MANEJO DE LAS MTX HEPATICAS DEL CANCER COLORRECTAL

J. HEPATOBILIARY PANCREAT. SURG (Feb 2008) 15: 570-580 Transplant Institute Oklahoma USA

INTRODUCCIN
El cncer colorrectal es el 4 en frecuencia en el mundo occidental, y el 2 en mortalidad (tras pulmn). 50-60% de los ptes con Ca colorrectal desarrollarn MTX hepticas a lo largo de su enfermedad: 20-30% sincrnicas, el resto metacrnicas. 30% de todos los pacientes con MTX hepticas de origen colorrectal tienen exclusivamente MTX hepticas. La ciruga es la nica opcin con potencial curativo.

HISTORIA NATURAL
MTX hepticas del Ca colorectal sin tratar: SPV 3-20 meses. MTX hepticas del Ca colorectal tratadas slo con QT: SPV a 5 aos aprox. 0%. MTX hepticas del Ca colorectal tratadas con Qx con intencin curativa:
SPV a los 5 aos 35-55% 25 % alcanzan los 5 aos libres de enfermedad SPV media 20-60 meses. A pesar de la intencin curativa, 60-70% desarrollan recurrencia local, regional o a distancia. 80% de las recurrencias ocurren en los primeros 2 aos, tiempo medio de recurrencia 10 meses. En 50% la recurrencia afecta al hgado. En 33% la recurrencia ocurre slo en el hgado. SPV media tras recurrencia sin tratamiento: 8-10 meses. Es posible repetir la reseccin heptica en caso de recurrencia en un 1015% de las MTX hepticas de Ca colorectal, alcanzando una SPV a 5 aos de 15-40% en ptes seleccionados. Ningn factor pronstico (excepto mrgenes positivos) se ha relacionado con la ausencia de curacin, que se consigue en un 17-25%

CRITERIOS DE RESECCIN
La SPV a 5 aos de los ptes con MTX hepticas de Ca colorectal se ha doblado en los ltimos 20 aos: de 30% a 60%. Han influido: nuevas QT y nuevos criterios de reseccin. El nico criterio es poder conseguir R0 con adecuada morbi-mortalidad (independientemente de nmero de MTX, localizacin bilobar, tamao, o incluso enfermedad extraheptica). Se consideran criterios de irresecabilidad: fallo heptico postoperatorio previsible, afectacin > 70% del parnquima, pobre entrenamiento del equipo quirrgico y enfermedad extraheptica no controlada.

EVALUACIN PREOPERATORIA
En los ltimos 20 aos: reduccin de mortalidad del 20% a aprox. 0%. Adecuada seleccin de pacientes: ASA o APACHE elevados aumenta morbimortalidad. La biopsia preoperatoria puede diseminar la enfermedad y debe ser evitada. Factores pronsticos negativos: N+ en tumor primario, CEA>200ng/ml, MTX>5cm, intervalo libre de enfermedad <1 ao y MTX mltiples. Estos factores de riesgo indican mal pronstico, pero nunca pueden negar a un paciente los beneficios de la reseccin quirrgica.

DIAGNSTICO POR IMAGEN

TC helicoidal: sensibilidad 70-90%.
Ventajas aadidas: relaciones anatmicas intraextrahepticas.

RMN: sensibilidad 70-80%. Ninguna ventaja respecto al TC. PET:

S 88% y E 96% para MTX hepticas S 90% y E 95% para enfermedad extraheptica. Cambia el plan de tratamiento en 20-25% de ptes. Limitaciones:
Poca S en lesiones < 1 cm No detecta lesiones mucinosas Detecta peor las lesiones tras QT (la S desciende a 60-70%) No ofrece relaciones anatmicas.

TC + PET: gold standard.

FACTORES PRONSTICOS
El factor ms importante: borde de reseccin libre. Mrgenes positivos: aumenta recurrencia y disminuye SPV. No importa distancia al borde de reseccin.

TIPO DE RESECCIN
Da igual si es anatmica (segmentectoma) o no (metastasectoma): lo nico importante es conseguir borde libre. Es importante preservar el mximo tejido heptico sano posible consiguiendo R0 El uso de resecciones no anatmicas ofrece la ventaja de menor prdida sangunea y menor estancia hospitalaria.

PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA
Puede ser una va de evitar laparotomas innecesarias en pacientes con enfermedad heptica irresecable. PET + TC + Eco intraoperatoria: iguala o incluso supera a la laparoscopia (su papel est en duda en estos enfermos).

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Fundamental para confirmar la extensin, la localizacin y el tamao de las MTX. Puede detectar nuevas lesiones. Cambia nuestro plan quirrgico en 6070% de los casos.

ENFERMEDAD EXTRAHEPTICA
Tradicionalmente se ha considerado contraindicacin absoluta para la ciruga. La mejora en cuidados perioperatorios y QT est redefiniendo este concepto. Adenopatas en el hilio heptico o MTX peritoneales mltiples implica mucho peor pronstico, mientras que las MTX hepticas + pulmonares llegan a una SPV 20-48% si se consigue R0.

ENFERMEDAD SINCRNICA
Historicamente, estos enfermos se han manejado con una 2 laparotoma 12-16 semanas tras la reseccin del tumor primario, ya que:
Existe menor dao tisular. Las incisiones son diferentes.

Actualmente, los resultados de la reseccin simultanea son comparables (en morbi-mortalidad y estancia hospitalaria) a la reseccin en 2 tiempos. La reseccin simultanea ofrece la ventaja del control local de la enfermedad y el uso de QT sistmica de forma ms precoz. La decisin debe ser individualizada.

2 RESECCIN
55-60% de los ptes tienen MTX recurrentes, la mayora en los 2 primeros aos. 30% de las recurrencias afectan exclusivamente al hgado y en un 10-15% de casos se puede realizar una nueva reseccin. Los resultados son iguales a los de la primera reseccin (en SPV), aunque es tcnicamente ms dificil. Mortalidad: 5-7%, Morbilidad 20-39%

EMBOLIZACIN DE LA PORTA
Consigue atrofia ipsilateral e hipertrofia contralateral. Indicada cuando la extensin de la reseccin quirrgica originara un volumen heptico < 2540%. Tiempo de espera: 3-9 semanas. Se gana un 15% de volumen heptico total. Controversia: posibilidad de originar sobrecrecimiento de las MTX del lado hipertrofiado: para evitarlo se puede dar QT inmediatamente tras la embolizacin (QT intermedia) Algunas publicaciones sugieren que la embolizacin preoperatoria reduce la recurrencia intraheptica despus de la reseccin curativa en MTX unilobares.

MTX BILOBARES
Se pueden usar varias estrategias: embolizacin portal y/o QT (neoadyuvante / intermedia) con reseccin en 2 tiempos. La embolizacin portal se suele usar para realizar una hepatectoma derecha extendida tras la reseccin de la lesin del lbulo izquierdo. Los resultados asociando QT son similares en cuanto a SPV que los ptes con enfermedad menos avanzada y hepatectoma en un acto quirrgico. En un primer tiempo se puede resecar las MTX del lbulo que tenga menos enfermedad y resecar el tumor primario, luego embolizar la porta y en un segundo tiempo resecar las MTX del lbulo ms afectado.

MRGENES POSITIVOS
Se produce cuando la MTX est cerca de estructuras como la porta, las suprahepticas o la cava. Los resultados son equivalentes a los pacientes que no se operan. Crioterapia?

QT PREOPERATORIA
Slo 10-15% de los ptes son resecables en un primer momento. La QT neoadyuvante ha demostrado reducir la enfermedad y aumentar la tasa de resecabilidad de las MTX irresecables hasta el 13-20% en ptes seleccionados. Es particularmente til cuando la enfermedad es exclusivamente heptica. Sirve como prueba para valorar la respuesta del tumor para un tipo de QT, permitiendo seguir con la misma o cambiar de frmaco. La respuesta a la QT es un indicador pronstico independiente de SPV tras una reseccin curativa.

QT PREOPERATORIA
Mejor combinacin: 5-FU + leucovorin + oxiplatino, o irinotecan. Tasa de respuesta en 1 lnea: 30-70% Aumenta la posibilidad de conseguir reseccin R0 con mrgenes negativos. Disminuye las microMTX Se tolera mejor que la QT postQx (tienen menos parnquima heptico tras la reseccin). Si progresa la enfermedad durante la QT preoperatoria, es indicador de mal pronstico. Aumenta en un 9.2% la tasa libre de enfermedad a los 3 aos comparado con los que slo reciben ciruga.

QT PREOPERATORIA
N de ciclos: 6 18; cuanto mayor sea el n, aumenta la morbilidad postoperatoria. Cundo operar tras la QT?: no est claro. El pte se debe encontrar recuperado. Desventajas:
Esteatohepatitis (en obesos, DM): relacionado con irinotecan. Aumenta el fallo heptico postoperatorio y la mortalidad. Esteatosis: aumenta morbilidad (complicaciones biliares, de la herida, infecciosas) No se ha demostrado aumento de la mortalidad. SOS: enfermedad veno-oclusiva: dilatacin sinusoides hepticos y congestin relacionada con oclusin venosa. Relacionado con oxiplatino. Aumenta morbilidad postoperatoria (transfusiones, fallo heptico).

European Colorectal Metastasis Treatment Group: acuerdan que a pesar de sus posibles complicaciones, sus beneficios son mayores, por lo que aconsejan la QT preoperatoria.

QT PREOPERATORIA
Respuesta completa: la presencia de enfermedad micrscpica y recurrencia temprana ocurre en el 83% de los ptes con respuesta completa. Todas las lesiones hepticas deben ser evaluadas y marcadas por el cirujano antes de comenzar la QT preoperatoria. La mayora de estos ptes deben ser resecados, porque la respuesta completa no significa curacin.

QT ADYUVANTE
La mayora de los ptes con MTX hepticas de Ca colorrectal sufren recurrencia tras la reseccin. 60-70% la recurrencia es en el hgado, y en 33% la recurrencias es exclusivamente heptica. La SPV en ptes con QT adyuvante es 1.32 veces superior con respecto a los no tratados.

QT REGIONAL
La infusin en la arteria heptica puede ser efectiva (las MTX reciben aporte sanguneo fundamentalmente de la misma), consiguiendo altas concentraciones locales. Buenos resultados en hepatocarcinoma y tumores neuroendocrinos, pero peor con las MTX (menos vascularizadas). Consigue aumento de la respuesta del 15% al 90%, y aumento de la tasa de resecabilidad del 0% al 35% (en ptes irresecables). No es muy popular: alteraciones cardiacas, dao arterial, perfusin extreheptica, colangitis esclerosante, estenosis biliar,

ABLACIN
Crioterapia, radiofrecuencia, trmica, laser, por ultrasonidos Objetivo: destruccin de la MTX con 1cm de anillo de tejido sano alrededor. La radiofrecuencia es la ms usada: muy til en MTX difciles de resecar. Se puede hacer percutanea, intraoperatoria, laparoscpica. El uso de radiofrecuencia aislada no se puede comparar con la reseccin quirrgica (poblaciones diferentes). Radiofrecuencia en ptes que no son candidatos a la reseccin: SPV a los 5 aos 18.4% frente al 0% Nunca se debe usar en un pte potencialmente resecable.

SEGUIMIENTO
50-60% de ptes con MTX hepticas de Ca colorectal sufriran recurrencia de su enfermedad tras su reseccin, y la mayora en los 2 primeros aos de seguimiento. 10-20% de ellos podrn ser recuperados para una nueva reseccin. El seguimiento se debe hacer por TC. El nivel de CEA no es til para detectar recurrencia heptica resecable.

CONCLUSIONES
Los criterios de resecabilidad de las MTX hepticas de Ca colorrectal estn cambiando vertiginosamente por los avances QT y quirrgicos. 50-60% de los ptes con Ca colorectal desarrollarn MTX hepticas en la historia de su enfermedad. SPV sin tratar: 3-20 meses. SPV con QT: 0% a los 5 aos. Con ciruga:
SPV a los 5 aos 35-55% Libre de enfermedad a los 5 aos: 25% SPV media: 20-60 meses.