METABOLISMO DEL CALCIO

DR. FERNANDO MUNIZAGA C.

ELEMENTOS FISIOLOGICOS RELEVANTES

CALCIO
Contenido corporal total: 1.400.000 mg (1,4kg) 99% localizado en hueso En el VEC hay aprox. 1000mg, con fluctuaciones diarias< 5% Absorcin intestinal en yeyuno y duodeno Vara segn el aporte de forma inversamente proporcional Mecanismo pasivo y activo (calcitriol) Con ingesta promedio 1000mg calcio elemental se absorben 35% Excrecin fija aprox. 150mg por secreciones y clulas descamadas

ELEMENTOS FISIOLOGICOS RELEVANTES

Rin: Se filtran 10.000 mg reabsorbindose 98% a lo largo del nefrn, excretndose usualmente menos 200mg/24 hrs.
Tbulo proximal(60%) y asa de Henle (20%) no finamente regulados .VEC- Furosemida Tbulo distal (10%) PTH Tiazidas Tbulo conector

CALCIO PLASMATICO
Ca+ Ca Ca Ca Ca Ca Ca+ Ca+ Ca+

45% UNIDO A ALBMINA

45% IONIZADO, LIBRE

Ca

Ca

10% UNIDO A ANIONES COMO FOSFATO, CITRATO

CALCEMIA NORMAL
8,5 a 10,5 mg/dL (2.12 a 2.62 nM) Corregir segn albuminemia Calcio importante en funciones celulares:
Mitosis, adhesividad, membrana celular Sececin de protenas, actividad enzimtica Contractilidad muscular, conduccin nerviosa Metabolismo glucdico Coagulacin

VITAMINA D
Doble fuente de obtencin: Cutnea y Dieta
D1 mezcla de factores antirraquitismo D2 o Ergocalciferol: Dieta D3 o Colecalciferol: Piel-Luz

Efecto biolgico idntico

En ausencia de exposicin cutnea una dieta de 400-600 UI/da

suficiente (Sujeto sano) Exposicin solar

Exposicin casual de manos, brazos y cara 3veces/sem suficientes para mayora pacientes Exposicin corporal total con/leve eritema equivale a consumo de 10.00025.000 UI

7-dehidrocolesterol

Vitamina D3
Vit. D2 Vit. D3

VDBP

(1,25 (OH)2 Vit. D 3) PTH Vitamina D 3

25 OH Vit. D3

VITAMINA D

VITAMINA D
Niveles de 25 hidroxi vit D: 20-200mmol/lt (14-80 ng/ml).
Disminuidos
1)Dficit de VIT D 2)Es hepticas crnicas y severas 3)Sd nefrtico 4)Alta conversin a 1,25OH vit D

Es lo que mejor representa la cantidad corporal de vitamina D

VITAMINA D
Absorcin casi completa
Dependiente de bilis Circula unida alfa globulina T

Vit D 19-25 hrs. 25 OH vit D 19 das 1,25 OH Vit D 3-6 hrs.

Va mecanismos geonmicos

Accin mediada casi exclusivamente por calcitriol

PARATOHORMONA (PTH)
Polipptido principal regulador de metabolismo Calcio/Fsforo Secretado nicamente por paratiroides (pptidos relacionados) T de PTH intacta (PTH i) 2-4 min. Su secrecin se regula segn
1)Calcio inico 2)Calcitriol 3)Fsforo
4)Mg

PARATOHORMONA (PTH)
RESPUESTA A CAIDA DE CALCEMIA
Aumento de liberacin de PTH en seg-min por exocitosis Disminucin de degradacin de PTH en Min-hrs. Aumento de expresin de gen de PTH en Hr-das Proliferacin de clulas paratiroideas en das-semanas

Calcemia < de7,5-8mg/dl logra mxima secrecin de PTH(5 veces valor basal) Cambios del orden de 0,1mg/dl de calcemia total producen significativas variaciones de PTH

SENSOR DE CALCIO
Receptor proteico de membrana, encargado de sensar calcemia en paratiroides y rin
Expresado tambin en otros tejidos

Funciona como un termostato de la calcemia Posee tambin otros ligandos: Mg y aluminio. Rol fisiopatolgico

SENSOR DE CALCIO
Su rol como principal determinante de la respuesta paratiroidea queda demostrado por 2 enfermedades genticas
Hipocalcemia hipercalciurica familiar Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Manipulacin farmacolgica mediante Calcio mimticos

Norcalcin Cinacalcet

DIFERENCIACION DE OSTEOBLASTOS Y OSTEOCLASTOS

Osteoblastos producen RANKL (receptor activator of NFkB). Si RANKL se une a receptor RANK en osteoclasto se activa la osteoclastognesis. Si RANKL se une a OPG (receptor soluble seuelo) se impide la activacin de receptor RANK y se inhibe osteoclastognesis.

REGULACIN PARACRINA DE LA RESORCIN SEA

TGF- b
Osteoblasto Cl. mesenquimtica Cl. mesenquimtica

Glucocorticoides PTH PGE2

RANKL

OPG

+
Estradiol TGF-b
Hofbauer LC, et al JBMR 2000; 15: 2-12

Glucocorticoides PTH PGE2

RANK

Osteoclastos activos

Receptor Activator of Nuclear factor kB (RANK), producido por Osteoclastos y precursores; Es una protena transmembrana de la superfamilia de receptor de TNF. Su activacin induce osteoclatognesis

PTH y HUESO

Receptores en osteoblastos Estimulacin de RANKL (ligando del activador del receptor nuclear kappa) que a su vez estimula a los osteoclastos Administracin continua estimula la resorcin sea Administracin intermitente estimula la formacin sea

PATOGENIA DE LA OSTEODISTROFIA RENAL

FILTRACION GLOMERULAR HIPERFOSFATEMIA 1 HIDROXILACION DE LA 25(OH)VITAMINA D 1-25 (OH)2VITAMINA D RESISTENCIA PARATIROIDEA A LA 1-25 (OH)2VITAMINA D ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO REABSORCION OSEA-OSTEITIS FIBROSA

HIPOCALCEMIA CRONICA EN EL ADULTO

MANIFESTACIONES CLINICAS

Irritabilidad muscular Parestesias, signo de Chvostek, signo de Trousseau, Calambres especiamente de extremidades inferiores, Tetania, Convulsiones. En el caso de Hipoparatiroidismo Idioptico, con hipocalcemia crnica, puede asociarse calcificacin de los ganglios de la base, as como catarata subcapsular y anormalidades dentales.

CLASICOS SIGNOS

Signo de Chvosteck

Signo Trousseau inducido: Inflando el manguito 10 Hg. sobre PAS por 3 min.

Calcificacin de los ganglios de la base

ENFRENTAMIENTO DEL PACIENTE CON HIPOCALCEMIA

Cuadro agudo altamente sospechado o dado antecedentes de riesgo.(Ej. tiroidectoma)

Tomar muestra calcemia, fsforo, albmina, PTH Tratamiento inmediato

Paciente asintomtico, independiente de nivel calcemia. Estudio

PLAN DE ESTUDIO

1) Calcemia: Total o inico

Certificar siempre con ms de una muestra

2) Identificar principales factores de riesgo o etiolgicos

Ancianos,uso de anti convulsivantes, ciruga digestiva, S malabsorcin, colestasia, dficit de Mg, ciruga de cuello,S poliglandular, paciente crtico etc

3)Medicin:
PTH i -Calcemia simultanea Mg -25 OH vit D Calciuria 24 hrs. (Creatininuria/Kg.)

MEDICION DE CALCEMIA
Slo presenta cambio circadiano de hasta

0,5mg/dl calcemia total (Peak-Nadir) Escasa alteracin con las comidas Escaso cambio con la edad en adultos Valores similares en hombre y mujer

FORMULA DE CORRECCION:
45% est unido a protenas, 10 % a complejos difusibles y

45% forma inica

Calcemia corregida = calcemia + (4 albuminemia g/dl) x 0.8
Rol de calcio inico:
No indispensable en la mayora de las situaciones til en paciente critico

DISCUSION: ETIOLOGIA
CAUSAS
1) Hipoparatiroidismo
Pseidohipoparatiroidismo

2)Dficit de vitamina D: Raquitismo-Osteomalacia 3)Hipomagnesemia Severa 4) I Renal 5)Hiperfosfatemia 6)Otras:

S hueso hambriento Paciente crtico-Sepsis-Quemado-Pancreatitis-transfusiones masivas Toxicidad por fluoruro Falsas hipocalcemias

SEGUN PTH
ALTA
Dficit de accin de Vit D I Renal Pseudohipoparatiroidismo Hiperfosfemia

BAJA O NORMAL
Hipoparatiroidismo Dficit de Mg

HIPOPARATIROIDISMO

ELEMENTOS COMUNES
1)Hipocalcemia 2)Hiperfosfemia con funcin renal normal ni otra causa que la explique. Salvo: S mala absorcin, Dficit de Mg, tratamiento quelante, OH, S hueso hambriento 3)PTH baja (incluso indetectable) o normal. Salvo en Pseudohipoparatiroidismo 4)1,25 hidroxi vitamina D baja o normal baja 5)Calciuria: Baja en trminos absolutos, pero alta dado la hipocalcemia, con excrecin fraccional elevada. Puede elevarse notablemente con tratamiento 6)FA normales

HIPOPARATIROIDISMO

ADQUIRIDO

1)Post quirrgico
Tiroidectoma total por cncer tiroides Diseccin radical de cuello por otro cncer Ciruga de hiperparatiroidismo

HEREDITARIO/GENETICO/FAMILIAR

1)Hipoparatiroidismo aislado: Hipoplasia o agenesia 2)Secuencia Digeorge

Microdelecin 22q11.2

2)Radioterapia: Raro 3)Destruccin autoinmune: Como entidad aislada o asociada otra endocrinopata, como parte SPGA-I 4)Infiltracin: Excepcionales
Hemocromatosis E Wilson Neoplasias Granulomas VIH , TBC, Sarcoidosis, Amiloidosis

3)S. Kenny-caffey 4)Neuromiopatias mitocondriales

MELAS Kears Sayre S Pearson

5)Hipocalcemia hipercalciurica familiar mutacin sensor de calcio) 6)Mutacin Gen de PTH

TRATAMIENTO

EVALUAR LOS SIGUIENTES PUNTOS

1) Sintomtica o asintomtica Gravedad

2) Etiologa
3) Niveles de fsforo 4) Funcin Renal

5) Funcionalidad de tubo digestivo

6) Calciuria 24hrs

TTO HIPOCALCEMIA SINTOMATICA AGUDA

Usualmente Calcemia <7mg/dl (Calcio inico <2,8mg/dl)

No hiperventilar Precaucin catecolaminas

1)ABC 2)Calcio IV

100-200 mg calcio elemental en 10-20min

Eleva aprox. 1mg/dl calcemia total Efecto slo por 1-3 hrs.

Administrar calcio infusin continua:0,5-1,5mg/kg/hr

Hasta asegurar aporte efectivo va digestiva

3)Vitamina D o anlogos
600.000 U por una vez (Ergocalciferol 1 amp oral 1ml) Va parenteral no en chile

TTO HIPOCALCEMIA SINTOMATICA AGUDA

Soluciones de calcio IV

Gluconato de Calcio 10%: 90mg Ca elemental/10ml.

Osmolaridad: 680 mosm/l

Cloruro de calcio 10%: 270 mg Ca elemental /10 ml

Osmolaridad: 2000mosm/l

Aspectos generales soluciones

Diluir, no administrar de forma directa IV. En SG-5% o Fisiolgico 100ml/200mg Ca elemental Si se extravasa frmaco no diluido riesgo de Necrosis tejidos, vasoespasmo arterial Incompatible con: Bicarbonato, fosfato, Sulfatos

TTO HIPOCALCEMIA SINTOMATICA AGUDA

Si existe hiperfosfemia, con producto calcio fsforo mayor 65-70
Corregir hiperfosfemia y luego administrar calcio, dado riesgo de calcifilaxis aguda. Tpicamente en contexto de I renal grave Cuadro agudo grave con hiperfosfemia considerar dilisis, para corregir ambos factores

Si no se conoce magnesemia y ante casos refractarios o alta sospecha con funcin renal normal, administrar Mg IV: 2gr bolo y luego 1gr/hr

TTO HIPOCALCEMIA CRONICA

OBJETIVO: Tratamiento VO, intentando corregir sntomas manteniendo
calcemia en lmite inferior, limitando hipercalciuria Principio del tratamiento es la titulacin individual.
1)

Calcio: 1,5-2.0 mg Ca elemental/da

Preparados: cantidad calcio elemental Carbonato calcio: 40%(aclorhidria) Citrato de calcio: 24% Lactato de calcio:13% Gluconato calcio:9% Precaucin: quelante de muchos frmacos
2) 1-25 (OH) vitamina D (Rocaltrol)
0.25 a 2 ug/da

3) Ergocalciferol:

Dosis inicial 600.000 Luego titular

4) Hidroclorotiazida:

HIPERCALCEMIA

HIPERCALCEMIA
> 10.5 mg/dl

FORMULA DE CORRECCION:

45% est unido a protenas 10 % a complejos difusibles

45% forma inica

Calcemia corregida = calcemia + (4 albuminemia g/dl ) x 0.8)

CAUSA MAS FRECUENTE DE HIPERCALCEMIA

ERROR DE LABORATORIO POR LO CUAL ES MUY IMPORTANTE TENER UNA SEGUNDA MUESTRA

CAUSAS:

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIA A NEOPLASIA MALIGNA

90 %

SINTOMAS

SI CALCEMIA ES > 12 mg/dl RENALES

Poliuria Nefrolitiasis

GASTROINTESTINALES
Anorexia Naseas, vmitos Estreimiento

NEUROLOGICAS
Fatiga muscular Confusin que puede llegar al coma Depresin Sicosis

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

NEOPLASIA MALIGNA

Paciente ambulatorio Hipercalcemia > 6 meses Hipofosfemia Relacin Cloro/Fsforo > 33 Prueba con glucocoticoides negativa PTH alta

Paciente hospitalizado Sntomas de enf. de base Fosfemia normal Relacin Cloro/Fsforo <32 Prueba con glucocorticoides positiva PTH baja

HIPERCALCEMIA PTH
ALTA

BAJA
NEOPLASIA INTOXICACION POR VIT D ENF. GRANULOMATOSAS

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
ESTUDIO DE IMGENES ECOGRAFIA CINTIGRAFIA

ECOGRAFIA

CINTIGRAFIA PARATIROIDEA

15

120

LO MAS IMPORTANTE

BUSCAR UN BUEN CIRUJANO DE CUELLO

INDICACIONES DE CIRUGIA

CALCEMIA > 11,5 mg/dl Urolitiasis Filtracin glomerular disminuida en un 30% o ms sin otra causa que la explique Nefrocalcinosis Hipercalciuria > 400 mg/24 hrs Densidad sea mineral < 2 DS Paciente < 50 aos?

CIRUGIA
ANESTESIA

GENERAL DIRIGIDA POR ECO CON ANESTESIA LOCAL RADIOGUIADA CON ANESTESIA LOCAL

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

HIDRATACION ADECUADA FUROSEMIDA ESTROGENOS EN MUJERES BIFOSFONATOS

OTRAS: ESCLEROSIS CON ALCOHOL?

HIPERCALCEMIA MALIGNA

OSTEOLISIS LOCAL POR EL TUMOR HUMORAL (PROTEINA RELACIONADO CON LA PTH) CITOQUINAS (HEMATOLOGICAS) PRODUCCION DE CALCITRIOL

PPTIDO RELACIONADO A PTH

Comparte 9 AA en regin activa con PTH Ejerce funciones paracrinas y autocrinas
Relajador de msculo liso Involucrado en crecimiento, diferenciacin y apoptosis celular Homeostasis mineral

Puede ser secretado por cnceres en altas concentraciones y producir hipercalcemia

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA
Principios generales.

1. Hidratacin con solucin fisiolgica. Aproximadamente 3 a 4 lts en 24 o 48 hrs. Debe ser controlada en algunos casos con medicin de PVC, especialmente en pacientes ms ancianos o insuficientes renales. 2. Correccin electroltica, ya que puede haber asociada hiperkalemia. 3. Restriccin de ingesta de calcio en caso de aumento de absorcin intestinal, como en intoxicacin por vitamina D.

TRATAMIENTO DE HIPERCALCEMIA

4. En algunos casos pueden ser usados diurticos de asa ascendente de Henle que inhiben la reabsorcin de Na y calcio.Estos slo se emplearn despus de hidratar al paciente.
5. Suspender el uso de medicamentos como digitlicos, diurticos tiazdicos, vitamina D y cualquier otro que aumente los niveles de calcio.