Tratamiento farmacolgico de la angina de pecho

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Angina de pecho
Angina pectoris: dolor caracterstico provocado por una de oxgeno al miocardio Causas: espasmo vascular o bloqueo del flujo sanguneo Angina estable: consecuencia de en la demanda de O2. Angina inestable: se presenta an en condiciones de reposo

Angina estable

Estrategia farmacolgica:
Aumentar la perfusin del miocardio Disminuir la demanda de oxgeno
Nitratos orgnicos: nitroglicerina e isosorbide Bloqueadores de canales de calcio: nifedipina, verapamil y diltiazem bloqueadores: propanolol, metoprolol

Nitroglicerina
Efecto vasodilatador del msculo liso vascular Estimulacin de la guanilato ciclasa: GMPc

Efectos de la nitroglicerina
Dilatacin venosa, disminucin de la precarga Reduce la demanda de O2 al disminuir la presin ventricular izq., y la resistencia vascular sistmica Dilata las arterias coronarias y mejora el flujo colateral a las reas isqumicas.

Nitroglicerina
Administracin sublingual: efecto inmediato (latencia 1-3 min) Parche transdrmico: 40-60 min RAF: cefalea, hipotensin postural, rubor, taquicardia Tolerancia: periodos sin frmaco

Manejo mdico de pacientes con insuficiencia cardiaca

Dr. Jacinto Santiago Meja Depto. de Farmacologa Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2008

Insuficiencia cardiaca:
3. Presin acumulada

Sx cx debido a incapacidad de bombear suficiente sangre a pulmones y resto del cuerpo Causa: sobrecarga de volumen o dao Congestin progresiva de ventrculo, aurcula, venas pulmonares , capilares Retorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presin auricular presin venosa: congestin venosa y edema pulmonar o sistmico

4. Congestin venosa

1. Corazn insuficiente

2. Sangre acumulada

Tipos y causas de insuficiencia

Tipos Derecha (cor pulmonale): Causas tromboembolia pulmonar, EPOC Hipertensin arterial pulmonar 1a Izquierda Infarto, hipertensin sistmica, diabetes Congestin pulmonar, Manifestaciones Edema perifrico

Global: derecha en izquierda.

La IC izquierda a travs de venas pulmonares afecta al ventrculo derecho

Insuficiencia cardiaca congestiva: derecha y global

 Insuficiencia sistlica, es la presencia de signos y sntomas de IC (fatiga, disnea, capacidad disminuida para realizar ejercicio y retencin de lquidos) con una fraccin de eyeccin menor al 40%. Insuficiencia diastlica, es la presencia de estos signos y sntomas en ausencia de disfuncin sistlica It is important to differentiate systolic from diastolic heart failure as research evidence for treatment is best established for systolic heart failure and for predicting prognosis which is worse for systolic than for diastolic heart failure.

Clasificacin de IC segn su limitacin funcional.

Clase*
Clase I. Clase II. Clase III. Clase IV.

Sintomtica con:
esfuerzos a los habituales esfuerzos habituales esfuerzos a los habituales Incluso en reposo

Severidad
Leve Moderada Moderada Grave

* Segn la New York Heart Association

Figure 1. The Cytokine Hypothesis of Heart Failure.

N Engl J Med 2008;358:2148-59.

Insuficiencia cardiaca:
Incapacidad de bombear suficiente sangre (causa: incapacidad de contraccin o volumen) Ventrculo, aurcula, venas pulmonares , capilares congestionados

Retorno de venas pulmonares y cavas es impedido por presin auricular

presin venosa: congestin venosa y edema pulmonar o sistmico

Etiologa
Arteroesclerosis Hipertensin Lesin en vlvulas cardiacas Cardiomiopata Enfermedad cardiaca congnita Enfermedad coronaria Infarto

Respuesta fisiolgica compensatoria

Aumento de la actividad simptica Edema Cardiomegalia

Consecuencias de la respuesta fisiolgica compensatoria La incapacidad de contraccin cardiaca aumenta debido al incremento compensatorio tanto en la precarga, como en la postcarga Precarga: Volumen de sangre que ocupa el ventrculo durante la distole Postcarga: Presin que debe superar el corazn para bombear la sangre al sistema arterial

Estrategias F para el gasto cardiaco

IECAs: para la mayor parte de pacientes, controlan los sntomas y retrasan el avance de la enfermedad. Reducen la carga de trabajo del corazn al expandir los vasos sanguneos, con baja de presin. Tambin reducen la tendencia a retener sodio y lquidos. Betabloquedores, para mantener baja la frecuencia y la presin. A menudo combinados con diurticos, digoxina y IECA. Diurticos: prescritas por la retencin de lquidos y el edema en pies, piernas y abdomen. Disminuir el volumen extracelular Vasodilatadores: reducir la carga sobre el miocardio Agentes inotrpicos: aumentar la fuerza de la contraccin cardiaca
Beta-bloqueadores

Digoxina, inotrpicos

IECA Antagonistas del receptor a angiotensina Antagonistas de aldosterona

Diurticos, antagonistas de aldosterona IECA, BRA, vasodilatadores, bloqueadores alfa, ejercicio

Vasodilatadores
Vasodilatadores Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril) Isosorbide Nitroprusiato de sodio Minoxidil Disminuyen precarga y postcarga Dilatacin venosa aumenta capacitancia y diminuye precarga Dilatacin arterial reduce la resistencia y disminuye la postcarga

Isosorbide
Relajacin del msculo liso arterial y venoso Disminuye precarga y postcarga Administracin oral y sublingual RAF: cefalea, hipotensin postural, rubor y taquicardia

Frmacos inotrpicos positivos

Aumentan la contractilidad cardiaca Glicsidos cardioactivos: digoxina Agonistas adrenrgicos: dobutamina

Digoxina

Respuestas hemodinmicas en insuficiencia cardiaca

Glucsidos: Curva de funcin ventricular mejor, Mayor presin de llenado ventricular. La combinacin produce efectos aditivos

 In particular, the use of digoxin is justified by its ability to reduce hospitalization for relapses and improve patients' functional state (treatmill) (The Digitalis Investigation Group, 1997 ). Inhibition of the Na+/K+ pump and the resulting increase in intracellular Ca2+ are commonly held to underlie both inotropy and proarrhythmia, thus making the two actions apparently inseparable (Schwartz and Noble, 2001 ; Bers, 2002 ).

Efectos elctricos
Conc. teraputicas: prolongacin inicial breve del potencial de accin, seguida por un acortamiento en la fase de meseta. Acortamiento del potencial de accin Conc. txicas. El potencial de membrana se reduce (inhibicin de bomba y disminucin del K+ intracelular).
Postdespolarizaciones tardas, por aumento de Ca2+.
Un postpotencial puede alcanzar el umbral y provocar una despolarizacin prematura, en fibras de Purkinje llevan a latidos ventriculares prematuros-arritmia-fibrilacin ventricular-fatal

 Efecto teraputico (1.4 ng/ml)-txico

The well described action of cardiac glycosides to inhibit the Na+,K+-ATPase is believed by many investigators to be the mechanism of central importance in both inotropic and toxic effects of these agents

Akera et.al.,1970 ; Lee and Dagostino, 1982 ; Gadsby et al., 1985 ; Steimers et al., 1990.

Efectos otros rganos

Disminucin en el tono vascular, reduccin del tono simptico Anorexia, nuseas, vmito y diarrea SNC: estimulacin de la zona vagal y quimiorreceptora. Desorientacin y alucinaciones, trastornos visuales (pb colores)

Interacciones con potasio, calcio y magnesio

Potasio y digitlicos: uno inhibe la fijacin de otro a la Na, KATPasa: hiperpotasemiahipopotasemia. La hipercalcemia aumenta el riesgo de arritmia. Evaluacin de electrolitos sricos

Dobutamina

Lecturas recomendadas
1. Magos GA. Frmacos tiles en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. En: Gua de farmacologa y teraputica. Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez H, Campos Seplveda AE. McGrawHill-Interamericana, Mxico 2009. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320.

2.