Tripanosomiasis: Enfermedad de Chagas

DR DARIO ZAVALA BANDAN

INFECTOLOGIA HOSPITAL REBAGLIATTI

Definicin

Enfermedad producida por el protozoo

flagelado Trypanosoma cruzi transmitida por artrpodos hematfagos de la familia Reduviidae (chirimachas) Produce alteraciones sistmicas agudas y crnicas que en grado variable afecta mltiples rganos y sistemas en especial corazn y tubo digestivo.

Epidemiologa
Distribucin predominante

en Amrica Latina (20 millones de casos) En la actualidad, se han descrito casos en todo el mundo. En el resto de paises es un problema emergente en Bancos de Sangre

Distribucin Geogrfica de la procedencia de casos humanos reportados de Enfermedad de Chagas. Per

1) NORTE con vectores domiciliarios, peridomiciliarios y silvestres dos subregiones:

2.1. Norte, costa del pas 2.2. Nororiente, afluentes del Amazonas

2) SUDOCCIDENTAL con un solo vector: Triatoma infestans

Formas de Transmisin

Vectorial (insectos hematofagos) Sangunea transplantes, Transplacentaria o congenita Accidental en laboratorio y otras. via oral?

Vectores

Familia Reduviidae Subfamilia Triatominae (Chirimachas, vinchucas)

Gneros Triatoma: infestans, dimidiata, carrioni, nigromaculata Panstrongylus: herreri, chinai, rufotuberculatus, geniculatus. Rhodnius: pictipes, ecuadoriensis, robustus

Reservorios

Estos vectores se encuentran en gran cantidad en la selva, donde el parasito

utiliza un reservorio natural (Zarigueyas y monos).

Al ingresar el hombre al habitat de estos insectos, comienzan a vivir en grietas

y rincones de las viviendas en mal estado alimentandose de mamferos domesticos o peridomiciliarios (Cuyes, ratas, conejos) y ocasionalmente al hombre.

ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL PERU

LOS VECTORES
19 ESPECIES DE LOS TRES PRINCIPALES GNEROS DE TRIATOMINOS : Tritoma, Panstrongylus y Rhodnius SE HAN HALLADO EN EL PAS.

ALGUNAS ESPECIES SON

INTRADOMICILIARIAS, EXTRADOMICILIARIAS O SILVESTRES

LAS ESPECIES MS

IMPORTANTES SON LAS INTRADOMICILIARIAS

Enfermedad de CHAGAS
El parsito: Trypanosoma cruzi
El parsito es un protozoo flagelado que tiene tres formas evolutivas: Epimastigote (forma de multiplicacion en intestino del vector) Trypomastigote ( forma infectante para el huesped
y el insecto)

Amastigote (forma intracelular en el huesped)

Trypanosoma cruzi Epimastigote

Clula alargada, 20-40, el quinetoplasto cerca del nucleo, flagelo que parte del quinetoplasto y sigue por el borde de la membrana ondulante, emergiendo por la extremidad anterior como flagelo libre. Esta forma es extracelular, se le encuentra en el intestino del vector y es la forma comn en los cultivos.

Trypanosoma cruzi Trypomastigote

Clula alargada, 20, nucleo en la parte central con quinetoplasto en la extremidad posterior, el flagelo bordea la membrana ondulante y emerge en la extremidad anterior. Forma extracelular, no se reproduce y se le encuentra en el intestino final del vector y en la sangre de los animales reservorios.

Trypanosoma cruzi Amastigote

Clula redonda, 2-4 , con nucleo y quinetoplasto. Forma de reproduccion intracelular, por divisin binaria, se encuentra slo en los tejidos del reservorio El acumulo de amastigotes intracelulares se conoce como pseudoquistes

ENFERMEDAD DE CHAGAS
FORMAS CLNICAS

INFECCIN AGUDA INFECCIN INDETERMINADA INFECCIN CRNICA INFECCIN CONGNITA

ENFERMEDAD DE CHAGAS
INFECCIN AGUDA

Puerta de entrada:
piel: mas frecuente, a

traves de erosiones provocadas por rascado, o a traves de mucosas. Dos manifestaciones: chagoma (25%), Signo de Romaa: (20%) Sangre: transfusin o por placenta Transplante de rganos: rganos infectados

Incubacin: 8 10 das Sntomas:

Generalmente

asintomtico o sintomas leves e inespecificos Fiebre (ms alta en la noche) 95% de los casos que equivale a parasitemia que puede ser intermitente Edema perifrico (60%), malestar, anorexia, linfo hepatomegalia Mas frecuente en nios

Clnica: Infeccin Aguda por T. cruzi (Chagas agudo)

Si ingreso a traves de la piel se forma un bubn de Inoculacin: nodulo indurado, generalmente indolora con eritema y adenitis satlite (Chagoma)

Si ingres por conjuntiva: Complejo Oftalmo Ganglionar (Signo de Romaa): edema indoloro de parpados y tejidos perioculares

Complicaciones fase aguda

Meningoencefalitis:
mal pronostico pero

miocarditis
mortalidad por miocarditis en

sumamente raro

esta etapa es del 5-10%.

Clnica: evolucion de enfermedad de chagas

Fase indeterminada
La enfermedad de chagas

Fase Crnica
Tiempo de aparicin: aos o

aguda tiende a autolimitarse sola en un promedio de semanas a meses el paciente ingresa a una FASE INDETERMINADA que se caracteriza por parasitemia asintomatica en bajo nivel

dcadas luego de Chagas agudo (20 30 aos). 30% de los que hicieron cuadro agudo harn cuadro crnico; el resto no sufriran molestias. Mientras mas sintomtico haya sido el Chagas Agudo, existe mas probabilidad de desarrollar Chagas Crnico.

Clnica
Enfermedad de Chagas Crnica La afeccion se da fundamentalmente en tejido cardiaco y tubo digestivo Sntomas estan en relacin a:
Dao neuronal en ganglios de plexos en visceras

huecas Fenmenos autoinmunes contra componentes de tejido muscular y cardaco

ENFERMEDAD DE CHAGAS
INFECCIN CRNICA

Cardiomiopata
Insuficiencia cardiaca

congestiva (ms del 70%) Defectos en la conduccin (arritmias) Tromboembolia SNC. Muerte sbita debida por arritmia y/o insuficiencia de la musculatura cardiaca.

Clnica
Tubo digestivo:

Megaesfago: en <5%. Signos de acalasia (disfagia, odinofagia, dolor torcico, tos y regurgitacin; hipersalivacin). Prdida de peso y caquexia puede combinarse mortalmente con aspiracin y neumonitis. Ademas de riesgo incrementado de cncer.

Clnica
Tubo digestivo:

Megacolon: Afecta el colon distal y el sigmoides La Constipacin crnica y el dolor abdominal son sus sintomas principales Puede complicarse con obstruccin intestinal, vlvulos, perforacin, sepsis y muerte.

Grupos de riesgo
Enf de Chagas Congnito
El producto de la gestante afectada por T. cruzi pueder sufrir

aborto o nacer con bajo peso, linfadenomegalia, hepatosplenomegalia, sangrado, miocarditis y/o signos de meningoencefalitis Letalidad: 50% Chagas en inmunosuprimidos crnicos Se ha observado luego de trasplantes renales y cardiacos, asi como VIH (+) Tiende a localizarse en miocardio y SNC bajo la forma de abcesos cerebrales. En pacientes sometidos a trasplante cardiaco por cardiopatia chagasica es frecuente la reactivacion de la enfermedad

Diagnstico

ANTECEDENTE EPIDEMIOLOGICO:

Todo cuadro febril en rea endmica debe alertar al mdico sobre la posibilidad de Chagas Agudo Sospechar de Cardiomiopata Chagsica en todo individuo menor de 50 aos, con cardiopatia, sobre todo si procede de area endmica

Diagnstico

CHAGAS AGUDO: Deteccin de parsitos: en sangre fresca o Tincin de giemsa en frots de sangre o gota gruesa; aspirado de M.O, fluido pericrdico, LCR. Serologa IgM ( no esta estandarizada ) Xenodiagnstico: metodo mas sensible que la deteccion directa en frotis (aprox 50%), pero es lento (1 mes) PCR Hemocultivo sensibilidad <50%

XENODIAGNOSTICO

Diagnstico
CHAGAS CRONICO: Metodos: Fijacin de Complemento, IFI, HAI, ELISA para deteccion de IgG problema: falsos positivos: sifilis, malaria, leishmania La demostracion de microorganismos no reviste mayor importancia (5-10% hacen parasitemia) Mtodos de Recombinacin de DNA: Prometedores. PCR: Necesita 0.5% de genoma de un parsito.

CHAGAS CONGENITO: Deteccin de Anticuerpos IgM especficos

ENFERMEDAD DE CHAGAS
DIAGNSTICO DE LABORATORIO

PRUEBA

FORMAS CLNICAS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS

AGUDA PORTADOR-CRNICA
(-)

CONGNITA
(+++)

EXAMEN FROTIS Y GOTA GRUESA HEMOCULTIVO XENODIAGNSTICO PCR ( + ) SEROLGIA (HAI, ELISA, IFI)

(+)

( +++ ) ( +++ ) ( ++++ ) ( - ) AL INICIO (++) LUEGO DE 20 DAS

(+-) (+) ( ++ ) ( ++++)

(+++) (+++) (++++) IgM (+) NIO

Chagas: tratamiento
Desde los aos 60 las drogas de eleccion para manejo de Chagas han sido

nifurtimox o benznidazole , habiendose demostrado en estudios clinicos su uso en pacientes en la fase aguda de la enfermedad incluyendo la forma congenita, mientras se mantuvo el concepto de no utilizarlo en la fase cronica (basado en el concepto de autoinmunidad de la enfermedad y los efectos colaterales) El analisis de 5 estudios randomizados han concluido que estas drogas son efectivas en seroconversion de pacientes con Chagas cronico , ademas el benznidazole reduce la positividad del xenodiagnostico en un 80%, Se ha descrito ademas mejoria de los cambios electrocardiograficos con el tratamiento de chagas cronico

Villar JC, Marin-Neto JA, Ebrahim S, Yusuf S . Trypanocidal drugs for chronic asymptomatic Trypanosoma cruzi infection [review]. Cochrane Database Syst Rev 2002; (1):CD003463

ENFERMEDAD DE CHAGAS
TRATAMIENTO

NIFURTIMOX

BENZNIDAZOLE
(Rochagan)
Dosis: 5- 6 mg/Kg / da por 30- 60 days.

(Lampit)
Dosis: 8-10 mg/ Kg/ da

Toxicidad: mutagnico?, carcinognico?, citotxico?.

Efectos colaterales: dermatitis (+),, rash, granulocitopenia neuropatia periferica

por 60- 90 das. En nios: 15-20 mg/k/d Se administra en cuatro dosis divididas Efectos colaterales: nauseas, vomitos, mareos, convulsiones, psicosis.

Sin embargo la curacion parasitologica solo alcanza el 50%.

Nuevas alternativas

Miltefosina
Posaconazol Ravuconazol

Amiodarona
Inhibidores de la creatasa

Prevencin

La prevalencia de la Enfermedad de Chagas es un

buen reflejo del grado de desarrollo del sistema de salud, el nivel cultural y la educacin sanitaria de una poblacin. Reacondicionamiento de la vivienda Limpieza peridica Uso de insecticidas de efecto residual