MYASTENIA GRAVIS

Dr. AGUS KUSNANDANG Sp.S

PENDAHULUAN

SUATU PENYAKIT NEUROMUSKULER OTOIMUN YANG DI TANDAI KELEMAHAN OTOT SKELETAL. GEJALA UTAMA NYA KELEMAHAN OTOT YANG MENINGKAT PADA SAAT AKTIVITAS DAN MEMBAIK SETELAH ISTIRAHAT. TRANSMISI IMPULS SARAT DI NEUROMUSKULAR JUNCTION DAN DEFISIENSI RESEPTOR ASETYLKHOLIN PENYAKIT INI MENGENAI OTOT-OTOT YANG MENGGENDALIKAN PERGERAKAN MATA DAN KELOPAK MATA ,EKPRESI WAJAH,MENGUNYAH,BERBICARA DAN MENELAN,SERTA MENGENAI OTOT PERNAPASAN ,LEHER DAN ANGGOATA GERAK.

BANYAK DI JUMPAI USIA 10-30 TAHUN DIBAWAH 40 TAHUN BANYAK PADA WANITA. DIATAS 40 TAHUN LEBIH BANYAK PRIA. PREVALENSI DI AS : 0,5-14,2 KASUS PER 100.000 ORANG. GEJALA YANG PALING NYATA TERLIHAT ADALAH KELEMAHAN OTOT MATA,KESULITAN MENELAN DAN GANGGUAN BICARA. PASIEN MYASTENIA GRAVIS DAPAT MENGALAMI KEADAAN GAWAT DARURAT YANG DISEBUT KRISIS MYASTENIA.

FISIOLOGI

NEUROMUSKULER JUNCTIO MENGANDUNG KOMPONEN PRESINAPTIK DAN POSTSINAPTIK YANG DIPISAHKAN OLEH SELAH SINAPTIK. PRESINAPTIK TERBENTUK DARI TERMINAL SARAF MOTOR. POST SINAPTIK TERDIRI DARI LIPATAN LIPATAN BASAL LAMINA. ASETHYLKHOLIN (ACh) DISINTESA DI TERMINAL SARAF DAN DISIMPAN DI VESIKEL PRESINAPTIK, KEMUDIAN DILEPASKAN KE CELAH SINAP UNTUK MENCETUSKAN KONTRAKSI OTOT.

PELEPASAN Ach TERJADI SECARA SPONTAN ATAU DEPENDEN TERHADAP KALSIUM. Ach YANG MELEWATI CELAH SINAPS DIIKAT OLEH ASETHYLKHOLIN-RESEPTOR (AChR). PENINGKATAN PERMEABILITAS NATRIUM,KALIUM DAN MAGNESIUM SEHINGGA TERJADI KONTRAKSI OTOT. KEJADIAN INI BERAKHIR DENGAN KELUARNYA Ach DARI ACHR SECARA DIFUSI. Ach DIHIROLISA DENGAN CEPAT OLEH ASETHILKHOLINESTERSE (AChE). AChR YANG BERADA DI NEUROMUSKLAR JUNCTION MEMPUNYAI MASA AKTIF. BILA TERJADI DENERVASI MASA AKTIF AChR LEBIH PENDEK. PENURUNAN MASA AKTIF AChR DI INDUKSI OLEH ANTI BODI AChR

AChE MERUPAKAN ENZIM GLIKOPROTEIN UTAMA DI NMJ. AChE DISINTESA DALAM OTOT DAN DIEKRESIKAN DAN DIIKAT DILAMINA BASAL CELAH SINAP. FUNGSI AChE : MENGHIDROLISA Ach ,MENGATIVASI SERAT OTOT YANG REPETITIP,MENCEGAH DESENTISISASI AChR. GANGGUAN IMUNOLOGI : AChR BERKURANG DI POSTSINPTIK NMJ. KELELAHAN DAN KELEMAHAN DISEBABKAN KEGAGALAN TRANSMISI BERKURANGNYA AChR DAN AKTIVITAS ANTI-AChR SECARA KOMPETITIP.

ANTI-AChR MERUPAKAN ANTI BODI IgG . - PADA MG ; DITEMUKAN 80-95% - SPESIFIK UNTUK KULIT PUTIH. - ANTI-AChR DITEMUKAN RENDAH (7%) PADA ORANG TUA DENGAN GANGGUAN IMUNOLOGI.

CARA KERJA ANTI-AChR :

1. ANTIBODI MENGHAMBAT PENGIKATAN ACh KE AChR. 2. SERUM IgG PASIEN MG MENGINDUKSI DEGRADASI AChR 2-3 LEBIH BANYAK. 3. ANTI BODI MEMBENTUK MEDIATED-KOMPLEMEN YANG MERUSAK LIPATAN LIPATAN POST SINAPTIK

AWAL PENYAKIT , ANTI AChR DAPAT TIDAK TERDETEKSI. BILA ANTI AChR TIDAK DITEMUKAN MENNADAKAN PROGNOSA BAIK. ANTI AChR DISINTESA OLEH LIMFOSIT THYMUS. KASUS FAMILIAL DITEMUKAN BEBERAPA KASUS. HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN (HLA) HAPLOTITE MENYOKONG ADANYA PREDISPOSISI GENETIK.

PATOFISILOGI

PENYEBAB MG ADALAH GANGGUAN RESEPTOR ASETILKHOLIN DI UJUNG SARAF. HAMPIR 70% BERHUBUNGAN DENGAN KELENJAR TIMUS. KELENJAR TIMUS MEMBENTUK SISTIM IMUN YANG KEMUDIAN MENGGANGGU PENEMPELAN ASETILKHOLIN. ANTIBODI ANTI ASETILKOLIN RESEPTOR DITEMUKAN 80-90% PADA PENDERITA MG. PENGIKATAN ANTIBODI RESEPTOR ASETYLKHOLIN RESEPTOR TERSEBUT MENYEBABKAN GANGGUAN TRANSMINI NEUROMUSKULER.

GANGGUAN TRANSMISI NEUROMUSKULER

- MEMPECEPAT INTERNALISASI DAN DEGRADASI MOLEKUL RESEPTOR ASETILKHOLIN DAN MENYEBABKAN KERUSAKAN PADA LIPATAN JUNCTION DAN MEMBRAN POST SINAPS. - MENGHAMBAT PENGIKATAN ASETIKHOLIN PADA RESEPTOR ASETYIL KHOLIN DAN MENURUNKAN JUMLAH RESEPTOR ASETILKHOLIN PADA NEUROMUSKULER JUNCTION DENGAN MERUSAK LIPATAN JUNCTION POST SINAPS

GAMBAR PAUT NEUROMUSKULER

GAMBARAN KLINIS

KELEMAHAN BEBERAPA OTOT ATAU SEMUA OTOT VOLUNTER. BERTAMBAG BERAT SAAT AKTIVTAS DAN SIANG HARI DAN BERKURANG DENGAN ISTIRAHAT. MENSTRUASI,INFEKSI VIRUS DAN EMOSI MEMPERBURUK GEJALA. BEREFEK PADA OBAT-OBAT KOLINESTERASE OTOT OKULER EKTERNAL TERKENA PADA AWAL PENYAKIT. OTOT PROKSIMAL LEBIH BERAT DIBANDING DISTAL. REFLEK TENDO BIASANYA NORMAL KADANG GANGGUAN SENSORIK DAPAT REMISI SPONTAN DAPAT MENJADI PROGRESIF (KRISIS MYASTENIA)

TRANSIEN NEONATAL MYASTENIA

HASIL TRANSFER TRANSPLASENTA AChR ANTIBODI DARI IBU DENGAN MG KE JANIN. TIMBUL 10-15% BAYI DARI IBU PENDERITA MG. GEJALA TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM PERTAMA SETELAH LAHIR DAN GEJALA MENGHILANG SETELAH 18 HARI. GEJALA : KESULITAN MENYUSU,KELEMAHAN UMUM,KESULITAN RESPIRASI,TANGISAN LEMAH,KELUMPUHAN FASIALIS,PTOSIS. BERATNYA PENYAKIT BERHUBUNGAN DENGAN TITER ANTI BODI IBU. ABSORPSI TRANSENTERIK MELALUI ASI DAN KOLOSTRUM.

KRISIS MYASTENIK

PERBURUKAN CEPAT DARI MYASTENIA SENDIRI. KUADRIPLEGI,KELEMAHAN OROFARINGEAL DAN KEGAGALAN RESPIRASI. DIPRESIPITASI ; INFEKSI SARURAN NAFAS,OBATOBAT SEDATIF DAN PENGHAMBAT NEUROTRANSMITER. DAPAT PULA TERJADI SPONTAN TANPA PRESIFITASI. GAGAL NAFAS SEBAGAI GEJALA PERTAMA KRISIS.

BEBERAPA OBAT MEMICU MG.

ANTIBIOTIK (AMINOGLYCOSIDES,CIPOFLOXACIN,ERYTROMYCIN, AMPICILIN) PENGHAMBAT RESEPTOR BETA ADRENERGIK (PROPANONOL). LITHIUM MAGNESIUM PROCAINAMIDE PERAVAMIL QUINIDINE CHLORQUINE PREDNISON TIMOLOL ANTIKHOLINERGI (THF)

KLASIFIKASI KLINIS MG
1.

2. 3.

MYASTENIA GRAVIS OKULAR - MENGENAI OTOT OKULER DISERTAI PTOSIS DAN DIPLOPIA. MYASTENIA GRAFIS UMUM RINGAN - MENGENAI MATA,MENYEBAR KE OTOT RANGKA DAN BULBAR MYASTENIA GRAVIS UMUM SEDANG - BERTAHAP DARI OKULER,BERLANJUT KE SELURUH OTOT RANGKA DAN BULBAR DISARTRI, DISFAGIA DAN KESULITAN MENGUYAH. MYASTENIA GRAVIS BERAT AKUT - AWITAN CEPAT KELEMAHAN OTOT RANGKA DAN BULBAR BERAT DISERTAI GANGGUAN PERNAFASAN. MYASTENIA GRAVIS BERAT LANJUT -TIMBUL PALINGSEDIKIT 2 TAHUN SESUDAH AWITAN MYASTENIA GRAVIS RINGAN.

KLASIFIKASI LAIN
1. MIASTENIA GRAVIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN THYMOMA. - TIDAK DERHUBUNGAN DENGAN SEKS DAN HLA. - TITER ANTIBODI AChR TINGGI 2. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMOMA,ONSET SEBELUM 40 TAHUN - TIMBUL PADA PEREMPUAN,HLA A1,B8, DRw3 - TITER ANTIBODI AChR SEDANG. 3. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMONA ,ONSET SETELAH 40 TAHUN. - TIMBUL PADA LAKI LAKI,HLA A3.B7,DRw2. - TITER ANTIBODI AChR RENDAH.

DIAGNOSA
RIWAYAT MEDIS PEMERIKSAN FISIK DAN NEUROLOGIS TES DIAGNOSTIK : - ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITORS - PEMERIKSAAN ELEKTROFISIOLOGI - PEMERIKSAAN ANTI BODY

TES ANTIKHOLINESTERASE

ENDOPHONIUM (TENSILON) - INHIBITOR AChE - ONSET BERAPA DETIK ,DURASI BEBERAPA MENIT. - CARA : 0,1ml -0,2ml IV DALAM 15 DETIK DINILAI ; ADA PERBAIKAN ATAU PERBURUKAN KLINIS. - UNTUK MENCEGAH EFEK MUSKARINIK : SULFAS ATROPIN SC

PROSTIGMIN (NEOSTIGMIN METHYLSULFAT). - CARA ; 1,5 MG IM ATAU 0,5 IV - SEBELUMYA DIBERIKAN SULFAS ATROPIN (0,8MG) - EFEK PERBAIKAN 10-15 MEMIT - DURASI 2 JAM TES PROVOKASI - PASIEN MG SENSITIF DENGAN CURARE,DOSIS KECIL DAPAT MEMPROVOKASI KELEMAHAN - TES PROVOKASI INI SUDAH TIDAK DIANJURKAN.

EMG - TERJADI PENURUNAN AKSI POTENSIAL OTOT DENGAN PEMBERIAN RANGSANGAN 3 Hz SECARA BERULANG. - AKSI POTENSIAL POSITIF BILA TERJADI PENURUNAN LEBIH 10%.

ANTIBODI AChR - ANTI BODI AChR DITEMUKAN PADA PASIEN YANG REMISI. - PENURUNAN TITER ANTIBODI LEBIH 50% BERHUBUNGAN DENGAN PERBAIKAN KLINIS. - BERHUNGAN PERBAIKAN JANGKA PANJANG YANG DIINDUKSI OLEH PREDINSON,AZATHIOPRIN ATAU TYMEKTOMI

ANTIBODI STRIATA (MYOSIN) - DITEMUKAN PADA MYASTENIA GRAVIS LAMA, SEBELUM ANTIBODI-AChR DITEMUKAN. - BERHUBUNGAN DENGAN THYMOMA.

THYMUS - HAMPIR 75% PENDERITA MG MEMPUNYAI GLANDULA THYMUS ABNORMAL - HIPERPLASIA TIMUS ATAU THYMOMA. - RONTGEN THORAK ATAU CT SCAN THORAK

DIAGNOSA BANDING
1. NEURASTENIA 2. DYSTROFI MUSCULAOKULOFARINGEAL 3. OFTALMOPLEGI EKSTERNAPROGRESIF 4. SINDROMA EATON LAMBERT 5. REAKSI IMUN TERHADAP AChE 6. INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT 7. BOTULISME

PENATALAKSNAAN

MEMERLUKAN PENDEKATAN BERTINGKAT . PENGOBATAN HANYA MENCEGAH TIDAK RELAPS,TIDAK KAMBUH ATAU MENCAPAI REMISI GEJALA RINGAN ATAU AWAL DAPAT DITANGANI DENGAN CHOLINESTERASE INHIBITOR. GANGGUAN OTOT BERAT DIOBATI DENGAN PLASMAFERESIS ATAU IVIG TIMEKTOMI IMUNOSUPRESAN

ALGORITME PENATALASANAN MIASTENIA GRAVIS

KESIMPULAN

MIASTENIA GRAVIS MERUPAKAN PENYAKIT AUTOIMUN,BERUPA KELEMAHAN OTOT KARENA BERKURANGNYA RESEPTOR ASETHYLKHOLIN DI PAUT SARAF OTOT. KELEMAHAN BISA TERLOKALISIR DI MATA ATAU GENERALISATA BAHKAN MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN. PERBURUKAN DAPAT DICETUSKAN OLEH INFEKSI,KEHAMILAN DAN OBAT-OBAT TERTENTU. OBAT OBATAN MIASTENIA GRAVIS DIPAKAI JANGKA PANJANG. PERLU DIPERHATIKAN PENYAKINYA DAN KOMPLIKASI DARI OBAT-OBATAN