ASOCIACION UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA Facultad de Medicina

DIAGNSTICO GESTACIONAL
INTEGRANTES: VALDIVIA OPORTO , Arel

Estado fisiolgico en donde se presentan alteraciones endocrinolgicas, fisiolgicas y anatmicas que generan sntomas y signos, los cuales podemos observar para sospechar la presencia de este.

OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO ANALTICO DEL EMBARAZO

Prevencin

de patologas o complicaciones. Deteccin precoz de estados patolgicos. Disminuir la morbi-mortalidad maternoinfantil. Garantizar la eficacia/efectividad de las pruebas diagnsticas

LABORATORIO DE RUTINA
Hemograma:

Hto. GR (RBC) GB (WBC) Hemoglobina (Hb) ndices Hematrimtricos Frmula leucocitaria Grupo Sanguneo y Rh Coombs indirecta

LABORATORIO DE RUTINA : QUMICA

Glucemia
Urea Acido

rico Creatinina Orina Completa / Urocultivo

LABORATORIO DE RUTINA: SEROLOGA

VDRL HbsAg (Antigeno de Superficie de Hepatitis B) Chagas (dos metodologas diferentes) Toxoplasmosis HIV

DETECCION DE hCG
Un componente del sistema de reconocimiento materno del embarazo inducido por el feto, secretado por el sinciciotrofoblasto, brinda una prueba qumica conveniente de embarazo. Esto es importante para el reconocimiento materno del embarazo por qu esta gonadotrofina placentaria acta para rescatar la cuerpo amarillo, sitio principal de formacion de progesterona durante las primeras 6 semanas del embarazo.

PRUEBAS HORMONALES DE EMBARAZO

La presencia de gonadotropina corinica (hCG) en el plasma y su excrecin en la orina brindan la base para las pruebas endocrinas del embarazo.
Esta hormona puede ser identificada en los lquidos corporales por cualesquiera de distintas tcnicas de inmunoensayo o bioensayo

DETECCION DE hCG
Deteccin en suero Pruebas inmunolgicas

Aglutinacin ELISA (ensayo inmunosorbente ligado a enzimas) IFMA ( ensayo inmunofluoromtrico) RIA IRMA (ensayo inmunorradiomtrico)

DETECCION DE hCG
PRUEBAS DE EMBARAZO

Detectan la gonadotropina Corionica Humana que puede ser detectada a los 7-10 das.

Tipos de Pruebas:
Orina: Son las llamadas pruebas caseras, no son costosas, se pueden realizar en casa. Determina si esta embarazada hasta 2 semanas despus de la ovulacin. En sangre hay dos tipos:

El cualitativo solo da positivo o negativo y tiene la misma exactitud que la prueba de orina. El cuantitativo mide la cantidad exacta de hGC en sangre. Determina si esta embarazada en 8-10 das despus de la ovulacin.

CONFIABILIDAD DE LA TECNICA

Aos atrs las pruebas en orina no presentaban buena sensibilidad, determinando 600 mUI/ml. Las tcnicas actuales permiten detectar concentraciones de 20-50 mUI/ml como es el ELISA.

ANEMIA Y EMBARAZO

ANEMIA

Y EMBARAZO

La

anemia es el problema hematolgico mas frecuente durante el embarazo. dficit nutricionales, la hemlisis y otras patologas , pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para las madres como para desarrollo fetal.

Los

ANEMIA

Y EMBARAZO

CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

El volumen sanguneo aumenta en forma considerable durante el embarazo, resultando en un aumento tanto del plasma ( 40-60%) como de los hemates (20-30% ).
Se deben a la necesidad de aumentar la circulacin para la Placenta Vascular y la creciente Masa Mamaria.

El incremento del volumen plasmtico es proporcional al tamao fetal, por ello se produce una hemodilucin fisiolgica, que ocasiona descenso del hematocrito ( 45% ), durante los dos primeros trimestres de la gestacin .
HEMODILUCIN DEL EMBARAZO

ANEMIA

Y EMBARAZO

DEFINICIN

Se

define la anemia durante el embarazo como aquella que se caracteriza por un nivel de hemoglobina menor a 11 g/ dl , en los dos primeros trimestres y menor a 10,5 en el tercer trimestre. prevalencia es mayor en los pases en desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconmico, en quienes los factores nutricionales y la falta de asistencia sanitaria prenatal esta fuertemente relacionada ( 30 40% )
La OMS en 1972, consider que una Gestante est Anmica cuando la Hemoglobina es Inferior a 11 g/dL y Hematocrito Inferior a 33%

Su

ANEMIA

Y EMBARAZO

TIPO
HEMOGLOBINA

LEVE 9 - 11

MODERADA 7-9

SEVERA <7

en gr%

HEMATOCRITO

en %

33- 27

26-21

<20

Ante una Anemia Grave o Severa, no debe iniciarse nunca un Tratamiento de Prueba, ya que en este caso ser muy difcil establecer el Diagnstico. Debe solicitarse la colaboracin del Hematlogo. ste, a la vista de los datos Hematolgicos, decidir el proceder diagnstico a seguir.

ANEMIA Y EMBARAZO
Comienzan a descender A los 3-5 meses

Llegan a sus valores mas bajos

Entre 5- 8 meses

HGb Hto

Suben un poco a trmino Se normalizan a las 6 semanas del puerperio

ANEMIA

Y EMBARAZO:

SIGNOS

SNTOMAS

SINTOMATOLOGA.

La clnica depender de la reserva funcional, intensidad y causa de la anemia.

En el GRADO LEVE se produce fatigabilidad , palpitaciones y sonnolencia , sntomas adems comunes del embarazo. En el GRADO MODERADO existe taquicardia, palidez, sudoracin y disnea de esfuerzo. En el GRADO SEVERO inestabilidad hemodinmica asociada a prdidas agudas e intensas de sangre que obligan a su hospitalizacin.

ANEMIA

Y EMBARAZO:

CLASIFICACIN
REGENERATIVA
HIPOPROLIFERATIVA

FISIOPATOLGICA
Reticulocitos

ARREGENERATIVA DESRDEN EN LA MADURACIN

ANEMIA

MORFOLGICA
Tamao celular Cont. de Hgb

Def. MACROCTICAS Anemia megaloblstic VIT B12 a Flico NORMOCTICAS NORMOCRMICAS

MICROCTICAS HIPOCRMICAS

Def. Fe

Anemia Ferropnic a

ANEMIA Y EMBARAZO
RESUMIENDO Las Principales Anemias que cursan en el embarazo son:

Anemias Microcticas por Carencia de Hierro, y en menor grado la Talasemia (hereditaria) Anemias Macrocticas por la deficiencia de Folatos y Vitamina B12

Anemia Mixta por una Combinacin del Dficit de Hierro y Folatos.

ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA FERROPNICA . La deficiencia de hierro es a su vez la causa mas frecuente de anemia, encontrndose un componente de ferropenia en el de los casos de anemia gestacional.75% Relacionndose con factores como prematurez , bajo peso al nacer e incremento de la mortalidad perinatal.

ANEMIA Y EMBARAZO
1.- El bajo contenido de Hierro en la dieta media de la embarazada, dadas las preferencias alimentarias individuales y su situacin socioeconmica. (ingestin de alimentos con baja biodisponibilidad en Hierro). 2.-La escasez de depsitos de Hierro en la vida frtil de la mayora de las Mujeres.(menstruacin) 3.-Durante el embarazo, los requerimientos de Fe aumentan pasando de 1,5- 2 mgr /da en las primeras semanas a 6-7 mgr /da en el ltimo. 4.-El 50% del Fe se usa aumentando el volmen sanguneo, el resto en el desarrollo y crecimiento fetal y placentario. 5.-El Fe es transportado en forma activa al feto a travs de la placenta contra un gradiente de concentracin, lo que permite al feto recibir un adecuado aporte an en los casos de que la madre est deficiente en Fe.

R A Z O N E S

ANEMIA Y

EMBARAZO:

DETERMINACIONES ANALTICAS

Recuento Sanguneo Completo. Biometra Celular Sangunea. A. Recuento de Eritrocitos. 1. Hemoglobina. VN Igual > 11,0 gr/l 2. Hematocrito. VN Igual > 35% B. ndices Hematimtricos. 1. Volumen Corpuscular Medio (VCM). VN 82-93 fl 2. Hemoglobina Corpuscular Media (HCM). VN 26-30 pg 3. Concentracin Media de Hemoglobina Corpuscular . (CHCM).VN 30-34 g/dl 4. Amplitud de Distribucin Eritrocitaria (RDW) (ADE). VN 14%
C. Recuento Leucocitario. 1. Frmula Leucocitaria (Recuento de poblaciones leucocitarias en Valores Absolutos) Rto Blancos: 5.000-12.000/mm3. En el momento del parto puede aumentar a 25.000. Se observa en gral leucocitosis con neutrofilia.( de Neutrfilos)

ANEMIA Y

EMBARAZO:

DETERMINACIONES ANALTICAS

D. Recuento Plaquetario. VN 150.000 a 350.000 mm3 E. Morfologa Celular: Tamao celular, anisocitosis, poiquilocitosis, hipocroma. II. Recuento de Reticulocitos. Relativo: 0,5-1.5%

Absoluto: 24.000- 84.000mm3

III. Estudios relativos al Metabolismo del Hierro. A. Nivel Srico de Hierro. VN 60-160 ug/dl B. Nivel Srico de Transferrina. VN 200-360 ug/dl C. Nivel Srico de Ferritina. VN 20 -300ng/dl FE D. % Saturacin de la Transferrina por el Hierro. VN 20-55% ( TIBC ) E. Protena Receptora Soluble de la Transferrina (RcTf) IV. Estudios de Mdula sea
V. Estudio de un VCM alto (> 100fl), con o sin Anemia: Niveles Sricos de Vitamina B12, cido Flico, Homocistena, cido Metil Malnico.

ANEMIA Y EMBARAZO: DETERMINACIONES ANALTICAS

Para recordar:

Hgb < 11,0

ANEMIA
MACROCITOSIS MICROCITOSIS HIPOCROMA ANISOCITOSIS
TRANSPORTE del Fe DEPSITO del Fe An. Arregenerativas

VCM > 92
VCM < 83 HCM < 26 ADE > 14% TRANSFERRINA FERRITINA RETICULOCITOS

ANEMIA Y EMBARAZO: CARENCIA DE FE

Una vez consumidos los Depsitos Medulares de Hierro

Ferritina 15 g/L
Saturacin de Transferrina desciende por debajo del 15 %, Nivel Srico de Hierro es < 55 g/mL , Alterndose la Sntesis de la Hemoglobina y producindose la Alteracin de los ndices Hematimtricos
MICROCITOSIS HIPOCROMA
ALTERACIN DE ERITROPOYESIS

ANEMIA Y EMBARAZO: CARENCIA DE FE

En la Anemia Ferropnica se pueden distinguir tres estadios:
Deplecin

de los Depsitos Medulares de Hierro. Deficiente de los Depsitos Medulares de

Disminucin del Nivel Srico de Ferritina 25 g/L

Eritropoyesis Agotamiento

Alteracin de la Sntesis de Hemoglobina

Hierro.
Nivel Srico de Ferritina 15 g/L Disminuye el Nivel Srico de Hierro.

ANEMIA FERROPNICA

ANEMIA Y EMBARAZO: CARENCIA DE FE

ANEMIA Y EMBARAZO: CARENCIA DE FE

Lo ideal es Diagnosticar y Tratar la Anemia Ferropnica cuando se encuentra en el Primer estadio Ferropenia Precoz o Anemia prelatente. La Deplecin de los depsitos medulares de Hierro, sin signos manifiestos (disminucin del nivel de Hemoglobina por debajo del valor inferior del rango de normalidad) de Anemia Ferropnica [Ferropenia Precoz] se suele producir en

Primer Trimestre del Embarazo.

MEJOR MARCADOR DE ANEMIA PRELATENTE O PRECOZ ES LA FERRITINA SRICA

ANEMIA Y EMBARAZO: ANEMIAS CRNICAS

Asimismo, hay que tener en cuenta, que en una Anemia en relacin con la Enfermedad Crnica, el nivel srico de Ferritina tiende a estar Elevado o Normal, y que si est disminuido, estaramos ante una

Anemia Relacionada con un Proceso Crnico + Anemia Ferropnica.

Adems, hay una serie de Parmetros de Laboratorio, como los Reactantes de Fase Aguda, cuyos niveles sricos estaran elevados en un proceso inflamatorio. FERRITINA N o Fe PCR
FIBRINGENO ANEMIA LEVE NORMOCTICA

IL-6

Hemoglobina % Sat

NORMOCRMICA

ANEMIA Y EMBARAZO: MACROCTICA Y MEGALOBLSTICA

Alrededor del 6 %, de las gestantes anmicas presentan Anemia Macroctica. En la gran mayora de los casos, la Anemia Macroctica [VCM entre 97 y 109 fl] en la Embarazada es el resultado de un dficit de cido Flico.
La

Anemia Megaloblstica [VCM 110 fl] se debe a un dficit de Vitamina B12, por Definicin

ANEMIA Y EMBARAZO: MACROCTICA Y MEGALOBLSTICA

La razn de esta baja incidencia de Anemias Macrocticas es la abundancia de cido Flico y Vitamina B12 en la dieta.
cido Flico en frutas, verduras y carnes; y Vitamina B12 en carnes, pescados, pollo y productos lcteos. Tambin hay que tener en cuenta, que el organismo humano tiene reservas de Vitamina B12 para tres o cuatro aos, y sin embargo las Reservas de cido Flico es de meses [tres o cuatro], si no se reponen estas reservas mediante tratamiento o dieta.

ANEMIA Y EMBARAZO: MACROCTICA Y MEGALOBLSTICA

La Deficiencia de cido Flico puede deberse a un aporte Insuficiente, a una mala absorcin o al aumento de la demanda, situaciones todas ellas que pueden presentarse en el Embarazo.
Otros Factores implicados en la deficiencia de cido Flico son la presencia de un trastorno hemoltico subyacente, gestaciones mltiples, infecciones, hipermesis gravdica, enfermedades inflamatorias crnicas intestinales, y la ingesta de Frmacos o Txicos que interfieran con el metabolismo del cido Flico. Fenitona Barbitricos

Trimetropim
Etanol

Nitrofurantona

ANEMIA Y EMBARAZO: MACROCTICA MEGALOBLSTICA

Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de cido Flico en el feto, nicamente se ha demostrado una asociacin entre el dficit de cido Flico durante el embarazo y defectos en el cierre del Tubo Neural del Feto. Es necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementacin con cido Flico desde un mes antes de la concepcin y mantenerla hasta el tercer mes de Gestacin, a una Dosis de 0.4 mg / da.

ANEMIA

MACROCTICA

El primer Indicador Diagnstico de que existe Anemia Macroctica durante el embarazo suele ser la aparicin de un VCM elevado. Se debe descartar un dficit endocrino (Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, etc.) que puede producirlo en algunos casos.
Sino se pueden realizar mediciones de niveles de c. Flico y Vitamnina B 12 es conveniente administrar ambos ya que no producen toxicidad, son bien tolerados y nos aseguramos que ambos tengan el nivel adecuado.
El cido Flico, bajo la forma de 5-metiltetrahidrofolato, y la Vitamina B12, como metilcobalamina, participan en las reacciones de remetilacin de la homocistena en metionina. La elevacin de los niveles plasmticos de homocistena (es decir, la hiperhomocisteinemia) se ha asociado con un riesgo aumentado de pre-eclampsia y defectos del tubo neural.

ANEMIA MIXTA

Tambin hay que tener en cuenta que una Anemia Ferropnica, con Normocitosis y Normocroma, puede ocultar la Macrocitosis que se puede producir con una deficiencia de cido Flico y de Vitamina B12. Es decir, la Anemia Ferropnica tiende a la Microcitosis, y la carencia de Vitamina B12 y cido Flico a Macrocitosis.
Carencia Mixta

NORMOCITOSIS - NORMOCROMA

Al tratarse la Anemia ferropnica aparece la Macrocitosis

EMBARAZO: TALASEMIA

Las Talasemias son un grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por un fallo en la produccin de una o varias cadenas peptdicas que forman parte de la globina.
Alfa Talasemia

Beta-Talasemia

Homocigota

Heterocigota

Anemia severa con Hgb < 8 gr/l Requieren transfusiones

Anemia Microctica leve Muchas asintomticas

EMBARAZO: TALASEMIA
El Rasgo Talasmico suele pasar desapercibido y las pacientes son tratadas repetidamente con elevadas dosis de Hierro Oral, y a veces con Hierro Parenteral, sin que se obtenga respuesta teraputica alguna.

Para evitar esta situacin, hay que realizar determinaciones de las Hemoglobinas A2 y Fetal, y de los Niveles Sricos de los Componentes del Metabolismo del Hierro, en toda Paciente con Anemia Microctica e Hipocrmica que no responda a la administracin oral de Hierro con Reticulocitos Hemoglobina

Descartar Anemia ferropnica + Talasemia menor.

Diferenciacin entre Anemia Ferropnica y Talasemia menor

PARAMETRO

ANEMIA FERROPENICA +++

TALSEMIA MENOR +++ No N No

ATC N o lig No N N

VCM ADE HCM

FERREMIA SATURACION FERRITINA

Rc-Tf Hb A2

GLUCEMIA: 0,70-1,00 GR/L

Diabetes gestacional
Diabetes gestacional (DG) es una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptacin a la insulinoresistencia que se produce en la gestante. Por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional existe la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Despus del parto desaparecen rpidamente las evidencias tanto de induccin como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al estado previo antes del embarazo.

DIABETES

GESTACIONAL:

CAUSAS

Etiologa desconocida Existen alguna teoras del porque ocurre: La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo.
LACTGENO PLACENTARIA

CORTISOL

ESTRGENO

EFECTO BLOQUEADOR SOBRE LA INSULINA: IR

Comienza en general a partir de la semana 20-24 del embarazo

DIABETES GESTACIONAL:

PERFIL METABLICO DE LA EMBARAZADA

IR.

En la primera mitad del embarazo suele haber un requerimiento menor de Insulina por lo cual suelen producirse las hipoglucemias. En la segunda mitad del embarazo el incremento de las hormonas hiperglucemiantes: Cortisol, Lactgeno Placentario, Prolactina y Progesterona provocan resistencia insulnica. ( efecto diabetognico del embarazo) (HPL) que tiene niveles proporcionales al tamao placentario, adems causa trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, aumenta la liplisis (destruccin de clulas grasas) y el nivel de cidos grasos libres.

Existe tambin una insulinasa placentaria que secuestra y destruye a la insulina.

DIABETES GESTACIONAL:
PERFIL

METABLICO DE LA EMBARAZADA

IR.

En el embarazo normal existe un estado de insulinorresistencia compensada por aumento en la secrecin pancretica de insulina. Los islotes pancreticos sufren hiperplasia e hipertrofia por accin de la mayor produccin de Insulina, ante una ingesta en estado normal . Se produce una disminucin en la produccin de Insulina por parte de las clulas Beta del pncreas. DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL: FACTORES DE RIESGO

Diabetes en familiares de primer grado (componente gentico) Mala historia obsttrica, abortos, mortalidad perinatal, prematurez, HIE, Polihidramnios, infecciones urinarias repetidas. Macrosoma fetal; fetos de ms de 4 kilos, malformaciones congnitas. Obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo, diabetes gestacional en embarazos anteriores, edad materna avanzada. Mujeres mayores de 35 aos

DIABETES GESTACIONAL: PRUEBAS DIAGNSTICAS

Gestantes de alto riesgo: son aquellas que presentan

uno o mas de los siguientes factores: edad igual o superior a 35 aos, obesidad (IMC >30 Kg/m2), macrosoma en partos anteriores (>4 Kg), antecedentes personales de diabetes gestacional, alteraciones del metabolismo de la glucosa o antecedentes familiares de diabetes en primer grado.
Realizar Test de Sullivan en la primera consulta Repetir en la 24-28 y 32-36 de la gestacin

Gestantes de riesgo moderado-bajo: son todas las

que no tienen ninguno de los factores de riesgo anteriores.
Realizar un nico test de O'Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.

DIABETES GESTACIONAL: PRUEBAS DIAGNSTICAS

El Test de O`Sullivan consiste en la determinacin de la glucemia plasmtica una hora despus de la administracin de 50gr de glucosa por va oral; a cualquier hora del da e independientemente de la ingesta o no de alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los das anteriores a la prueba.
Glucemia plasmtica ( 1 Hora) = o > 140 mg/dl

se considera el Test de O`Sullivan ( + ) positivo.

Se deber realizar una sobrecarga oral a la glucosa (SOG) para confirmar el diagnstico de diabetes gestacional. La sensibilidad del test de O`Sullivan es del 80%.

CMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES GESTACIONAL?

Si la glucemia basal es >125 mg/dl en dos ocasiones. Si presenta una glucemia al azar >200 mg/dl y sntomas tpicos de diabetes.

DIABETES GESTACIONAL

CMO SE DIAGNOSTICA LA DIABETES GESTACIONAL?

En todos los dems casos ser preciso

Realizar realizar una sobrecarga oral de glucosa, que consiste en la administracin de 75 100 gr. de glucosa a la embarazada (dependiendo de los criterios a utilizar), midiendo los niveles de glucosa en sangre al inicio y posteriormente cada hora .

Realizarla por la maana. Con ayuno de aproximadamente 10-12 horas. Dieta que contenga una cantidad igual o superior a 150 gr/da de hidratos de carbono los tres das previos a la prueba. Desarrollar una actividad fsica normal previa. Durante la prueba, es necesario mantenerse en reposo, sentada y abstenerse de fumar.

SOBRECARGA DE GLUCOSA: DIFERENTE CRITERIOS

En la actualidad no existe consenso a nivel internacional sobre el diagnstico de DG con la sobrecarga oral de glucosa, por lo que existen criterios diferentes entre la ADA y la OMS.

1.-Sobrecarga con 100 gr. de glucosa y determinacin de glucemia al Inicio, 1 , 2 y 3 horas.

Se considera diagnstica de DG si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres o cuatro semanas. (Recomendada por ADA 2010, GEDE 2006) 2.- Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de Se considera diagnstica si dos o ms valores son iguales o superiores a lo normal. Si solamente un valor excede los lmites sera diagnosticada de intolerancia a la glucosa en el embarazo y se repetira la prueba en tres a cuatro semanas. (Aceptada por ADA, pero no validada)

glucemia al inicio, 1 y 2 hora.

SOBRECARGA DE GLUCOSA: DIFERENTE CRITERIOS

3 .-Sobrecarga con 75 gr. de glucosa y determinacin de glucemia a las 2 horas. Se considera diagnstica si su valor es igual o mayor a 140 mg/dl a las 2 horas.
Es la recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (WHO, 1999) y por la gua del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2008).

Es ms simple y ms sensible que las otras, sin embargo con estos criterios se multiplica por cinco la incidencia de DG.

Indicaciones de la Sobrecarga oral de glucosa:

Embarazadas con glucemia basal entre 85-125 mg/dl (GEDE, 2006). Gestantes en que resulte positivo el test de O`Sullivan (GEDE, 2006).

SOBRECARGA DE GLUCOSA: DIFERENTE CRITERIOS

GEDE, NDDG ADA OMS, Consenso Europeo Sobrecarga con 75 gr.

Tiempo

Sobrecarga con 100 gr. 105 190 165 145

Sobrecarga con 100 gr. 95 180 155 140

Sobrecarga con 75 gr.

Basal 1 Hora 2 Horas 3 Horas

95 180 155

126

140

A L G O R I T M O

D I A G N O S T I C O D G

EMBARAZO: HTA
Urea VN 0,15-0,40 gr/l Creatinina VN Hasta 8 mg/l cido rico VN 2,5-4,0 mg/% Proteinuria en gr/24 horas

EMBARAZO: HTA
DESARROLLO Definicin: Se habla de hipertensin en el embarazo cuando la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la TA sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.

EMBARAZO: HTA

Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo.
La OMS estima que existen anualmente ms de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los pases en va de desarrollo. En Latinoamrica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%.

EMBARAZO: HTA

FISIOLOGA DE LA TA EN LA EMBARAZADA

Primer Trimestre bajada fisiolgica de presin arterial.

A partir del cuarto mes se va elevando poco a poco. Tercer Trimestre Recuperacin de PA previa al embarazo.

Puede que PA no baje o que se eleve ligeramente.

En estos casos ALERTA Evolucin probable: siga termine la gestacin con una posible complicacin.

Etiologa y riesgos diferentes

EMBARAZO: HTA
Situacin de embarazo puede inducir elevacin de la presin arterial y dao renal especfico de la condicin.

Un nmero importante de mujeres hipertensas en edad frtil son susceptibles de quedar embarazadas. Embarazadas con predisposicin gentica para desarrollar hipertensin, la expresan en forma transitoria durante la gestacin, al estar sometidas a las alteraciones hemodinmicas y hormonales de esta condicin

S I N D R O M E

H I P E R T E N S I V O

D E L E M B A R A Z O

Diagnstico y Tratamiento similares

SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

C Hipertensin inducida por el embarazo L Preeclampsia moderada (PEM) A Preeclampsia severa (PES) S Eclampsia (ECL) I Sindrome de HELLP F I Hipertensin arterial crnica (HTACr) C Primaria o esencial A Secundaria C I Hipertensin arterial crnica ms preeclampsia sobreagregada (HTA Cr + PE) N Hipertensin transitoria (SHE transitorio)

SHE SINDROME HIPERTENSIVO

I N

DEL

EMBARAZO

Preeclampsia:
Es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria, asociada o no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el posparto inmediato.

D
U C I D A

Eclampsia:
La magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa.

HTA crnica de la embarazada:

Es el alza tensional detectada antes del embarazo o durante las primeras 24 semanas de gestacin, la HTA se exacerba durante el embarazo y aparece edema y proteinuria, esto se denomina HTA crnica ms preeclampsia.

Las mujeres con hipertensin preexistente (crnica) tienen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia,

FACTORES

DE

RIESGO

PARA

PREECLAMPSIA

FACTORES

DE

RIESGO

PARA

PREECLAMPSIA

Trombofilias

S. Antifosfolipdico Anticuerpos anticardiolipina

Normotensas despus de 20 sem.

EMBARAZO: PREECLAMPSIA
Discreto de GOT Ligero de Bilirrubina Edema

Preeclampsia Leve:

PAS 140 PAD 90 mmHg Proteinuria en 24 horas 0,3 g No evidencia de lesin de rganos blanco.

Hematolgico Heptico Preeclampsia Severa: Pulmonares PAS 160 PAD 110 mmHg Renal Proteinuria en 24 horas 5,0 g Evidencia de lesin de rganos blanco.Neurolgico Placentario

PREECLAMPSIA SEVERA: EVIDENCIAS EN RGANOS

PLAQUETOPENIA (< 100.000/mm3)
AN. HEMOLTICA MICROANGIOPTICA

HEMATOLGICAS

LDH 600 U/L BILIRRUBINA> 12mg/l

CID
DOLOR EPIGASTRIO DERECHO HEPTICAS ELEVACIN ENZIMAS HEPTICAS GOT y/o GPT > 70 U/L
GOT> 150 U/L RIESGO DE MUERTE

PULMONARES

EDEMA PULMONAR CIANOSIS

PREECLAMPSIA SEVERA: EVIDENCIAS EN RGANOS

Oliguria < 500 ml/24 horas.
RENALES

CREATININA> 12 mg/l
AC. RICO 8mg/dl

Restriccin del crecimiento intrauterino

PLACENTARIAS

Oligohidramios
Alteracin del flujo doppler Alteraciones Cerebrales: cefalea persistente

NEUROLGICAS

Alteraciones Visuales: Visin Borrosa, Prdida total o parcial de la visin. Convulsiones Nauseas y vmitos
\

PREECLAMPSIA SEVERA: EVIDENCIAS EN RGANOS

Etiologa ? Multifactorial: Fallo placentacin Inmune Gentico

Defecto en placentacin + Fallo reorganizacin arterias espirales

FISIOPATOLOGA
ADAPTACIN CIRCULATORIA SISTEMICA ANORMAL

Activacin de CIV y deposito de fibrina

Sangre: Coagulopatia consumo SNC: Convulsiones Hgado: Alt. Pruebas Hepticas Renal: Endoteliosis glomerular proteinuria Vasculatura: Permeabilidad EDEMA

Desbalance TXA/PGI2

Vasocontriccin

Presin Arterial

FISIOPATOLOGA
ADAPTACIN CIRCULATORIA PLACENTARIA ANORMAL Disminucin de PGI2 por la placenta

Perfusin placentaria Retardo Crecimiento Intrauterino DPPNI Trabajo de Parto

LABORATORIO

EN LA

PREECLAMPSIA

RECUENTO DE PLAQUETAS ENZIMAS HEPTICAS PRUEBAS DE FUNCIN RENAL CREATININA/ DCE CREATININA UREA CIDO RICO PROTEINURIA DE 24 HORAS.

PRUEBAS BSICAS

Tambin se puede pedir HTO/HB Albmina Perfil de Coagulacin Bilirrubina

No es necesario si Rto. de PQS y Enz. Hepticas no estn alteradas

LABORATORIO

EN LA

PREECLAMPSIA

En pacientes con presentacin temprana de preeclampsia severa, evaluar la existencia previa de enfermedades tromboemblicas. Solicitar : Protena C Reactiva (factor V Leiden), Anticuerpos antifosfolipdicos, Hiperhomocisteinemia Deficiencia de Protena S.

DIAGNSTICO
Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg) Proteinuria (gr/ 24 hr) Diuresis (ml 24 hr) Edema

DE

PRE EC
SEVERA 160 110 3 gr < 500 Generalizado (Anasarca, edema pulmonar)
Irritabilidad SNC Trombocitopenia Aumento de enzimas Hepticas Obvio Presente

MODERADA < 160 < 110 > 300 mg 500 Moderado

Compromiso neurolgico Compromiso coagulacin Compromiso heptico RCIU Edema pulmonar

Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente

LABORATORIO EN LA PREECLAMPSIA

V. .N en el Embarazo es hasta 8 mg/l Hasta 0,30-0,40 gr/l VN de 2,5 a 4 mg/%

LABORATORIO

EN LA

PREECLAMPSIA

GOT/ASAT hasta 32 UI/l GPT/ALAT hasta 31 UI/l

LDH 240-420 UI/L

DIAGNSTICO DE ECLAMPSIA
Aparicin

de convulsiones en el contexto de

una preeclampsia, sin otra causa evidenciable. PUEDE OCURRIR Despus de la semana 20 de gestacin Durante el parto, En las primeras 6 semanas despus de ste.

Se considera forma severa de preeclampsia

SNDROME DE HELLP
H: HEMLISIS. EL: ELEVATED LIVER ENZIMES. LP: LOW PLATELETES.

CLNICA
(Malestar, dolor epigstrico, nauseas/vmitos, Edema, HTA Leve/grave, Ictericia, hematuria, convulsiones....)

LABORATORIO
HEMOLISIS INTRAVASCULAR: BT>1.2mg/dl, LDH>600UI Anemia, Hto bajo, reticulocitosis, Haptoglobina. ELEVACIN ENZIMAS HEPTICOS: GOT>70UI TROMBOPENIA: <100.000/mm3.

SNDROME DE HELLP

INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD
Plaquetas<100000/mm3. LDH >1400UI. GOT > 150 UI, GPT >100UI. Ac rico >7.8g/dl. CK >200UI.

SNDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

RIESGO MATERNO

RIESGO FETAL

Convulsiones. Hemorragia cerebral. CID. Abruptio placentae. Insuficiencia renal. Edema de pulmn. Muerte.

Retardo crecimiento intrauterino. Prematuridad. Perdida bienestar fetal. Muerte

EMBARAZO: HTA CRNICA

HIPERTENSIN CRNICA
PAS > 140mmHg PAD > 90mmHg Previa a embarazo Aparicin antes de la 20 semana de gestacin Persistencia tras 42 das postparto
PREECLAMPSIA AGREGADA A HTA CRNICA Desarrollo de preeclampsia (Aumento de PS>30mmHg o PD>15mmHg + proteinuria >3g/ 24h) o eclampsia (convulsiones) en mujer embarazada con el diagnstico de hipertensin crnica.

Aproximadamente un 15 a 30% de las mujeres con hipertensin crnica desarrollan preeclampsia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

HTA Cr.
Paridad Semana inicio
multpara <20 HTA esclerosis

PE
primigesta >24 PE edema

HTA+PE
multpara <24 HTA esclerosis y edema

HTA transitoria
multpara >36 HTA -

Antec. familiares
Fondo de ojo Proteinuria >300 mg/lt Acido rico > 5 mg/dl Deterioro funcin renal

+o+oelevada

+ + +
normal

+ + +
elevada

normal

PA postparto
Recurrencia