Accidente Cerebro Vascular (ACV)

Jos Luis Cayupe Hernndez Interno Kinesiologa UST CCR Hospital Mulchen

Qu es?
La OMS lo define como un Sndrome Clnico, de origen vascular, que se caracteriza por el desarrollo rpido de signos neurolgicos focales que duran ms de 24 horas o llevan a la muerte.

Epidemiologa
Los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV), junto con el Infarto Agudo al Miocardio constituye la principal causa de muerte en Chile. De los pacientes que sufren un ACV, un 25% mueren, la mitad queda con secuelas y un 25% se recupera satisfactoriamente.

Epidemiologa

Alrededor del 65% de los AVE seran por causas isqumicas. Siendo una de las principales causas de muerte en el mundo entero.

 En Chile, la incidencia del infarto cerebral se estima en 87,3/100.000 habitantes, aumentando progresivamente con la edad, llegando a 762,5/100.000 en personas mayores a 85 aos

La prevalencia aproximada es de un 2 por 1000.

En Chile el AVE se ubica entre las diez primeras causas de muerte en hombres y mujeres, a partir de los 20 aos de edad, con tasas que aumentan sostenidamente a medida que envejecen.

Por las distintas razones epidemiolgicas y por la vulnerabilidad de esta patologa a diversas intervenciones mdicas tanto preventivas como curativas, el AVE fue incluido en el listado de las patologas GES, a partir de Abril del 2007.

 Se define como isqumico o hemorrgico, segn sea causado por un bloqueo en una arteria o por una laceracin en la pared de la arteria que produce sangramiento en el cerebro.

ACV isqumico
se debe a un trastorno circulatorio cerebral que produce una necrosis tisular y una alteracin permanente de las funciones cerebrales correspondientes.

 El flujo sanguneo cerebral es continuo y su valor aproximado es de 55 ml/100 gr. De tejido cerebral/min. (15% GC) Su propsito es proveer o2 y glucosa necesario para un adecuado metabolismo cerebral.

Isquemia
Leve: 15-20 ml/100gr./min Moderada: 10-15 ml/100gr./min Severa: 10 ml/100gr./min

Ataque isqumico transitorio

Sndrome clnico caracterizado por sntomas y/o signos focales que se desarrollan rpidamente, y en ocasiones, prdida global de la funcin cerebral, que duran menos de 24 horas, sin otra causa aparente ms que un origen vascular por obstruccin u oclusin arterial.

Accidente vascular Hemorrgico

Un accidente cerebro-vascular hemorrgico ocurre cuando un vaso sanguneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen defectos en los vasos sanguneos del cerebro que hacen que esto sea ms probable. El flujo de sangre despus de la ruptura del vaso sanguneo causa dao a las clulas cerebrales.

Sntomas
Los sntomas del accidente cerebrovascular dependen de qu parte del cerebro est daada. Se presentan de manera sbita Sin aviso Pueden ocurrir a intervalos durante 1er o 2do da. Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro

Ms comn: Arteria Cerebral Anterior: monopleja contralateral de miembro inferior, sensitivo y alteraciones de conducta. Arteria Cerebral Media: Hemiplejia contralateral brazo, la cara y la pierna Arteria Cerebral Posterior: Memoria y alteraciones sensitivas contralaterales. Menos comn: Arteria Vertebral Arteria Basilar Mas lesivas por encontrarse en el tronco encefalico. Funciones vitales, regulacion de PA, Respiracion.

Otros sntomas dependen de la gravedad del accidente cerebrovascular y de la parte del cerebro afectada. Los sntomas pueden abarcar:
Cambio en la lucidez mental (incluso coma, somnolencia y prdida del conocimiento). Cambios en la audicin. Cambios en el sentido del gusto. Cambios en la sensibilidad que afectan el tacto y la capacidad para sentir el dolor, la presin o temperaturas diferentes. Torpeza. Confusin o prdida de memoria. Dificultad para deglutir. Dificultad para leer o escribir. Mareos o sensacin anormal de movimiento (vrtigo). Falta de control de esfnteres. Prdida del equilibrio. Prdida de la coordinacin. Debilidad muscular en la cara, el brazo o la pierna (por lo regular slo en un lado). Entumecimiento u hormigueo en un lado del cuerpo. Cambios emocionales, de personalidad y estado de nimo. Problemas con la vista, incluso disminucin de la visin, visin doble o ceguera total. Problemas para hablar o entender a otros que estn hablando. Problemas para caminar.

Diagnostico
La historia y el examen clnico permiten sospechar un ACV agudo. El inicio brusco de sntomas neurolgicos focales: debilidad de la cara, brazo o pierna Si esto ocurre en mayores de 45 aos, sin historia previa de epilepsia y en personas ambulatorias, la probabilidad es aun mayor.

En el manejo prehospitalario las escalas de Cincinnati y de Los Angeles son muy buenos predictores clnicos de un ACV.

Ante la sospecha de un ACV agudo se debe realizar una tomografa computada (TC) de encfalo para hacer el diagnstico diferencial entre una hemorragia o infarto cerebral ya que los tratamientos pueden ser muy distintos.

Accidente vascular enceflico Isqumico

En el tejido cerebral donde ocurre la isquemia se distinguen dos zonas lmites. Ncleo isqumico a) Porcin central
Isquemia mas intensa

Isquemia Irreversible

Deprivacin de O2 y glucosa y reservas de ATP

muerte neuronal

b) Penumbra isqumica

Las clulas pueden aparecer viables an por varias horas

Esquema ACV isquemico

Zona de Tejido no Daado Zona de Penumbra Isquemica. Zona de Isquemia Irreversible. Zona de Penumbra Oligoemica.

Tratamiento agudo
est dirigido fundamentalmente a salvar la penumbra isqumica Valoracin de signos vitales. La HTA que muchos pacientes presentan asociada al ACV es un mecanismo defensivo y no debe ser corregida a menos que existan otras complicaciones cardiovasculares Acido acetil saliclico, 160-300 mg va oral. La trombolisis intravenosa precoz (antes de 3 horas de iniciados los sntomas) con activador tisular recombinante del plasmingeno (rTPA en ingls) Tratamiento anticoagulante: Heparina Tratamiento Neuroprotector: somazina (aumenta metabolismo neuronal), sulfato de magnesio (Bloquea receptor NMDA)

Tratamiento agudo Kinsico

Se ocupa de temas bsicos como la funcin respiratoria, ayudando a toser, tragar, remocin de secreciones de ser necesario. Cuidados de la piel, tejidos blandos y recomendaciones respecto de la postura. Movilizacin precoz.

Rehabilitacin
El objetivo de este tratamiento es restituir a la normalidad al paciente afectado por el ACV, esto es muchas veces imposible por la magnitud los daos sufridos. El objetivo, entonces ser recuperar lo mximo posible la funcionalidad y la autonoma del paciente. El tratamiento rehabilitador debe ejercerse sobre el plano fsico, emocional, social y laboral si corresponde.

 Correccin de deformidades ortopdicas ya instauradas con indicacin de ortesis. Tcnicas de regulacin de la espasticidad Cinesiterapia: Movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado paretico y potenciacin muscular. Reeducacin propioceptiva y de la coordinacin. Reeducacin del equilibrio en bipedestacin. Electroterapia Estimulacin sensorial del hemicuerpo afectado. Ejercicios para la parlisis facial. Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales bsicas y AVD instrumentales. Valoracin del uso de ayudas tcnicas Potenciacin muscular.

Bibliografa
Gua Clnica Minsal 2007 Ataque Cerebrovascular Isqumico del Adulto (15 aos y ms) Arias Cuadrado A. Rehabilitacin del ACV: evaluacin, pronstico y tratamiento. Galicia Clin 2009; 70 (3): 25-40 Manejo inicial del accidente cerebrovascular (ACV) isqumico agudo. Los detalles hacen la diferencia. Sergio Illanes D., Violeta Daz T. Rev Hosp Clin Univ Chile 2008; 19: 119 - 26