LES BRLURES

Dr Arnaud KABA Dr Christophe DESWARTE

DEFINITION
Altrations du revtement cutan, lies laction brutale ou prolonge dun agent thermique,caustique ou lectrique(ou ionisant) pouvant entraner

une destruction tissulaire des dsordres mtaboliques une infection locale et/ou gnrale des squelles morphologiques et fonctionnelles.

EPIDEMIOLOGIE

Incidence : 500 000 brls par an 10 000 hospitalisations / 3 500 en CTB 1 000 dcs Circonstances : domines par les accidents domestiques accidents domestiques 67 % accidents professionnels 17 % tentatives de suicide 6 % accidents de circulation 4 % agressions 6 % Causes : flamme 60 % liquides chauds 20 % autres 20 % ( lectriques, chimiques, radiations) Rpartition : prdominance masculine ( 64 % ) ge : enfants 1-4 ans(20%), adultes jeunes 20-40 ans (30%) Prvention : les accidents domestiques+++, lgislation du travail

ETIOLOGIE

70% il sagit accidents Domestique.

Chez ladulte plus de 50% des brlures graves sont

provoques par les flammes (liquides inflammables, incendies ) , 20% sont dues des explosions de gaz et de liquides chauds ) les brlures lectriques , chimiques et par radiation sont devenues rares. Chez lenfant 70% des brlures sont causes par les liquides chauds.

Le soleil est une cause trs frquente de brlures superficielles. Agents guerriers:thermonuclaire,lance flamme,phosphore etc .

GRAVITE

Dpend de plusieurs facteurs:

De la profondeur De ltendue Du Terrain, De lge Localisation qui peut compromettre une fonction

vitale ( brlures Resp. ) entraner un risque fonctionnel (mains ,paupires ,orifices naturels..) ou majorer le risque infectieux) De la prcocit de la mise en route du traitement

GRAVITE
En

fait une Brlure met en jeu le Pronostic VITAL , ds quelle atteint 15 20 % de la surface corporelle chez ladulte , la moiti chez lenfant

CLASSIFICATION

La PEAU:
Rle de protection contre les lments Ext (froid,chaud) Rle de perception (organe de toucher) Rle de scrtion de sbum,et de synthse de la vit D2 Rle dchange: la peau participe aux changes Resp et

rgule la temprature.

CLASSIFICATION

La PEAU: 3 couches
Lpiderme est la partie en contact avec lexterieur.Il

ne contient ni vaisseaux sanguins ,ni vx lymphatiques. Cest l que se fabriquent la kratine prsente dans les poils et les ongles;et la mlanine de la pigmentation Le Derme est constitu de tissu conjonctif richement vascularis,il renferme les poils,les glandes sbaces et sudoripares. LHypoderme est la couche la plus profonde.

CLASSIFICATION

La PEAU: 3 couches

CLASSIFICATION: Profondeur

1ER Degr: Atteinte pidermique superficielle . 2me Degr:Atteinte pidermo-dermique incomplte. 3me Degr:Atteinte pidermo-dermique totale ou dpasse.

CLASSIFICATION: clinique
1er

Degr: la Brlure est superficielle comme un coup de soleil: ERYTHEME SOLAIRE qui provoque un inconfort de courte dure,disparat en 2 4 jours.Le patient ressent une sensation de chaleur,de dmangeaison.Caractris par une petite Desquamation.

CLASSIFICATION: clinique
2me Degr superficiel: PHLYCTENE. Cest une surface exsudante ,exulcre. le socle est douloureux rouge,et sensible. Lauto rparation se fait en 1 2 semaines.La ncrose thermique intresse la partie la plus superficielle du derme. 2me degr profond , la lsion senfonce dans le derme et ne respecte que les parties les plus profondes,il ne persiste alors intact que quelques lots pidermiques rendant possible la cicatrisation. Lexulcration est plus ple,moins sensible,cartonnage marron clair,peu pais.

CLASSIFICATION: clinique

3me Degr: Brlures profondes: sont celles dont la cicatrisation spontane est impossible. Cest lescarre: la peau est sche insensible au toucher ,allant de la couleur jaune ,strie par de petits vaisseaux coaguls au noir de la carbonisation. La ncrose intresse lensemble de lpiderme ,du derme et une partie du tissu sous cutan.quand la lsion intresse le muscle ,los , elle ralise de vritables carbonisation que certains appellent 4me degr.la douleur prdomine autour da la brlure.

Conclusion
La

profondeur est souvent difficile valuer initialement La brlure nest pas une lsion statique ,mais volutive.

ESTIMATION DE LA SURFACE BRLEE

Rgle de 9 de WALLACE :

Tte + cou = 9% Chaque membre sup.= 9% Chaque face du tronc = 18% Chaque face de chaque membre inf.= 9% Organes gnitaux externes+ prin = 1%

Estimation rapide
Paume de la main du sujet = 1%

Rgle de BERKOW , plus prcise , tient compte des variations morphologiques et de lge. Importance de la tte chez lenfant

LA BRULURE : UNE SPECIALITE

Il y a 30 ans survie exceptionnelle SCB > 50%, aujourdhui 50 % de survie SCB > 80%. Pourquoi? Organisation spcifique des soins Orientation des patients vers des centres ultra spcialiss : Centre deTrs grand Brls

PHYSIOPATHOLOGIE DES GRANDS BRULES

2

phases :

Phase Initiale: Choc Hypovolmique par

FUITE HYDROELECTROLYTIQUE. Phase Secondaire : Mtabolique.

PHASE INITIALE
Hydrolectrolytique :lagression thermique

entrane une raction inflammatoire typique ,dont la consquence immdiate est une extravasation plasmatique ,qui sextriorise sous forme dExudats et ddme.Cette translocation liquidienne ,vritable Hmorragie Blanche rpond 3 mcanismes.
1- augmentation de la permabilit capillaire 2- Translocation de sodium. 3- Complications Infectieuses.

PHASE INITIALE
1- LAugmentation de la permabilit capillaire dans la zone brle,entrane la fuite hors du secteur vasculaire de protines (albumine).Il sensuit une diminution de la pression oncotique responsable son tour dune sortie deau et dlectrolytes. 2-la translocation de sodium Les cellules lses prsenteraient un dfaut de fonctionnement de la pompe sodium / potassium,si bien ,le Na+ passerait du milieu interstitiel en milieu intracellulaire.il y aurait cration dune hypotonie des liquides interstitiels suivie dun transfert de Na+ du secteur vasculaire au secteur interstitiel

PHASE INITIALE

En conclusion: La brlure entrane une double fuite: Plasmatique et Sodique

Dune part vers le milieu Interstitiel : OEDEME Dautre part vers la peau : EXSUDATS (vaporation

et coulements) qui emplissent les PHLYCTENES. Cette fuite peut atteindre des chiffres impressionnants (plus de 1litre/heure chez les grands brls au cours des premires h et entraner une baisse de la volmie. Lhyper permabilit secondaire lagression thermique est demble maximale puis rgresse en 3648 h

PHASE INITIALE

CONSEQUENCES:
1- Choc Hypovolmique :diminution de la masse

circulante au niveau du cur,du rein,foie. Hemconcentration Hyper K+,HypoNa+,Acidose,Hypoprotidmie.

2- Ldme interstitiel peut entraner une

ischmie distale dun membre ,en bloquant la circulation artrielle,ralisant un vritable garrot Incisions de dcharge (escarotomie et/ou aponevrotomie).

Les PERTURBATIONS METABOLIQUES

Vers la 36me heure aprs laccident Dues une Hyperscrtion de Catcholamines Cette phase est marque par des Dpenses nergtiques leves ,proportionnelles la gravit des brlures ,par augmentation de llimination azote,tmoin dun catabolisme protidique intense Perturbations mtaboliques qui vont induirent des complications :

Dnutrition infections Retard de cicatrisation

AUTRES PERTURBATIONS

Hypercoagulabilit Troubles respiratoires Troubles digestifs : ilus paralytique,diarrhe , hyperacidit gastrique:Ulcre GD Troubles rnaux Troubles du comportement: Dpression,dlires

LES COMPLICATIONS INFECTIEUSES

Principale cause de mortalit chez les grands brls et les immunodprims,etc. 2 modes de contamination:
ENDOGENE : partir des germes du brl.Invitable,

mais facile traiter. EXOGENE : partir des germes vhiculs par lair,par le personnel soignant,souvent rsistants aux antibiotiques . Elle reprsente un danger permanent justifiant ainsi des prcautions dhygine et dasepsie.

Frquentes,10 premiers jours .

EVOLUTION GENERALE

1- Atteinte infrieure 10% de la surface corpor. volution est simple, ne ncessitant pas de rquilibrage hydro-lectrolytique.Elle est marque parfois par une fbricule durant quelques jours,plus en relation avec une raction inflammat quavec un processus infectieux. 2-Grands Brls: Dsordres Hyrdro-Electrolyt.des complications septiques locales et gnrales, de dnutrition et de complications pulmonaires.

PRONOSTIC

1 Pronostic Vital .il dpend de 4 facteurs:

Age ( extrmes)

Surface brle
Profondeur Existence ou non de lsions pulmonaires

2 index sont couramment utiliss pour valuer le pronostic vital:

Index de baux: ge +% de la surface corporelle

UBS: unit burn surface:% surface +3 fois la surface

brle en 3me degr.

Pronostic Fonctionnel et esthtique

PRINCIPES DU TRAITEMENT

A- Premiers Gestes Quelles que soient ltendue ou la profondeur de la brlure, le REFROIDISSEMENT le plus prcoce possible ( 3 premires mn) de la lsion ,par de leau froide reprsente le geste immdiat le plus utile.Ce refroidissement,effectu sous le robinet ,doit durer au minimum 5 mn. Outre son action Antalgique et Antiinflammatoire, il permet surtout de limiter la profondeur des destructions tissulaires).Difficile pour les trs grands brls. Puis 3 gestes effectuer sur les lieux de laccident:

DECRIRE, EVALUER (profondeur et surface), EMBALLER.

TRAITEMENT

Brlures de petite tendue (moins de 15%).

Au plan gnral, le recours une perfusion nest pas

ncessaire ( srum + vaccin antittanique). Perfusion si antalgiques per os insuffisants Au plan local : en urgence Biafine si superficielle sinon pansements humides. Dsinfection locale et application de pansements absorbants : 1 couche de compresses vaselines ( tulle gras),plusieurs couches de compresses striles sches ,une bande velpeau. Ces pansements sont renouvels toutes les 48h. La survenue dune surinfection imposera le recours une pommade antiseptique (btadine pommade).

TRAITEMENT

Brlures de petite tendue (moins de 15%).

Si persistance de zone de ncrose malgr les pansements itratifs ou pansements trs douloureux : pansement sous anesthsie au bloc opratoire . Objectif Nettoyage et dtersion Renouveler le pansement (absorber les exsudats au dbut, protger le tissus cicatritiel dans un deuxime temps)

Au bloc opratoire
DETERSION: Srum physiologique tide Btadine Scrub ou Hiscrub brossage avec modration ( risque de destruction de la zone dpidermisation ) Enlever la fibrine pour faciliter la cicatrisation . Le chirurgien excisera les tissus dcolls ou ncross si ncessaire

Au bloc opratoire
PANSEMENT: 2me

et 3me degr

Brlure propre: Urgotull + btadine pommade

1\3 mlange avec de la vaseline 2\3. Brlure sale ou exsudative: Algosteril sches ou lgrement humide changer tous les 2 j .

TRAITEMENT

Brlures tendues doivent tre traites au centre de Brls.

EN URGENCE : calmer la douleur +++, poser une voie dabord

,en zone saine QUALITE : De ringer lactate, Macromolcules (plasma, glatines, +/- HEA), albumine, sans oublier Na+ , K+, les bicarbonates.
QUANTITE :

PARKLAND:4 ml X % surface

X poids en kg.
:

TRAITEMENT GENERAL

Rpartition dans le temps : compter la 1re heure de ranimation , heure de brlure. La moiti en 8 h La moiti en 16 h

Le

2me jour : la moiti des quantits liquidiennes perfuses le 1er jour.un apport de soluts macromolculaires est indispensable Surveillance: diurse horaire:50 ml/h,Pls,TA glycosurie,albuminurie,biologie ..

Selon tiologie

TT spcifiques : B chimiques : urgence locale, diluer le caustique dshabiller la victime,lavage doux ,prolong ,au moins 30mn. B lectriques : interrompre le courant,masser si arrt cardiaque. B bucco pharyngs,et respiratoires: sonde nasale O2, parfois intubation B oculaires :chimiques: laver puis neutraliser
Bicarbonates pour les acides Collyre au vert sulfo 2% pour les bases Compresses oculaires humides

TRAITEMENT GENERAL
A partir du 3me jour,leau au niveau de ldme interstitiel est reprise par la circulation ,on aura une POLYURIE La voie parentrale sera abandonne progressivement ds que la tolrance digestive est redevenue normale, 4000 5000 cal par jour Adjuvants : antalgiques ,Tranquillisants, Poly vit Support psychologique, voire psychiatrique Traitement local Rducation,les orthses

TRAITEMENT GENERAL

Le traitement des Troubles Mtaboliques est essentiel.il permet de rduire lhyper mtabolisme des brls par: Diminution des changes thermiques en exposant le brl une ambiance chaude et sche,en augmentant les apports caloriques (6000 cal/j),en prvenant les infections et en raccourcissant les dlais de recouvrement

TRAITEMENT CHIRURGICAL

1 Brlures Fraches:
Un agent thermique produit une coagulation de la

protine cutane constituant une ESCARRE. Le DECAPAGE constitue le 1er procd de rparation. La date de cette exrse varie entre le 2me et le 7me j La profondeur de lexrse est discute entre lablation de la zone brle,mais aussi du derme et du tissus cellulaire sous-cutane jusquau fascia,ce qui vite les saignements,mais elle donne des rsultats esthtiques mdiocres,elle nest pas utilise chez lenfant.le respect du derme et du tissus cellulaire ss cutan est ncessaire pour assurer une croissance cutane aussi proche de la normale.

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Quand la cicatrisation est impossible ou sera trop longue : La Greffe
Sur un fond propre et bien vascularis Historiquement greffe de peau totale, mais surface disponible

limite
Xnogreffe ou peau synthtique type intgra, couverture

avant greffe dfinitive Actuellement greffe de peau mince prleve au Dermatome,permettant de prlever une fine couche de lpiderme. Le site donneur cicatrisera comme une brlure superficielle en 15j. Le Site donneur face interne de la cuisse, ou crne chez les jeunes enfants. Le pansement est refait au 5me j. Possibilit de culture de cellule pidermique : surface limite, cher+++ Si os ,tendons ,nerfs,expose: lambeaux chirurgicaux.

SEQUELLES

Fonctionnelles et Esthtiques.
Greffe de peau totale
Plasties cutanes Lambeaux. Cures Thermales Appareillage , la Rducation. Hydratation quotidienne,protection du

soleil(dgnrescence).

Psychologiques

dme +++

ESCHARROTOMIES

APONEVROTOMIES

Brlures 2me degr superficiel et profond

Brlures au visage par du goudron

RECOUVREMENT CUTANE

PARAGE DES ZONES BRULEES Excision tangentielle respectant le derme Avulsion cutano-graisseuse jusqu laponvrose CICATRISATION DIRIGEE GREFFES CUTANEES Autogreffes : peau mince( 0.20 0.35mm) ou totale pleine ou expanse Culture dpiderme Autologue Allogreffes : congeles, expanses Xnogreffes : cochon ( EZderm ) Greffes en sandwich INTEGRA substitut cutan bipartite : trame collagnique bovine : derme feuille de silicone : piderme transitoire Ncessit dune autogreffe cutane mince secondaire LAMBEAUX ( cutans, fascio-cutans, musculaires, musculo-cutans ) V.A.C. (vacum assisted closure )

Brlures 2me et 3me degr ngliges

Excision Greffe

Rsultat greffe 1 mois

Excision+intgra+greffe de peau mince

Fixation de la greffe

EXCISION TANGENTIELLE

Squelles:plasties en z

squelles : brides

chlodes

Chlodes : orthses

CONCLUSION
La

Brlure entrane un triple traumatisme :

Fonctionnel Morphologique Psychologique LA

Gravit dpend de ltendue, de la profondeur, du terrain, de la localisation, de lge et de la prcocit de la mise en route du traitement.Le pronostic est mis en jeu partir de 1520% chez ladulte et la moiti chez lenfant soit 7 10%.