INHALOTERAPIA

JUAN G. ARCINIEGAS J., MD

Coordinador Unidad Neumologa Infantil Profesor Universidad San Martn

TERAPIA INHALATORIA O EN AEROSOL

OBJETIVO

Administrar la mayor dosis posible en el pulmn, con la mnima absorcin sistmica

TERAPIA INHALATORIA USOS

Sistema de humidificacin de la va area.

Humidificacin bsica y vaporizacin Nebulizacin neumtica Nebulizacin ultrasnica

Sistema para administrar medicamentos

Nebulizador Inhalador de dosis medidas (IDM) Inhalador de polvo seco (IPS)

VENTAJAS BSICAS TERAPIA DE AEROSOL

Requiere dosis mucho menores

Menor riesgo de efectos adversos

Mejor tolerancia

Inicio de accin ms rpido

INHALOTERAPIA
Depsito del aerosol en funcin del tamao de partcula
Dimetro = 5 m son las ideales para el depsito pulmonar. > de 5 m se depositan en la orofaringe. 0,8-3m se depositan en alveolos < 0,8 m se exhalan.

TERAPIA INHALATORIA Determinacin del depsito del aerosol en el tracto respiratorio

Tamao de la partcula del aerosol Velocidad del aerosol y del flujo inspiratorio Apnea post inspiratoria Tamao y permeabilidad de la V.A. En IDM, tipo de espaciador y forma de utilizacin Edad Adherencia al sistema de inhalacin Aplicacin adecuada

NEBULIZACIN TIPO JET

Condiciones bsicas
Nebulizador adecuado Solvente: suero fisiolgico Volumen total: 4 cc Flujo de la fuente: 6 -8 litros/min Administracin adecuada

NEBULIZACIN TIPO JET

Administracin adecuada
En nios menores mscara adecuada aplicada a cara,

sin separarla de la cara

En nios mayores y adultos tubo en T Flujos inspiratorios lentos Evitar produccin de ruidos larngeos Idealmente con pausas inspiratorias

NEBULIZADOR TIPO JET

VENTAJAS

DESVENTAJAS

No requiere coordinacin Efectivo con volumen corriente Dosis altas Modificacin de las dosis No libera fluorocarbonados Puede utilizarse con oxgeno Puede administrar combinaciones si son compatibles

No porttil Requiere gas presurizado Mayor tiempo Requiere limpieza Es posible la contaminacin No todas las medicaciones estn disponibles en solucin No aeroliza bien las suspensiones Costoso cuando se adiciona compresor

DISTRIBUCION DE DROGAS NEBULIZADAS

NEBULIZACIN TIPO JET

Peligros de la micronebulizacin
Infeccin por equipos contaminados
Broncoespasmo

Desaturacin en nios que reciben O2 a FIO2 altas

Sobredosis de medicamentos

INHALADOR DE DOSIS MEDIDA

Partculas:
2-6 micras

Punto de salida:
Partculas > Velocidad >

Propelente:
Clorofluorocarbonos vs. Hidrofluoronados Tcnica adecuada Idealmente con espaciador

INHALOCMARAS

Funciones bsicas:
Disminuyen la velocidad del aerosol y el tamao de partculas Logran mayor penetracin del aerosol al sitio donde debe cumplir su funcin

ADMINISTRACIN ADECUADA DE IDM CON ESPACIADOR

Nios mayores y adultos

1. Explicar como se administra 2. Definir el nmero de aplicaciones del aerosol 3. Posicin vertical 4. Agitar siempre el IDM

5. Retirar la tapa

Separacin progresiva del contenido de los IDMp

INHALOTERAPIA

ADMINISTRACIN ADECUADA DE IDM CON ESPACIADOR

Nios mayores y adultos

6. 7. 8. Espirar hasta CRF Llevarlo a la boca Accionar el dispositivo e inhalar lentamente hasta capacidad pulmonar total

9.

Sostener la respiracin durante 10 segundos

10. Exhalar lentamente 11. Esperar un minuto entre cada inhalacin Idealmente utilizar espaciador

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA CON INHALOCMARA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Reduce la necesidad de la coordinacin Reduce el depsito de la medicacin en la faringe

La inhalacin puede ser ms compleja en algunos pacientes Se puede reducir la dosis si no se utiliza adecuadamente Ms costoso que el IDM slo Menos porttil que el IDM slo

INHALADORES DE DOSIS MEDIDA (IDM)

VENTAJAS Porttil y compacto

DESVENTAJAS Requiere coordinacin en

Tiempo de tratamiento corto No requiere preparacin de la medicacin No hay contaminacin del contenido La reproducibilidad de la dosis es elevada

especial cuando se utiliza sin inhalocmara Requiere activacin del inhalador Depsito elevado en la faringe Abuso potencial No todas las medicaciones disponibles Algunos tienen propelentes fluorocarbonados

IDM sin y con espaciador

NIVEL DE PENETRACIN PULMONAR

IDM
DISPOSITIVO

NEBULIZADOR

PULMN 9% EXHALADO

12%

OROFARINGE

INHALADOR EN POLVO SECO (IPS)

Unidad de medicamento en forma de polvo, almacenado en un contenedor plstico, que se perfora con un dispositivo previo a la inhalacin.

TURBUHALER

DISKUS

INHALADOR EN POLVO SECO (IPS)

Indicado en pacientes con asma/EPOC:
Mayores de 5 aos, que no usan bien el IDM. Falta de coordinacin disparo inhalacin. Prefieren un sistema alternativo al IDM. No tienen buena adherencia con IDM.

Requerimientos:
Requiere flujos inspiratorios altos (mayores 4-5 aos). Requiere enjuague bucal posterior. Poco til para aplicacin de 2 en crisis de moderada a severa

INHALADOR EN POLVO SECO

Bases racionales para uso de IPS:

No requiere de coordinacin entre la activacin e inhalacin profunda No emplea propelentes clorofluorocarbonados

Ofrece mayor biodisponibilidad de principio activo que el IDM

No causa efecto fren fro

INHALADOR EN POLVO SECO

Tipos de IPS
Sistemas monodosis

Sistemas multidosis:
Handihaler, Diskhaler Aerolizer, Turbohaler

INHALADOR EN POLVO SECO Beneficios del IPS en inhaloterapia:

No usa propelentes fluorocarbonados El proceso de aerosol se activa con la inspiracin Tamao ideal de la partcula entre 2 y 5 micras Mayor penetracin Mayor biodisponibilidad en pulmn Dispositivo pequeo y fcil de portar Fcil de usar.

INHALADOR EN POLVO SECO

Ventajas del Aerolizer frente a otros inhaladores de polvo seco

Permite confirmar al paciente la administracin exitosa del medicamento Contenido en cpsulas con proteccin adicional que disminuye exposicin a la humedad Permite reutilizacin del dispositivo Reduccin de costo en el tratamiento

INHALADOR EN POLVO SECO

Tcnica para la adecuada aplicacin de IPS

Inspiracin rpida y profunda Complementar con una apnea o pausa respiratoria de 4 a 5 segundos, al final de dicha inspiracin.

USO ADECUADO DE AEROLIZER

1. Quite la tapa protectora. 2. Sujete firmemente la base del inhalador y abra girando la boquilla en el sentido indicado por la flecha.

3. Coloque la cpsula AEROVIAL, DISVEN o FESEMA. 4. Gire la boquilla nuevamente hacia la posicin de cierre.

USO ADECUADO DE AEROLIZER

5. Comprima y suelte simultneamente los botones. 6. Expulse completamente todo el aire.

7. Coloque el inhalador en la boca, incline la cabeza hacia atrs y tome aire e inspire lo ms profundamente posible. 8. Cuando escuche que la cpsula se desplaza, aguante la respiracin todo lo que pueda, mientras saca el inhalador de la boca.

USO ADECUADO DE AEROLIZER

9. Expulse el aire. 10. Abra el inhalador y verifique si queda polvo en la cpsula. Si queda polvo, repita los pasos 6 a 8.

11. Verificar que la cpsula est vaca, cierre y coloque la tapa protectora al inhalador.
12. Enjuague la boca con agua y limpie los residuos del inhalador.

INHALADORES DE POLVO SECO

VENTAJAS

DESVENTAJAS

Activado con la respiracin Requiere menor coordinacin No se requieren propelentes Corto tiempo de tratamiento Contador de dosis en los nuevos modelos

Requiere alto flujo inspiratorio Algunas unidades son de una sola dosis Depsito elevado en faringe No todos los medicamentos estn disponibles

EVALUACIN DE LA EVIDENCIA DEL USO DE INHALOTERAPIA EN URGENCIAS

Resumen de estudios clnicos aleatorizados

1. La administracin de 2-agonistas en urgencias con nebulizadores o IDM + inhalocmaras es igualmente efectiva para mejorar la funcin pulmonar y reducir los sntomas del asma aguda tanto en nios como en adultos (Calidad de la evidencia: Alta) 2. El uso de nebulizadores en urgencias se asocia con mayor aumento de la frecuencia cardiaca que con el IDM + espaciador o inhalocmara, lo cual sugiere una mayor absorcin sistmica de la dosis administrada con nebulizadores (Nivel de evidencia. Alta)
Dolovich M. CHEST 2005; 127: 335

EVALUACIN DE LA EVIDENCIA DEL USO DE INHALOTERAPIA EN URGENCIAS

Resumen de estudios clnicos aleatorizados

La administracin de 2-agonistas en urgencias con IPS no ha sido evaluada en forma suficiente, los ensayos clnicos en adultos sugieren que los IPS pueden ser tan efectivos como los nebulizadores o IDM con espaciador (Calidad de la evidencia: Baja)

Dolovich M. CHEST 2005; 127: 335

RECOMENDACIN DEL USO DE INHALATERAPIA, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN URGENCIAS

Tanto el nebulizador como el IDM + espaciador / inhalocmara, son adecuados para la administracin de 2-adrenrgicos en urgencias, pero el IDM tiene ventajas de costo-efectividad.

CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BUENA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL

FORTALEZA DE LA RECOMENDACIN: A

TERAPIA INHALATORIA EN NIOS MENORES

USO ADECUADO DE IDM CON ESPACIADOR Nios menores

1.
2.

El nio debe estar sentado

Fijar carita y acercar la inhalocmara a nariz y boca

3.
4.

Accionar el inhalador
Esperar 10 respiraciones dentro de la inhalocmara o 5 gemidos de llanto

USO ADECUADO DE IDM CON ESPACIADOR

Nios mayores
1.
2.

El nio debe estar sentado

Coordinar el tiempo de la inhalacin con el accionar del dispositivo

3.
4.

Flujo inspiratorio lento

Pausa inspiratoria

ESPACIADORES

Requerimientos:
1. Idealmente con sistema de vlvula

2.
3.

Adaptacin facial o bucal acordes al nio

Idealmente volumen adecuados a V.C. de los nios (adherencia?) Idealmente baja corriente esttica

4.

USO DE ESPACIADOR PARA NIOS MENORES

Dosis administrada en pulmn:

Nios de 0 - 6 meses: 0.12% - 2.5% Nio menor (6 meses - 3 aos): 5% -10% Nio mayor adulto: hasta 20%

til incluso en menores de 6 meses

El % de dosis administrada en pulmn aumenta con uso de espaciadores:

Tratados con sustancias detergentes
Con menor corriente esttica Volmenes adecuados

ESPACIADOR SIN VLVULA

En nios menores
til en especial si se logra aplicar sin llanto importante

Idealmente accionar dispositivo al final de espiracin.

En nios mayores de 2 aos con llanto:

Importante accionar el inhalador al final de espiracin Evitar varias respiraciones en el espaciador

En quienes cooperan:
Lograr VLVULA FISIOLGICA

META-ANLISIS

Holding Chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma.

Cates CCJ, Bara A, Crilly JA, Rowe BH

Cochane Lbary, Issue 3, 2003. Oxford: 18 february 2003

RECOMENDACIN DEL USO DE DISPOSITIVOS, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN PEDIATRA

El uso de IDM con inhalocmara presenta resultados comparables a la micronebulizacin, sin embargo la relacin riesgo beneficio y costo beneficio, es mejor para el IDM

CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BUENA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL FORTALEZA DE LA RECOMENDACIN: A

RECOMENDACIN DEL USO DE DISPOSITIVOS, DE ACUERDO CON LA EVIDENCIA EN PEDIATRA

Aplicar el sistema de terapia inhalatoria con IDM + inhalocmara o con IPS, genera resultados clnicos comparables y la relacin costo beneficio puede ser similar; sin embargo, faltan ms estudios que evalen el sistema IPS

CALIDAD DE LA EVIDENCIA: BAJA BENEFICIO NETO: SUSTANCIAL

FORTALEZA DE LA RECOMENDACIN: A

ELECCIN DEL INHALADOR SEGN EDAD

Tipo de inhalador

Edad mnima
4 aos > 5 aos 5 aos

IDM con cmara y mscara IDM con cmara y boquilla Inhalador de polvo seco

INHALOTERAPIA