibilidades de un parto vaginal al iniciar una induccin.

MADURACIN CERVICAL
Prostaglandina E1 (PGE1) -Misoprostol (Cytotec) ` Tabletas 100 y 200 u7g for prevention of ulcer ` maduracin cervical preinduccin e induccin de labor barato estable a temperatura ambiente fcil administracin oral colocado en vagina pero no cervix ` ACOG (1999) intravaginal 25 ug cada 3 a 6 hr

MADURACIN CERVICAL
Misoprostol vaginal

misoprostol PV > intracervical PGE2 gel ACOG (1999)

dosis recomendada 25 ug PV disminuye la necesidad de oxitocina parto vaginal dentro 24hrs reduce intervalo induccin-parto cuidado : hiperstimulation FCF alterada si se usa 50ug taquisistolia, meconio & aspiracion aumento de cesareas por hiperestimulation

Cirugia uterina previa riesgo de ruptura uterina

no usar Misoprostol

TECNICAS MECANICAS
EASI (EXTRA-AMNIONIC SALINE INFUSION)

-foley catheter with 30cc ballooning -rapid improvement in Bishop score shorter labor -c/sec rate 4~46% variable report -Schreyer (1989) Bishop score ( > vag PGE2) -Vengalil (1998) c/sec, del time ( = vag PGE1 q 4hr) -Hemlin & Moller (1998) Cx ripening ( > intraCx PGE2) Guinn (2000) -intracervical PGE2 laminaria + IV oxytocin EASI + oxytocin c/sec rate : similar del time : 24.8 hrs vs 21.5 hrs vs 18hrs

TECNICAS MECANICAS

Hygroscopic cervical dilators : rapid improvement of cervical status : no beneficial effect on c/sec rate or delivery interval : low cost, ease of placement, quickly removed

: longer interval-to-delivery time (compare with EASI) : some benefit for initiation for cervical dilation Membrane stripping : performed by inserting the index finger as far through the internal os as possible and rotating twice through 360 degrees to separate the membranes from the lower segment : safe and decreased incidence of postterm gestation : not increase-membrane rupture, infection, bleeding : increased plasma prostaglandins : benefit- < 48hrs, < 1 week , < 41 weeks

INDUCCION
DOSIS OXITOCINA
Dosis bajas: Dosis altas:

1 - 2 mU/min 4 - 6 mU/min

Dosis altas tiempo del parto uso de forceps corioamnionitis sepsis neonatal

INDUCCION

INDUCCION
INTERVALOS DE AUMENTO DE LA

DOSIS variable: cada 15 a 40 minutos

Satin (1994)
Inicio 6mu/min, se incrementa 6mU/min 20 min interval vs. 40 min interval
Cesrea por distocia hiperestimulacion 8% vs. 12% 40% vs. 31%

Frigoletto & Xenakis (1995) 4mU/min cada 15mins Merril & Zlatnik (1999) 4.5mU/min cada 30 mins Univ. of Alabama : inicio en 2mU cada 15 min
(4,8,12,16,20,25,30 mU/min)

INDUCCION
RIESGO VERSUS BENEFICIOS

ruptura uterina - infrecuente raro en mujeres con paridad a menos que halla una cicatriz. INTOXICATION HDRICA: oxitocina es similar a la arginine vasopresina con accion antidiuretica depuracin renal de agua libre disminuye adecuada agua + oxitocina convulsion, coma muerte