Tratamento da Depresso em Terapia CognitivoComportamental

Marcelo da Rocha Carvalho Psicoterapeuta

IPq HC FMUSP MBA para Gesto de Programas em Qualidade de Vida e Promoo da Sade

Caractersticas Gerais

A terapia cognitivo-comportamental constitui uma abordagem ativa, diretiva, por tempo limitado, estruturada(...) baseada no fundamento lgico terico subjacente de que o afeto e o comportamento do indivduo so amplamente determinados pela maneira como ele estrutura o mundo(Beck et al., 1979).

A terapia cognitiva-comportamental :

Baseada no modelo cognitivo coerente de distrbio emocional aqui delineado, e no simplesmente uma miscelnea de tcnicas sem nenhum fundamento lgico unificador; Baseada numa cooperao teraputica slida, sendo o paciente explicitamente identificado como um parceiro com iguais atribuies numa abordagem de equipe que tem por objetivo a soluo de problemas;

A terapia cognitiva-comportamental :

Breve e de tempo limitado, incentivando os pacientes a desenvolver habilidades independentes de auto-ajuda; Estruturada e diretiva; Voltada para o problema e concentrada em fatores mantenedores das dificuldades, e no em suas origens; Dependente de um processo de questionamento e descoberta orientada(Young e Beck, 1982), e no de persuaso, doutrinao ou debate;

A terapia cognitiva-comportamental :

Baseada em mtodos indutivos, de forma a que os pacientes aprendam a considerar pensamentos e crenas como hipteses cuja validade se presta a ser testada; Educativa, apresentando tcnicas cognitivocomportamentais como habilidades a ser adquiridas atravs da prtica e transferidas para o contexto do paciente atravs do exerccio de casa.

Metforas frente clnica Sharp et al. (1999)

Metfora do reforo; Metfora dos dficits de habilidades sociais; Metfora do desamparo aprendido ou desesperana; Metfora da distoro cognitiva; Metfora do auto-manejo e Metfora da modelagem social.

Caracterizao do(s) comportamento(s) alvo Identificao de variveis ambientais relevantes Organizao da queixa de acordo com os princpios da anlise do comportamento

Etapas da Avaliao Comportament al

(adaptado de Follette, Naugle e Linnerooth, 1999)

Delineamento da interveno
Implementao da interveno Avaliao dos resultados

sim
Avaliao e interveno completas

Os resultados foram satisfatrios?

no
Reformulao da conceitualizao funcional

Cura: Depresso e Desamparo Aprendido

Exposio forada ao reforamento (Seligman, Maier e Geer, 1968) Klein e Seligman (1976) demonstraram que dficits comportamentais em depresso e desamparo aprendido so reversveis se os sujeitos forem expostos a experincias bem sucedidas. Ganho secundrio da depresso: pode explicar a persistncia dos sintomas e a manuteno de comportamentos depressivos.

Importncia do trabalho conjugado: psicofarmacolgico e psicoteraputico

Segundo Akiskal (1995; apud Piccoloto et al., 2000): De 50% a 85% dos indivduos com episdio inicial apresentam uma segunda crise depressiva; 70% desenvolvem um terceiro episdio; Pacientes com trs episdios prvios tm 90% de probabilidade de uma nova recorrncia, ou seja, o nmero de surtos anteriores constitui-se em um fator de risco importante para o desenvolvimento de novos episdios.

Inventrio de Beck
Pontuao 00-09 pontos 10-19 pontos 20-28 pontos Acima de 28 pontos Estado da Depresso Ausncia de Depresso Depresso Reativa/Leve Depresso Moderada/Distimia Depresso Grave ou Severa

Avaliao do paciente para TCC

O paciente est deprimido? Qual a natureza da depresso? Qual a gravidade da depresso? O paciente menciona cognies depressivas? Qual a disposio do paciente em aceitar os fundamentos lgicos do tratamento? Qual a capacidade do paciente em estabelecer um relacionamento eqitativo e cooperativo? Quo extenso o repertrio existente de habilidades de enfrentamento de que o paciente dispe?

Trade Cognitiva

Viso negativa de si-mesmo; Interpretao de situaes atuais(ambiente) de forma negativa; Viso negativa do futuro. Beck e col. Terapia Cognitiva da Depresso (1979/1997).

Para Seligman...

Dimenso de PERMANNCIA. Dimenso de ABRANGNCIA. Dimenso de PERSONALIZAO.

Terapia Cognitivo-Comportamental

Testar os pensamentos negativos; Comparao funcional do aprendizado histrico/ambiental pelo paciente de esquemas disfuncionais; Identificar suposies disfuncionais: No refletem a realidade da experincia humana; So rgidas, hipergeneralizadas e extremas; Impedem a concretizao dos objetivos ao invs de facilit-los; Sua transgresso est associada a emoes extremas e excessivas; So relativamente inacessveis a experincia comum.

Trs aspectos gerais da Depresso

Perdas significativas (uma ou mais) nos ltimos seis meses (emprego, relacionamento, ente querido, etc.); Situaes antes que eram reforadoras se tornam punitivas ou aversivas; E poucas reas de investimento existencial: namoro e emprego, perdendo um deles maior chance de desamparo.

Estrutura da entrevista inicial

1.

Avaliao das dificuldades atuais.

Sintomas. Problemas vitais. Pensamentos negativos associados. Incio/evoluo/contexto da depresso. Desesperana/pensamentos suicidas.

Lista de problemas estabelecida em comum acordo.

Estrutura da entrevista inicial

2.
3.

Definio de metas. Apresentao dos fundamentos lgicos do tratamento.

Detalhes prticos. Crculo vicioso de pensamentos negativos e depresso. Possibilidade de mudana.

Estrutura da entrevista inicial

4.

Incio do tratamento:

Especfico:

selecionar primeira meta do tratamento. Chegar a consenso quanto aos exerccios de casa apropriados. Proporcionar ao paciente experincia do estilo da terapia cognitivo-comportamental.

Geral:

Metas gerais do atendimento

Estabelecer o relacionamento. Evocar esperana. Proporcionar ao paciente compreenso preliminar do modelo. Estabelecer um esquema de trabalho para test-lo na prtica.

Estrutura das sesses subseqentes.

1. 2.

Estabelecer a agenda. Itens semanais:

Exame dos eventos desde a ltima sesso. Feedback da sesso anterior. Reviso dos exerccios de casa:

Resultados? Dificuldades? O que foi aprendido?

3.

O(s) tpico(s) mais importante(s) do dia:

Estratgias especficas. Problemas especficos. Problemas a longo prazo.

Enumerar por ordem de prioridade.

Estrutura das sesses subseqentes.

4.

Exerccio(s) de casa:

Tarefa? Fundamentos lgicos? Dificuldades previstas? Compreenso? Reaes?

5.

Feedback:

Funes Contingenciais

Baixa densidade de reforamento, escassez relativa de reforamento. A Depresso pode ser gerada quando o reforamento por no responder maior que o reforamento por responder. Escassez de reforamento social + repertrio social inadequado = manuteno da depresso. Comportamento depressivo para os observadores aversivo: afasta as pessoas.

Mudana de paradigma e a Psicoterapia

Um homem livre em nada pensa menos que na morte, e sua sabedoria no uma meditao sobre a morte, mas sobre a vida. (Spinoza, em tica)

Bibliografia

Barlow, David (Org.) Manual Clnico dos Transtornos Psicolgicos, Artes Mdicas, 1999; Beck, A. e col Terapia Cognitiva da Depresso, Artes Mdicas, 1997; Dubovsky, S. e Dubovsky, A. Transtornos do Humor. Artmed,2004.

Bibliografia

Hawton, K. e col Terapia CognitivaComportamental dos Transtornos Psiquitrico um guia prtico, Martins Fontes, 1997; Lipp, Marilda(org) O Stress est dentro de voc Editora Contexto, 2000. Lowen, Alexander O Corpo em Depresso, Summus Editorial, 1983; Mathews, Andrew Siga o seu corao Editoa Best Seller, 1999.

Bibliografia

Seligman, M. Aprenda a ser Otimista. Nova Era e Record, 1992. Seligman, M. Desamparo: sobre depresso, desenvolvimento e morte. Hucitec-Edusp, 1977. Young, Jeffrey Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema. ArtMed, 2003.

Marcelo da Rocha Carvalho

marcelodarocha@globo.com