Reacciones Adversas a Contrastes Yodados

Ramn Saiz Mendiguren, Amaia Garca-Lallana Valbuena, Carolina Marginet Mangas, Mara Arraiza Sarasa, Luis Miguel Romero Vargas, Jos Juan Noguera Tajadura Servicio de Radiologa, Anestesia y Urologa Clnica Universidad de Navarra

Objetivos
Dado que los radilogos somos los especialistas mdicos que ms utilizamos los contrastes yodados, es importante que sepamos reconocer, tratar y si es posible prevenir las principales reacciones adversas

Objetivos
El objetivo de esta presentacin electrnica es explicar los tipos ms frecuentes de reacciones adversas, sus mecanismos de accin, el tratamiento y profilaxis de las mismas

Tipos de Contraste
Contrastes de alta osmolaridad
Alrededor de 2000 mOsm/kg H2O. (Lo que supone una osmolaridad entre 5 y 8 veces la del plasma) Son todos de tipo inico
La incidencia de reacciones leves o moderadas es alta (6-8%)

Poco usados en la actualidad

Tipos de Contraste
Contrastes de baja osmolaridad
Entre 600-800mOsm/kg H2O. (Su osmolaridad oscila entre 2 y 3 veces la del plasma)
Se subdividen en inicos y no inicos

Los no inicos tienen menor incidencia de nefropata

La incidencia de reacciones leves o moderadas es baja (del 0,2%) Son los ms utilizados hoy en da

Tipos de Contraste
Contrastes iso-osmolares
Tienen alrededor de 290mOsm/kg H2O. (La misma osmolaridad que el plasma y el lquido cefalorraqudeo)

Slo hay uno comercializado Visipaque

Son todos no inicos

Tipos de Contraste
La introduccin de contrastes yodados de baja osmolaridad no inicos ha supuesto una disminucin del total de reacciones alrgicas No obstante las reacciones fatales se han mantenido sin cambios (1/170.000)

Tipos de Reacciones Adversas

Idiosincrsicas
Ms del 90% ocurren en los primeros 20 minutos tras la administracin del contraste No estn en relacin con la dosis administrada Se clasifican en
Leves Moderadas Severas Muerte (1/170.000)

Tipos de Reacciones Adversas

No Idiosincrsicas
Son predecibles, gracias a esto pueden prevenirse Estn en relacin con la dosis de contraste yodado administrado

Reacciones Idiosincrsicas
Reacciones idiosincrsicas inmediatas
Ocurren en la primera hora tras la administracin del contraste (La mayora ocurren en los primeros 20 minutos) Estn provocadas por la liberacin de Histamina por degranulacin de mastocitos y clulas plasmticas

Reacciones Idiosincrsicas
Reacciones idiosincrsicas tardas
Ocurre entre la primera hora y das tras la administracin del contrate Mediada por clulas T La gran mayora son reacciones cutneas leves

Factores de Riesgo
Reaccin previa entre 8-25% de probabilidades de que vuelva a ocurrir Los pacientes con antecedentes alrgicos tienen ms riesgo de reacc. anafilactoides Pacientes asmticos (mayor riesgo de broncoespasmo) La ansiedad ha demostrado ser un FR La toma crnica de Beta-Bloqueantes

Reacciones Leves
Clnica:
Nauseas Vmitos

Urticaria limitada
Palidez

Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste

Actuacin (Reacciones Leves)

Son reacciones autolimitadas
Lo primero siempre es parar el contraste y mantener la va intravenosa (Se puede
administrar un antihistamnico para disminuir la reaccin cutnea, p.ej. Polaramine)

En principio no es necesario llamar al equipo de parada cardiorrespiratoria

Actuacin (Reacciones Leves)

Colocar gafas nasales y administrar O2 al 100%
Siempre son reacciones autolimitadas Generalmente ocurren de forma inmediata aunque tambin pueden aparecer das despus

Reacciones Moderadas
Clnica:
Vmitos severos
Urticaria extensa Edema larngeo Disnea
En principio no ponen en riesgo la vida del paciente, pero pueden progresar a mayor gravedad, casi siempre requieren tratamiento

Actuacin (Reacciones Moderadas)

Siempre se debe parar el contraste Administrar suero intravenoso a alta velocidad. (Para aumentar el volumen
intravascular y evitar hipotensin)

En este caso est en discusin si llamar o no al equipo de parada cardiorrespiratoria, por tanto se deber valorar cada caso

Actuacin (Reacciones Moderadas)

Colocar al paciente una mascarilla con reservorio y administrar O2 al 100% Tratamiento mdico con antihistamnicos (p.ej. Polaramine) Corticoides (p.ej. Solu-moderin) para contrarrestar la liberacin de histamina y prevenir problemas inflamatorios como edema de laringe

Reacciones Graves
Clnica:
Edema agudo pulmonar Arritmias cardiacas Parada cardiaca Colapso circulatorio Inconsciencia

Actuacin (Reacciones Graves)

Siempre llamar al equipo de parada
Parar inmediatamente la administracin de contraste Administrar suero a alta velocidad utilizando la va intravenosa para aumentar el volumen intravascular

Actuacin (Reacciones Graves)

Colocar mascarilla con reservorio con O2 al 100% Administrar adrenalina
Lo ms fcil es utilizarla en su forma intramuscular, aunque tambin se puede usar subcutnea o intravenosa

Una vez estabilizado, se recomienda pedir analtica para valorar los niveles de Triptasa e Histamina, que indicarn si la reaccin ha sido causada por alergia al contraste yodado o no

Clnica - Resumen
Reacciones Leves Reacciones Moderadas Reacciones Severas

Nauseas
Vmitos Urticaria limitada Palidez

Vmitos severos
Urticaria extensa Edema larngeo Disnea

Edema pulmonar
Arritmias cardiacas Parada cardiaca Colapso circulatorio

Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste

Inconsciencia

Premedicacin
Interconsulta con Alergologa Se recomienda hacer premedicacin en todo paciente con historia de reaccin alrgica a contraste yodado siempre que sea necesaria una nueva exploracin con contraste yodado intravenoso

Premedicacin
Corticoides (una de las siguientes)
Prednisona: 50mg v.o. 13, 7 y 1 horas antes del contraste Hidrocortisona: 200mg i.v. 1h antes del contraste Metilprednisolona: 32mg v.o. 12 y 2 h antes

Antihistamnicos (opcional)
Difenhidramina: 50mh i.v., i.m. o v.o. una hora antes del contraste

Reacciones No Idiosincrsicas

Reacciones no idiosincrsicas
Provocadas por un efecto fisiolgico del medio de contraste y toxicidad orgnica Son reacciones dosis dependiente y por tanto son predecibles (as que sern
prevenibles)

La sensacin de calor, el sabor metlico, la bradicardia, son ejemplos de este tipo de reacciones

Toxicidad Renal
La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patologa renal En pacientes a riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administracin del contraste intravenoso (Esto supone una alta morbimortalidad en este grupo de pacientes)

Nefrotoxicidad: Factores de Riesgo

En pacientes con insuficiencia renal. Se debe de valorar:
Creatinina: valor poco fiable ya que no se altera hasta que la velocidad de filtracin renal (GFR) disminuya al menos un 50%.
An as, la creatinina es una medida adecuada para identificar a los pacientes con riesgo de nefropata inducida por contraste porque los pacientes con niveles de creatrinia normales no tienen prcticamente ningn riesgo

Nefrotoxicidad: FR
Tambin se debe de valorar:
MDRD: Es una frmula ms precisa que la creatinina para valorar funcin renal.
Si MDRD < 30ml/min existe un alto riesgo de nefrotoxicidad tras contraste Si MDRD entre 30 y 60ml/min existe un riesgo moderados (se recomienda prevencin) Pacientes con MDRD > 60ml/min tienen un riesgo muy bajo de nefrotoxicidad

Nefrotoxicidad: FR
Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal) Deshidratacin Frmacos Nefrotxicos, diurticos Enfermedad cardiovascular Edad avanzada (>70 aos) Mieloma Hipertensin arterial Hiperuricemia

Prevencin de nefrotoxicidad
Los puntos bsicos en la profilaxis en pacientes con factores de riesgo o con riesgo elevado de nefrotoxicidad son los siguientes: Hidratacin y bicarbonato N-acetilcisteina Contraste Iso-Osmolar Cuidado con Metformina

Prevencin de nefrotoxicidad
Hidratacin y bicarbonato: (una de las dos
pautas)

Va Oral: 0,5L de lquidos v.o. antes del estudio y 2,5L en las siguientes 24 horas Intravenosa: 100ml/hora de suero salino (0,9%) va i.v. desde las 4 horas previas y durante las 24 horas siguientes a la administracin de contraste

Prevencin de nefrotoxicidad
N-acetilcisteina: (una de las dos pautas)
Va Oral: 600mg v.o. 24 y 12 horas antes de la administracin del contraste Intravenosa: 150mg/kg va i.v. 30 minutos antes del estudio + 50mg/kg i.v. durante las cuatro horas siguientes

Prevencin de nefrotoxicidad
Algunos estudios recomiendan el uso de contrastes yodados de tipo iso-Osmolar en pacientes con una creatinina que oscila entre 1,8 y 2,5mg/dL, porque son menos nefrotxicos

Prevencin de nefrotoxicidad
En pacientes con Diabetes Mellitus se debe suprimir la administracin de Metformina.
La Metformina aumenta la produccin de cido lctico y tiene eliminacin renal. En situaciones en las que no se puede eliminar, como en la insuficiencia renal, se provoca un aumento de los niveles de lactato en sangre y del riesgo de acidosis lctica

Prevencin de nefrotoxicidad
El tratamiento con Metformina debe de ser suspendido 48 antes de la administracin del contraste yodado intravenoso

La FDA americana recomienda la reevaluacin de la funcin renal antes de retomar el tratamiento

Conclusiones
La mayora de las reacciones alrgicas severas (95-100%) ocurren en los primeros 20 minutos tras la administracin de contraste y no est en relacin con la dosis Las reacciones severas son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes sin ningn factor de riesgo

Conclusiones
La medicin de Cr no debe retrasar nnca la realizacin de una prueba con contraste de urgencia
Es fundamental que los especialistas en radiologa estemos preparados para prevenir, diagnosticar y tratar una reaccin adversa y si esta es grave mantener con vida al paciente hasta que llegue el equipo de resucitacin

Ramn Saiz Mendiguren, Amaia Garca-Lallana Valbuena, Carolina Marginet Mangas, Mara Arraiza Sarasa, Luis Miguel Romero Vargas, Jos Juan Noguera Tajadura

rsaiz@unav.es
Servicio de Radiologa, Anestesia y Urologa Clnica Universidad de Navarra