Dr.

Francesco Graziano
Medical Oncology Hospital of Pesaro

Biotecnologie ed Evoluzione della Terapia Medica dei Tumori Solidi

GSEC - GENETIC SUSCEPTIBILITY TO ENVIRONMENTAL CARCINOGENS UNIVERSITY OF PITTSBURGH

European Commette for Genetic Cancer Research

Terapia dei tumori

Stadio I-II chirurgia Stadio III chemioterapia primaria Stadio IV chemioterapia della malattia metastatica radioterapia chirurgia

guarigione

chirurgia prolungamento della sopravvivenza palliazione

guarigione prolungamento della sopravvivenza

Obiettivi della chemioterapia antitumorale negli stadi avanzati (stadio IV)

Riduzione della massa tumorale

Aumento della sopravvivenza

Beneficio sui sintomi

Sviluppo storico della chemioterapia antineoplastica

Mecloretamina 1945

Metotrexato 6-Mercaptopurina Busulfan Clorambucil Ciclofosfamide Vinblastina, vincristina Fluorouracile, actinomicina D Melfalan Procarbazina, 6-tioguanina Citosina arabinoside Adriamicina Bleomicina, dacarbazina

1950 1955 1960

1965 Prima chemioterapia adiuvante con actinomicina D nel tumore di Wilms 1970

da G. Bonadonna, 1999 (modificata)

Sviluppo storico della chemioterapia antineoplastica (II)

CCNU, BCNU, cisplatino
1975

CMF adiuvante nel ca. mammario

Etoposide, mitoxantrone

1980

Terapia adiuvante nellosteosarcoma Trapianto di midollo osseo PVB nei tumori del testicolo Inizio chemioterapia primaria in vari tumori solidi resecabili

Carboplatino Ifofosfamide + MESNA Paclitaxel, docetaxel Topotecan, irinotecan Gemcitabina Oxaliplatino

1985

Trapianto autologo con GM-CSF

Espansione chemioterapia primaria 1990

Terapia antiemetica

1995

Target therapy

2000

da G. Bonadonna, 1999 (modificata)

PENTOSTATINA Inibisce ladenosina deaminasi

6-MERCAPTOPURINA 6-TIOGUANINA Inibisce la biosintesi dellanello purinico Inibiscono le intercorversioni nucleotidiche METOTREXATO Inibisce la riduzione dellacido diidrofolico Blocca la sintesi purinica e dellacido timidilico BLEOMICINA ETOPOSIDE TENIPOSIDE Danneggiano il DNA e ne impediscono il riparo DACTINOMICINA DAUNORUBICINA DOXORUBICINA MITOXANTRONE Si intercalano nel DNA Inibiscono la sintesi dellRNA

Sintesi purinica

Sintesi ACIDO FOSFONACETIL-L-ASPARTICO pirimidinica Inibisce la biosintesi purinica IDROXIUREA Inibisce la ribonucleotide reduttasi

ribonucleotidi

5-FLUOROURACILE Inibisce la sintesi dellacido timidilico

CITARABINA FLUDARABINA 2-CLORODEOXIADENINOSINA Inibiscono la sintesi del DNA AGENTI ALCHILANTI MITOMICINA C CISPLATINO PROCARBAZINA DACARBAZINA Formano addotti con il DNA

desossiribonucleotidi

DNA

RNA (transfer, messaggero, ribosomiale)

proteine enzimi (ecc.) microtubuli

L-ASPARAGINASI Deamina lasparagina Inibisce la sintesi proteica PACLITAXEL ALCALOIDI DELLA VINCA COLCHICINA Inibiscono le funzioni dei microtubuli

Farmaci NON target!

MIDOLLO OSSEO EMATOPOIETICO

Tossicit arigenerativa dei chemioterapici antitumorali

Leucopenia, immunodepressione, Piastrinopenia Anemia Stomatite Enterite arigenerativa Colite mucosa-membranosa Diarrea

MUCOSA GASTROINTESTINALE

CUTE ED ANNESSI CUTANEI

GONADI

Alopecia
Amenorrea, azoospermia

Changing of the Guard

A Paradigm Shift in the Treatment of Cancer
Conventional cytotoxic drugs interact with DNA to prevent cell replication but are not specific to cancer cells

We are moving to targeted therapies which specifically target cancer cells

Target therapy: 1) Identificazione del bersaglio 2) Sopravvivenza e crescita delle cellula tumorale dipendono dal bersaglio

. la comparsa degli inib e degli umab ...

Targeted Therapies
Gli umab

Monoclonal antibodies: proteine che si legano a recettore o altra molecola di segnale extracellulare
Tyrosine Kinase Inhibitors: molecola che lega e inibisce attivit enzimatiche intracellulari

Gli inib

Dalla biologia alla biotecnologia ai nuovi farmaci

I
I

umab umab

Second messanger .inib

I Transcription I Translation I Proteolysis

From JB Gibbs, 2000, modified

Lo sviluppo degli umab e degli inib segue quello dei chemioterapici antitumorali
Acquisizione Screening Produzione e Formulazione Studi clinici di fase I Studi clinici di fase II Studi clinici di fase III Pratica medica

Valutazione farmacologico-clinica dei chemioterapici antitumorali (I)

FASE I TOLLERABILITA Dose massima tollerata Tipo della tossicit limitante
Schema di somministrazione ottimale Dose consigliata per la fase II

FARMACOCINETICA FASE II ATTIVITA ANTITUMORALE Spettro di attivit Relazione dose-risposta

Valutazione farmacologico-clinica dei chemioterapici antitumorali (II)

FASE III-IV EFFICACIA TERAPEUTICA Valutazione comparativa con terapia standard Integrazione della chemioterapia nel trattamento primario Monitoraggio farmacocinetico
TOLLERABILITA Farmacovigilanza Monitoraggio farmacocinetico

Drug Development Timeline

2-4 yrs

3-6 yrs

Farmaci a Berasglio Molecolare

Anticorpi monoclonali .gli umab Rituximab (CD20) Trastuzumab (HER2) Cetuximab (EGFR) Bevacizumab (VEGF) Inibitori della trasduzione del segnale gli inib Imatinib mesilato ( bcr-abl -, c-kit-, PDGF-TKs) Gefitinib ( EGFR-TK) Erlotinib ( EGFR-TK) Bortezomib ( proteasoma) Sorafenib, Sunitinib

Targeted Therapies

Carcinoma Renale

The Von-Hippel Lindau Gene

Located in the short arm of chromosome 3

Tumor suppressor function

Found in up to 80% of sporadic (non-hereditary) renal cell cancers

Sporadic Renal Cell Cancer: VHL Two-Hit Hypothesis

At birth

First Hit

Second Hit: Cancer

Inactivation of VHL: An Early Step in Kidney Carcinogenesis

Loss of remaining VHL allele Mutation/s at nonVHL loci

VHL (+/-)

VHL (-/-): Cysts

VHL (-/-): Tumor

Consequences of VHL Gene Mutation

HIF Accumulation

Elongin B/C Cul2 Rbx1

pVHL-E pVHL-A

XX
HIF HIF

Ubiquitin Ligase Complex Disrupted

HIF HIF

HIF HIF

VEGF, PDGF

Glut-1, Erythropoietin

TGF-, CXCR4

Angiogenesis

Increased Metabolism

Autocrine Growth Metastasis

Sunitinib
VEGFR
VEGF PDGF

PDGFR

VEGF

Vascular Endothelial Cell

Pericyte/Fibroblast/ Vascular Smooth Muscle

PDGF

Sunitinib
Vascular permeability Cell survival, proliferation, migration Vascular formation, maturation

Inhibition of RCC pathogenesis and progression

Horizontal Targeted Strategy

pVHL

HIF

VEGF

PDGF

TGF

KDR

PDGFR

EGFR

TARGETs
Single, Planned Progression-Free Survival* Analysis
1.00

Proportion of patients progression free

Median PFS** Sorafenib = 24 weeks

0.75

Placebo = 12 weeks Hazard ratio = 0.44 p-value <0.000001

0.50

0.25 Sorafenib Placebo Censored observation 0 0 6 12 18 24 36 48 54 60 66

Time from randomization (weeks)

*Independently assessed **PFS analysis performed March, 2005 (data cut-off Jan 28, 2005)

Escudier B et al. Oral presentation, ASCO, 2005

EGFR
Epidermal Growth Factor Receptor
Extracellular Domain

Transmembrane Domain

TK

Intracellular Domain

Human Epidermal Growth Factor Receptor Family

EGF, TGF , Cellulin Amphiregulin, HB-EGF No specific ligands often acts as dimer partner

Heregulins

NRG2 NRG3 Heregulins -cellulin

TK
erbB1 HER1 EGFR

TK erbB2 HER2 neu erbB3 HER3

TK erbB4 HER4

Epidermal Growth Factor Receptor

Normal Cell Cancer Cell

EGFR expression in solid tumors

EGFR is expressed in a variety of solid tumors Colorectal cancer (advanced) 75-82%

Colorectal

Lung cancer (NSCLC)

Lung (NSCLC)

40-91%
90-100% 33-74% 35-70%

Head & neck cancer (SCCHN) Gastric cancer Ovarian cancer

Head & Neck (SCC)

Structure of the EGF receptor and its mechanism of activation

EGFR HER2 HER3 HER4

Ligand (e.g. EGF, TGF) 1. receptor dimerization

Extracellular domain

Cell membrane Tyrosine kinase domain C-terminus domain

ATP ATP

P P P
P

P P P
P

2. tyrosine kinase domain activation transphosphorylation Cytoplasmatic region phosphorylation of substrate tyrosines

Inactive monomers From E. Raymond et al., 2000 (modified)

signal transduction

EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA

Una delle principali vie molecolari attivate dallEGFR quella di ras. Ras viene reclutata attraverso il legame con la molecola SOS.

EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA

A sua volta, ras determina lattivazione della serina/treonina chinasi raf, delle MAPKK 1 e 2 e delle MAPK ERK 1 e 2.

EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA

Il risultato dellattivazione di questa via molecolare lespressione di varie proteine nucleari, inclusa la ciclina D1 (necessaria per il passaggio G1-S nel ciclo cellulare).

EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA

Un altro target di EGFR il PI3K

EGFR: FUNZIONE FISIOLGICA

Il reclutamento di PI3K porta allattivazione di Akt, una serina/treonina kinasi con forte attivit antiapoptotica.
N.B. la via di segnale di Akt svolge un ruolo nel determinare la chemioresistenza/ sensibilit della cellula neoplastica.

Targeting Cellular Signal Pathways

umab

EGFR

inib
Ras

PI3K Akt

Raf
Rho-B ERK MAP kinase

MEKK

sek jnk/sapk

intermediates
Apoptosis

C-myc

N U C L E U S
Ki-67

C-jun

Anti-EGFR
Cetuximab Panitumumab
Mouse Chimeric

Anti EGFR antibody

Humanized Fully Human

100% Mouse

cetuximab

34% Mouse

matuzumab

10% Mouse

panitumumab

100% Human

Colorectal cancer: cetuximab BOND Trial

Cunningham et al. ASCO 2003 Randomized trial in 329/577 pts screened for EGFR+ tumors refractory to 5-FU/CPT-11

CPT-11+cetuximab
R cetuximab

Cetuximab vs. CPT-11+Cetuximab in CPT-11 refractory CRC

Patients free of progression (%)
1
1

surviving (%) Patients PROPORTION

0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 2 4 6

MONTHS

0,8 0,6 0,4 0,2 0

PROPORTION

10

12

8
MONTHS

10

12

14

16

N No. events Median

Mono 111 92 1.5

Combo 218 152 4.1

N No. events Median

Mono 111 75 6.9

Combo 218 140 8.6

HR (95% CI): 0.54 (0.42; 0.71) log rank p-value < 0.0001

HR (95% CI): 0.91 (0.68; 1.21) log rank p-value = 0.48

KRAS Mutations As an Independent Prognostic Factor in Patients With

Advanced Colorectal Cancer Treated With Cetuximab

Monoclonal antibodies

K-ras mutato sfavorevole

Strategie anti-EGFR
Anticorpi monoclonali

TK
PI3-K
pY pY pY

TK
GRB2 SOS

Piccole molecole anti-TK

RAS RAF

STAT3
PTEN AKT

MEK

Gene transcription

G1
M
Proliferation/ maturation Chemotherapy / radiotherapy resistance

MAPK

S G2
Angiogenesis Survival (anti-apoptosis) Metastasis

Gefitinib (piccola molecola anti-EGFR TK)

Farmaco studiato nei carcinomi polmonari non a piccole cellule (esprimono EGFR)
Small molecule TKIs

Differenze di risposta al gefitinib

Group Women vs men Japanese vs caucasian Adenocarcinoma vs others Non-smokers vs former/current
1Fukuoka

Response 19% vs 3% 27.5% vs 10.4% 13% vs 4% 36% vs 8%

p value 0.001 0.0023 0.046 < 0.001

Study IDEAL 21 IDEAL 12 IDEAL 21 MSKCC3

et al., JCO 2003; 2Kris et al., JAMA 2003; 3Miller et al., JCO 2004

Overexpression +
mutation

Normal Cell

Cancer Cell

MUTAZIONI DI EGFR

leffetto delle mutazioni di EGFR sulla funzione della proteina ancora oggetto di ricerca; le cellule che presentano forme mutanti di EGFR, vanno incontro a massiva apoptosi sotto lazione di farmaci inibitori della via di segnale Akt e STAT-mediata.

MUTAZIONI DI EGFR

85% circa di queste mutazioni

delezioni multinucleotidiche in-frame (ESONE 19)

mutazioni puntiformi (ESONE 21)

MUTAZIONI DI EGFR

> frequenza nel sesso femminile; > frequenza nelle popolazioni dellest asiatico; > frequenza nei non fumatori; > frequenza nel tipo istologico adenocarcinoma.

2 classi differenti di molecole anti-EGFR

Carcinoma del polmone (NSCLC)
Small molecule TKIs

Carcinoma del colon

Monoclonal antibodies

K K

EGFR mutato favorevole

K-ras mutato sfavorevole

Drug-related in >5% Tossicit dei adverse farmaci events anti-EGFR of patients: IDEAL 1 (250 mg/day)
Patients 50 (%)
40 30 20 10 0 All grades Grade 3

Rash

Diarrhoea

Pruritus

Dry skin

Acne

Nausea

No grade 4 drug-related adverse events were recorded

Fukuoka et al 2003a

Adverse skin effects after gefitinib (ZD1839) treatment

A

A. Mild (grade 1) acne-like rash in the breast area of a 52-year-old patient treated with 225 mg/d

B. More severe (grade 2) facial acne-like rash in a patient treated with 1,000 mg/d for 8 months

Neo-angiogenesi tumorale

Normal tissue

Tumor tissue

Jain: Science; 307: 58-62, 2005

ANGIOGENESI: formazione di nuovi vasi sanguigni a partire da pre-esistenti vasi capillari normali

aggressivit della malattia esito clinico sfavorevole ridotta sopravvivenza globale

Il controllo dello switch angiogenetico dipende dallequilibrio tra fattori PRO- ed ANTI-ANGIOGENETICI

VEGF
il pi potente e specifico fattore mitogeno per le cellule endoteliali;

un fattore di sopravvivenza per le cellule dei vasi neoformati;

induce un aumento della permeabilit vasale, facilitando limmissione delle cellule neoplastiche nel torrente circolatorio.

Bevacizumab (Avastin): rhuMAb VEGF

Recombinant Humanized Monoclonal Antibody to VEGF 93% human, 7% murine Recognizes all isoforms of VEGF, Kd = 8 x 10-10 M

Terminal half life 17-21 days

Bevacizumab (Avastin): rhuMAb VEGF

Somministrato e.v. insieme a chemioterapci Approvato per il trattamento dei pazienti con carcinoma del colon-retto avanzato

Bevacizumab + chemioterapia vs. Placebo + chemioterapia

Sopravvivenza libera da progressione: IFL + placebo, 6,2 mesi; IFL + bevacizumab, 10,6 mesi (p<0,001) Risposta obiettiva: IFL + placebo, 34,8%; IFL + bevacizumab, 44,8% (p=0,004) Hurwitz e coll. New Engl J Med, 2004

GIST: Gastrointestinal Stromal Tumors

GI sarcoma
Highest incidence in the 40-60 year age group Expression of c-KIT (CD117) in ~95% of cases

Kit Receptor Phenotype

ADP + P
Proliferation Survival Adhesion Invasion Metastasis Angiogenesis ATP

Kit Receptor Phenotype

ATP

Proliferation Survival Adhesion Invasion Metastasis Angiogenesis

= imanitib contact point

Imatinib Mesylate
N N N NH NH O N

(STI 571: Glivec)

Formula:
MW:

C30H35N7SO4
589.7

CH3SO3H
N

Inhibitor of selective tyrosine kinases bcr-abl Potent (IC50 0.1M) PDGF-R c-kit

PET Before and after Glivec for GIST

7/12/00 9/1/01

EORTC study: Imatinib for Advanced GIST Survival Benefit

Verweij, et al 2004

c-Kit Receptor Structure

Extracellular Domain (exon 9, 10.2%)

Juxtamembrane Domain (exon 11, 66.1%)

ATP
Tyrosine Kinase Domain I (exon 13/14, 1.2%)

Tyrosine Kinase Domain II (exon 17, 0.6%)

= common mutation site

Overall Survival by Genotype

Survival Days Exon 11 Exon 9 No Mutation P-value = 0.0012 Number at Risk 0 250 500 750 1000 1250 86 23 9 82 22 5 81 18 3 73 14 3 64 11 3 53 11 3

Median Survival
Exon 11 Not reached

100 90 80
Overall Survival (%)

Exon 1111 Exon Exon 9

70 60 50 40 30 20 10 0 0 250 500 750

Days

Exon 9

1347 days

No Mutation

No mut
1250 1500

250 days

1000

Target therapy? .quale bersaglio?