Foro Alternativas en la Reforma a la Salud. Mesa Intersectorial de Antioquia por la Salud (MIAS) Mayo 25 de 2013.

Alternativas en la reforma a la salud Derecho a qu? Todos los pases tienen Plan de beneficios?

Mario Hernndez lvarez

Mdico, Esp. en Biotica, Magster y Doctor en Historia Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES

Plan de presentacin

Derecho a qu?

Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?

Por qu existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia? Consecuencias del modelo POS-UPC. El debate actual:

Qu propone el Gobierno y por qu (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S)? Qu propone la sociedad civil y por qu (PLE 10512 S,112/12 S, PLO 233/13 S)?

Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud

Lo propio? Lo que le corresponde? Lo que alcance para todos?

Lo que necesite?

Derecho a qu?

Lo que haya para la mayora? Lo mismo para todos y lo que le sirva a las minoras?

Lo propio y lo que haya para pobres?

Todos los sistemas de salud tienen plan de beneficios?

Definitivamente NO:

Los sistemas se desarrollaron en medio de la expansin de los Estados, como resultado de la amplia correlacin de fuerzas, propia del capitalismo industrial y del mundo socialista (De Swaan, 1992). Estos sistemas tuvieron una pretensin universalista, en especial, despus de la Declaracin Universal de Derechos Humanos de 1948. Los sistemas propiciaron la desfamiliarizacin y la desmercantilizacin de la proteccin social (Esping-Andersen, 1990; 2000) Sus estructuras fueron diferentes a mediados de los ochenta y sus reformas dependieron de las trayectorias desiguales durante la financiarizacin y el Neoliberalismo (Hernndez et al., en prensa).

Modelos de sistemas de salud en el mundo en los aos 80 sin plan de beneficios explcito y reformas desiguales (Roemer, 1980; Terris, 1988)
Categoras/ /Regiones
Universalidad

Europa occidental y Canad

Ligada a ciudadana con exclusin de cuarto mundo Servicio nico o seguridad social

Estados Unidos
Diversidad ligada a capacidad de pago Seguros privados con subsidio focalizado Mercado de aseguramiento e impuestos focalizados Estado liberal

Pases Socialistas
Ligada a riqueza colectiva y distribucin estatal Provisin estatal de servicio pblico planificado Presupuesto estatal prioritario planificado Estado socialista

Tercer Mundo

Segmentacin poblacional y de pago Subsectores: Asistencia pblica Seguro social Privado Fuentes separadas: Impuestos Cotizaciones Gasto de bolsillo Estado interventor y mercados segmentados

Organizacin predominante

Financiamiento

Impuestos o cotizaciones obligatorias Estado de Bienestar

Relacin Estadomercado

Sistema colombiano en la posguerra: instituciones diferentes segn capacidad de pago producto de correlacin de fuerzas
(Hernndez, 2004)

Ministerio de Higiene (1946) y Ministerio de Salud Pblica (1953)

Beneficencia y Asistencia pblica para pobres (centros de salud y hospitales de caridad)

Ministerio de Trabajo y SS ICSS (1946)

Seguro social obligatorio para trabajadores del sector privado

CajaNal (1945) y otras (desde 1921)

Consultorios y clnicas Servicios privados para ricos

Cajas de seguro social desiguales para trabajadores del sector pblico

Higiene pblica en expansin, transformndose en Salud Pblica

El Sistema Nacional de Salud en los aos ochenta: segmentacin segn capacidad de pago no universal
Ministerio de Salud (Cabeza de sistema)

Seguro social

Asistencia Pblica
(Pobres atendidos por la red pblica y recursos pblicos)

Privado
(sectores medios y ricos, con pago de bolsillo o medicina prepagada)

(Trabajadores formales, estatales y privados, con cotizacin variable)

Seis subsistemas transversales (planeacin, infraestructura, informacin, RR HH, etc.)

Reformas en Europa y Canad no han llegado a planes explcitos

Reformas impulsadas por el cambio en el rgimen de acumulacin hacia financiarizacin, desde agenda neoliberal: Estado regulador y liberacin de mercados, pero no todos van por la misma senda:

Reino Unido: No plan explcito, listas de espera, NICE y comits pluralistas ad hoc.

Alemania: seguro universal con lmites.

Francia: seguro universal con reembolsos y red pblica predominante. Canad: seguro universal sin plan explcito con cotizaciones e impuestos y predominio de red pblica.

Las reformas diferentes en pases de AL segn la correlacin de fuerzas Pas

Mxico Costa Rica

Situacin
Continan tres subsectores e inici Seguro Popular de Salud (SPS) Tres intentos de privatizacin fallidos de la Caja Costarricense de Seguro Social

Plan de beneficios?
NO en instituciones tradicionales de seguridad social. S en el SPS NO en CCSS. S en sector privado de seguros de salud.

Colombia

Reforma estructural basada en pluralismo estructurado

Reforma estructural basada en pacto socialdemcrata: SUS, con sector privado consolidado Reforma estructural neoliberal y adecuaciones recientes a pluralismo estructurado con mayor presencia pblica

POS en los dos regmenes. Muchos planes en MPP y seguros privados

NO en SUS. S en seguros privados NO en FONASA. S en ISAPRES. Plan AUGE para ambos.

Brasil

Chile

Argentina

Continan tres subsectores con inicios de privatizacin en sector pblico

NO en asistencia pblica S, desigual en Obras sociales y privados

Por qu existe Plan Obligatorio de Salud (POS) en Colombia?

Porque l modelo de competencia regulada o pluralismo estructurado as lo exige:

Separacin de funciones implica una nueva relacin entre el Estado y el mercado de aseguramiento y de prestacin de servicios (modulacin, financiamiento, articulacin, prestacin) La articulacin implica alguna forma de pago entre el aseguramiento pblico y los articuladores : UPC-POS. Las EPS no son ni han sido aseguradores. Han manejado la relacin UPC-POS como agentes dominantes y mucha incidencia en las decisiones del modulador (CNSSS, CRES, SINS).

Fundamentos y lgica del SGSSS funcional a la acumulacin global El fundamento: aplicacin de teoras neoclsicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoo, 1997; Ley 100 ,1122, 1438) Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda

Bienes privados: Servicios de atencin de enfermedades

Bienes pblicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Eleccin racional

Principalagente

Mercado regulado de aseguramiento Subsidio a la demanda focalizado

Consumidor informado

Estado descentralizado
Incorporacin de pobres al mercado por asistencia pblica

Competencia regulada

La lgica dual del financiamiento del SGSSS

Flujos de recursos separados

Rgimen Contributivo
Cotizacin en EPS

Rgimen Subsidiado
Recaudo central de impuestos de diferente origen y de ET

Ttulo de pobre (Sisben 1 y 2) Entes territoriales

Fosyga
(C.compensacin)

Pago a EPS: UPCc ajustada a riesgos

Fosyga
(C. solidaridad) Pago a ESE x vinculados

Contratos con EPSAfiliacin

Pago a EPS UPCs no ajustada a riesgos

PIC

Cuatro problemas derivados de la estructura y de los fundamentos de la Ley 100/93

1.

Segmentacin derivada de la capacidad de pago como vinculacin al sistema de seguridad social en salud. Inequidad en los resultados en salud entre regmenes y en la relacin riesgo-proteccin segn clases sociales y estratos.

2.

3.

Apropiacin indebida de recursos pblicos estimulados por la estructura del sistema.

Descuido de la Salud Pblica, por la separacin indebida entre atencin individual y la colectiva.

4.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado Anlisis de la ECV-2007 en Bogot, desde un enfoque de equidad: Riesgo y proteccin por posicin social

Relacin entre los ndices de proteccin y riesgo por posiciones de clase

46

ndice de proteccin

Directivos y gerentes

44 42 40 38 36 34 30 35

Profesionales y tcnicos

Empleados administrativos

Empleados domsticos Obreros agrop.

Obreros industriales Trabajadores por cuenta propia

40

45

50

55

60

65

ndice de riesgo

Fuente: Fresneda, 2009

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado

Fuente: Martnez F, Hernndez M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogot. Seguimiento y anlisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernndez M (Eds.) Inequidad en salud en Bogot. Convocatoria para la accin colectiva. Bogot: Secretara Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado

Fuente: Martnez F (2012) Barreras geogrficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital. En: Restrepo D, Hernndez M (Eds.) Inequidad en salud en Bogot. Convocatoria para la accin colectiva. Bogot: Secretara Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 233-283.

Consecuencias: apropiacin indebida de recursos pblicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012).
Problemas y delitos identificados: Explicacin: el lucro por encima del derecho: 1. Si el comprador (Fosyga) no define el paquete, lo define el vendedor (EPS) + recobro x No POS 2. y 3. Estrategia de rentabilidad: UPC=ingresos de operacin y no cuentas de orden. Integracin comercial. Asociacin con proveedores UPC estimula gasto. 4. Liberacin de precios (C. 04/06) para TLC + incapacidad para controlar recobros + cadena de intermediacin. 5. A nadie interesa salir del SISBEN (municipio, EPSS, beneficiarios) ni depurar muertos.

1. Delito de colusin (SIIyC).

2. Mal uso de recursos por inversin de recursos de la UPC en infraestructura y patrimonio (Contralora). 3. Sobrecostos en medicamentos comunes, segn estudios de gasto de UPC 2010 (CID-UN; MPS).

4. Sobrecostos en recobros de medicamentos al Fosyga (Contralora)

5. Duplicaciones y muertos en SISBEN y pago por muertos en RC (Contralora, Fiscala)

Consecuencias: apropiacin indebida de recursos pblicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012)

Explicacin: el lucro por encima del derecho: Problemas y delitos identificados: 5. Mala informacin en todo el sistema (MPS, SINS, CRES, Contralora, Procuradura, Fiscala) 6. Retrasos en flujo de recursos (MPS, SINS, Prestadores). 5. La informacin sigue a las facturas y no a las personas. Primera causa de enfermedad: Persona en contacto con los servicios de salud (ACEMI, 2009). 6. Entre ms retencin ms rentabilidad. 7. Entre menos uso ms ganancia del intermediario. 8. El regulado se tom al regulador: puerta giratoria + CNSSS + CRES + aporte a campaas polticas + recursos de entes territoriales.

7. Negacin de servicios expresado en 62% tutelas POS (DP)

8. Serias limitaciones de regulacin y modulacin (SINS, CC, Procuradura)

Consecuencias

La intermediacin financiera actual no agrega valor, sino sustrae valor: apropiacin de los recursos pblicos por agentes dominantes. Los recursos pblicos (parafiscales y fiscales) han sido apropiados indebidamente por los intermediarios (ingresos de operacin vs cuentas de orden). El lucro derivado del dolor, la enfermedad y la muerte es intolerable. Es necesario construir un nuevo sistema de salud que garantice realmente el derecho fundamental a la salud, a partir del camino recorrido.

El debate comienza por el derecho a la salud

(Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisin Primera, Senado)

Visin universalista de los derechos (PLE 10512 S y 112/12 S):

Visin restringida de los derechos (PLE 48/12 S y 59/12 C):

Igual dignidad de las personas Sin discriminacin (econmica, social, poltica, tnica o de gnero) Por el hecho de ser ciudadano(a) o habitante. Deber del Estado. Universal, con enfoque diferencial

No son derechos estrictamente: son servicios pblicos que se transan en el mercado La capacidad de pago define los aportes y los beneficios: derecho ligado a la propiedad.

El Estado establece reglas y vigila que se cumplan los contratos entre agentes
El Estado incorpora a los pobres (que demuestren ser pobres) al mercado Slo hasta los recursos disponibles.

Estructura del nuevo sistema Fondo nico pblico que integra impuestos y cotizaciones con administracin territorial

Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central nica de Recaudo (incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nacin (SGP y especficos)

Fondo Pblico nico (cuentas x reas de inv.)

Asignacin territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e integracin de recursos territoriales

Unidades territoriales de salud (Ente estatal o secretaras de salud con participacin y control social)

Estructura En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

Salud en escenarios de planeacin territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vnculo efectivo con otros sectores

APS articulada a participacin social en salud

APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

Estructura APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes

(prestadores pblicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)

Redes de servicios
Red de servicios especializados ambulatorios

Red Primaria

Redes de apoyo
Red de vigilancia en salud (SIIS) Red de apoyo diagnstico

Red de servicios de hospitalizacin

Red de servicios farmacuticos

Red de urgencias

Red de rehabilitacin

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, 209/13 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Contenido esencial del derecho a la salud

Derecho a la atencin, limitado a un plan de beneficios (Mi Plan) costoefectivo (por patologas?) o exclusiones explcitas Si paga cotizacin (contributivo o especial) o demuestra ser pobre (subsidiado), o paga seguro privado (MP), cuotas y copagos

Los bienes y servicios excluidos no son exigibles al Estado.

Derecho a la salud, con 13 componentes, incluida la atencin integral segn necesidad

Condicin para garanta del derecho

El derecho a la atencin sigue ligado a la propiedad de las personas y contina la segmentacin.

Criterios segn componentes. No PB. Slo tres lmites: servicios suntuarios o cosmticos, experimentales y en el exterior, con cuerpo colegiado democrtico Se separa de la No requiere propiedad. Se demostracin de tiene derecho por pago o de pobreza ser ciudadano(a) o (Sisben). Se habitante eliminan los regmenes actuales, cuotas y copagos

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S,
209/13 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Principios rectores

Predomina sostenibilidad fiscal y financiera del sistema, con castigo a jueces y recursos privados cuando salgan de Salud Ma Hasta el plan de beneficios. El resto recae en las familias.

Los recursos disponibles definen el lmite real del derecho

Predomina universalidad y necesidad de las personas (pro homine)

Los recursos se ordenan segn necesidades de las personas

Responsabilidad del Estado

No ser exigible al Estado lo que no est en el PB. Parecido a ES. Pagan las familias

Respetar, proteger y garantizar el derecho en todos sus componentes

Es exigible tanto los servicios de salud, como condiciones de vida saludable

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Deberes del ciudadano

Corresponsabilidad: contribuir, autocuidarse, cuidar a sus, nias, mayores y discapacitados.

En la prctica, podr exigirse el deber antes del derecho y sustentar las exclusiones

La responsabilidad No es exigible social de no afectar antes de garantizar a otros y de el derecho promover la salud propia y colectiva

Papel de los jueces

Jueces especializados en un nuevo mecanismo diferente a la tutela, o un mecanismo administrativo

Sigue la tutela, pero se aplicar la va administrativa previa para definir si est excluido o no y quin debe pagar

Se sostiene la tutela plenamente

El juez de tutela seguir actuando porque es un derecho fundamental exigible al Estado

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO 233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Estructura del sistema de salud

Se mantiene el modelo: se integran recursos fiscales y parafiscales, se paga a GSS como cuenta propia de UPC contra la cual se giran pagos autorizados, con integracin vertical en servicios bsicos y definicin de redes de prestadores, y reaseguro para alto costo, y se estimula a los ricos para la MP (+UPCs)

El actual sistema se sostiene en su estructura , se ata a reforma tributaria para disminuir la carga a los empleadores y se aclaran las reglas del negocio. Aplica a los procesos en curso?

Cambia el modelo se integran recursos, se asignan por territorios de salud por cuentas, se suman a recursos propios de ET, e incluye enfermedad general, riesgos laborales, salud pblica, accidentes de trnsito, elimina las EPS y los recursos se administran pblicamente en los territorios con APS y Redes Integradas de Servicios de Salud y presupuestos para planta de red pblica

Carcter pblico de los recursos disponibles sin intermediacin financiera lucrativa. Se recupera red pblica y puede haber consultorios y clnicas privadas como complemento

El debate: gobierno y Unidad Nacional (PLE 48/12 S, 59/12 C, 209/13 S, PLO 210/13 S); ANSA y varios partidos (PLE 105/12 S,112/12 S, PLO
233/13 S)
ASUNTO UNIDAD NACIONAL Autonoma s, pero se limita a lo establecido en guas y protocolos dentro del PB CONSECUEN-CIA ANSA CONSECUEN-CIA

Autonoma profesional

Profundiza la limitacin actual de la autonoma profesional por parte de las EPS Continan las de salud pblica, talento humano, formacin, medicamentos y ciencia, tecnologa e innovacin igual

Polticas Prioritarias

No se mencionan. Supone las actuales que slo controlan precios con un techo al recobrar.

Participacin social

No se menciona. Se mantienen los mecanismos actuales.

Profundiza la participacin individualista del consumidor

Se respeta. Los profesionales definen lo que se necesita con autorregulacin profesional y participacin Transforma todas las polticas (formacin, CTI, regulacin medicamentos) segn necesidades de las poblaciones (salud pblica y calidad de vida.) en territorios Parte del derecho a la salud, define mbitos institucionales y territoriales para la participacin individual y colectiva

Profesionales definen necesidad y se autorregulan, con participacin y control social Propicia cambios profundos, en especial en la articulacin educacin-salud y red universitaria de servicios

Fortalece la participacin social vinculante en todos los niveles, el control social y la recuperacin del carcter pblico de los recursos.

Viabilidad?
Todo puede ser de otra manera, si mucha, muchsima gente as lo cree y lucha por ello
Conformacin de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social: Hoy, ms de 30 organizaciones de carcter nacional. Comits de trabajo: movilizacin, comunicacin, gestin legislativa. Articulacin con otros movimientos: educacin, tierras, ambiente, paz, gneros, etnias Articulacin multipartidista. Movilizacin Nacional el 30 de mayo/13. Encuentro Nacional 31 de mayo y 1 de junio (Alcalda Mayor Bogot)

Nos merecemos otro futuro en salud. Construymoslo juntos

GRACIAS