ULTRASONIDO DOPPLER PORTAL

DRA. ALMA EVELIA MORAN GONZALEZ

SUBESPECIALISTA EN ULTRASONIDO DOPPLER

APLICACIN DE SONOGRAFA HEPTICA

La examinacin de la vascularidad heptica es relevante en : La evaluacin de enfermedad crnica heptica Hipertensin portal Pretransplante de hgado

VENTAJAS DEL ULTRASONIDO EN EL SISTEMA PORTA

No es invasivo Relativamente rpid0 No ionizante, menor costo No requiere contraste yodado Permite exmenes seriados til en cualquier condicin clnica y edad No requiere sedacin

DESVENTAJAS DEL ULTRASONIDO EN SISTEMA PORTA

Operador dependiente Variaciones en la reproducibilidad Dificultad para su interpretacin por otros Mdicos El gas intestinal y la ascitis pueden ser obstculos Falsos positivos y negativos ante colaterales que ocultan vasos trombosados

VASOS DEL SISTEMA PORTA

CARACTERSTICAS DEL SISTEMA PORTA

Se requieren exploraciones espectrales diversas en sitios mltiples para establecer la dinmica vascular El flujo venoso portal aumenta en la inspiracin y desciende con el ejercicio, en pacientes con enfermedad heptica crnica, y en la espiracin

Vena porta proporciona 75-80% de la irrigacin heptica y 50% del aporte de oxgeno a dicho rgano La velocidad del flujo es de 20 a 30 cms/seg. El flujo es hepatpeto (hacia el hgado) casi continuo fsico El sistema esplcnico tiene escasez de vlvulas

CARACTERISTICAS DE LA DISTRIBUCIN PORTAL

HEMODINAMIA

Durante el ejercicio hay disminucin del dimetro de la vena porta, por descenso de la circulacin esplcnica La posicin corporal: al cambiar de pie a sentado el flujo disminuye Tras la ingesta hay hiperemia esplcnica y aumento del flujo

FACTORES QUE INCREMENTAN EL FLUJO PORTAL

VASOACTIVOS: Presentes en no cirroticos OXIDO NITROSO PROSTAGLANDINAS GLUCAGON

FACTORES QUE INCREMENTAN LA RESISTENCIA AL FLUJO PORTAL: FIJOS: fibrosis y ndulos de regeneracin VARIABLES: vasoconstrictores endoteliales como la endotelina

CONSIDERACIONES TCNICAS EN SONOGRAFA HEPTICA

La seleccin del transductor depende de la indicacin del estudio, habitus del paciente y la preferencia del operador Cuidar que el ngulo entre la vena porta y el haz snico sea lo ms agudo posible

LOS TRANSDUCTORES Y LAS FRECUENCIAS

La frecuencia determina la resolucin axial en imgenes profundas Los transductores lineales, se usan para caracterizacin de la superficie heptica La frecuencia ms utilizada es 3.5 Mhz

LAS POSICIONES PARA EXAMINACIN PORTAL

La ventana depender del vaso que se desee examinar, que optimize el ngulo Combinaciones subcostales, transabdominales intercostales De preferencia en decbito lateral izquierdo

LAS POSICIONES PARA EXAMINACIN PORTAL

ATENDIENDO LA TCNICA B-SCAN

Seleccin del preset Localizacin y posicionamiento de la zona focal Orientacin del scan Determinacin de la profundidad de campo para un segmento especfico de un lbulo vaso Ajuste de ganancias

ATENDIENDO LA TCNICA DOPPLER COLOR

CONTROL DE:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.
13. 14. 15.

Lnea base Lnea base de color Lnea base espectral Escala de velocidad Filtros de pared Inversin del flujo Correccin de ngulo Ganancia espectral Tamao de la muestra Posicin de la muestra Ganancia de color Barra de color Caja de color Escala de velocidad de color Prioridad de color

PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL SISTEMA PORTA

CORTES LONGITUDINALES

Vena mesentrica superior por debajo de la cabeza del pncreas Vena esplnica a la altura del hilio esplnico

PROTOCOLO DE ESTUDIO

CORTES TRANSVERSALES Vena porta izquierda Vena porta izquierda a la altura del hilio heptico Ramas portales izquierda y derecha en el interior del parnquima heptico Confluencia venosa portoesplnica Vena esplnica a la altura del hilio esplnico

CORTES OPCIONALES

Corte en decbito lateral izquierdo utilizando el hgado como ventana acstica, para visualizar el sistema porta Corte en decbito lateral derecho empleando el bazo como ventana para visualizar la vena esplnica

VASOS PORTA NORMALES Imagen en escala de grises

Estructuras tubulares anecoicas, con pared ecognica Dimetro de vena porta no mayor de 13 mm Ocasionalmente, presencia de ecos de bajo nivel intravasculares

VASOS PORTA Imagen espectral

Hepatpeto Monofsico fsico Pulsatilidad tpicamente ausente (excepcin en falla cardaca derecha) Variaciones de la velocidad Flujo: LAMINAR Velocidad de 20-30 cm/seg.

VASOS PORTA Doppler Color

Flujo hepatpeto (color rojo) Ocasionalmente flujo helicoidal Flujo esttico, con ausencia de seal espectral ( flujo lento ) Flujo bidireccional, que refleja flujo lento

FLUJO HELICOIDAL PORTAL

Su incidencia vara del 2.2% en sanos Su presencia obliga a investigar shunts portosistmicos signos de enfermedad heptica Es una hallazgo normal, y transitorio en postransplante heptico, y receptores de TIPS

FLUJO HELICOIDAL PORTAL

Su persistencia, sera un signo de estenosis portal Otras causas: invasin neoplsica desplazamiento de la vena porta

CARACTERISTICAS DEL FLUJO HELICOIDAL

Los hallazgos duplex dependern del sitio interrogado dentro de la hlice El flujo puede ser hepatopetal, hepatofugal bidireccional

TROMBOSIS PORTAL Etiologa

Abscesos intraabdominales Deshidratacin Traumatismos Alteraciones de la Coagulacin Onfalitis neonatal Cirrosis Discrasias sanguneas

TROMBOSIS PORTAL Etiologa

Procesos neoplsicos por invasin compresin Pancreatitis Hipertensin portal Infeccin/inflamacin enteral ( apendicitis, diverticulitis ) Derivacin porto-cava Ablacin tumoral con alcohol

TROMBOSIS PORTAL Imagen en escala de grises

Vena porta dilatada (agudo subagudo) normal pequea (crnico) Ecos intraluminales, hipoecoicos anecoicos (agudos) aspecto fibroso con aumento de la ecogenicidad

TROMBOSIS PORTAL Anlisis Espectral

En trombo oclusivo total hay ausencia de seal, seal excntrica de baja velocidad Descenso del IR menor a 0.5 en arteria heptica Flujo pulstil continuo, hepatpeto hepatofugo en trombosis maligna

TROMBOSIS PORTAL DOPPLER COLOR

Ausencia de seal total parcial en vasos portales, verificando ngulo de incidencia y presencia de flujo en otros vasos de misma profundidad Evitar confundir colateral periportal dilatada con vena porta

ANTE UN TROMBO AVERIGUAR.

Presencia de flujo en alguna parte del vaso Si el flujo es pulstil no lo es Medir su IR Lo anterior servir para distinguir un trombo tumoral, de uno blando

TIPS SOBRE LA VENAS HEPATICAS

Poseen ondas trifsicas con variaciones respiratorias y del ciclo cardaco Se alteran ante enfermedad heptica cardica Su anlisis deber ser proximal a la confluencia de la VCI

TIPS SOBRE LAS VENAS HEPATICAS

En patologa portal, puede haber ausencia de flujo prdida del patrn trifsico, en forma parcial total segn la vascularidad colateral intraheptica Los vasos adyacentes adquieren la forma de hockey stick

SX. DE BUDD CHIARI

Etiologa primaria: trombosis de la venas hepticas Etiologa secundaria: trombosis de la vena cava inferior Presencia de ondas monofsicas, y desarrollo de colaterales

TRANSFORMACIN CAVERNOMATOSA PORTAL

Secuela de trombosis portal Rara vez ocurre en Carcinoma Hepatocelular y cirrosis Puede desarrollarse 620 das despus de un evento trombtico Se originan de vasos coledocianos, del vasavasorum, recanalizacin portal

TRANSFORMACIN CAVERNOMATOSA DE LA PORTA

Existe trombosis de la vena porta extraheptica Formacin de colaterales periportales en hilio Asintomticos signos y sntomas de la patologa primaria subyacente

IMAGEN EN ESCALA DE GRISES

No identificacin de porta extraheptica Mltiples colaterales tubulares anecognicas tortuosas en el hilio Hilio heptico con ecos de alto nivel (signo del diamante) por engrosamiento epiploico secundario a edema venoso y linftico

IMGENES ESPECTRALES

Seal arterial hepatofugal tiene un 62% se sensibilidad para distinguir trombo maligno Las colaterales generan onda venosa fsica, con aspecto multidireccional, con una direccin hepatpeta dominante

IMAGEN EN DOPPLER COLOR

Estructuras tubulares mltiples, con ausencia de color en porta extraheptica Las colaterales intrahepticas derivan sangre de un segmento de la vena porta a otro Desarrollo de derivaciones porto-sistmicas

HIPERTENSION PORTAL GENERALIDADES

Presin portal superior a 30 mmHg Existen 3 grados: leve: (6-10 mmHg), moderada: (11-15 mmHg) y grave: ms de (16 mmHg)

Por aumento de las resistencias en el interior del sistema portal Por incremento del flujo venoso portal total (hipercintica)

HIPERTENSIN PORTA GENERALIDADES

HIPERTENSIN PORTA GENERALIDADES

El colgeno en espacio Ocurre necrosis del de Disse, obstruye el hepatocito, regeneracin flujo, y ms all de nodular, y formacin de septos fibrosos 10-12 mmHg se desarrollan colaterales Hay depsito intracelular de grasa y protena con La vena paraumbilical agrandamiento del recanalizada se extiende hepatocito, que comprime ms all del hgado, el el sinusoide y obstruye el flujo es hepatopetal de flujo ms de 5 cm/seg

ETIOLOGIA TIPO HIPERCINTICO

Fstulas AV congnitas adquiridas intra y extrahepticas Fstulas adquiridas postraumticas secundaria a biopsias, trauma, drenajes, ciruga, neoplasias, ruptura de aneurisma

INCREMENTO DE LA RESISTENCIA VENOSA PORTAL

PREHEPTICA INTRAHEPTICA POSTHEPTICA

PREHEPATICA

Pancreatitis Diverticulitis Enfermedad Inflamatoria Intestinal Infiltracin tumoral Traumatismo Coagulopatas En nios: sepsis, onfalitis apendicitis, cateterismo umbilical Trombosis portal esplnica

HIPERTENSION INTRAHEPATICA

PRESINUSOIDAL SINUSOIDAL POSINUSOIDAL

CIRROSIS

HIPERTENSION INTRAHEPATICA

PRESINUSOIDAL

Patologa del hilio heptico Fibrosis heptica congnita Sarcoidosis Linfoma Cirrosis biliar primaria Fibrosis txica por arsnico, PVC, cobre Esquistosomiasis

SINUSOIDAL

Hepatitis Anemia de clulas falciformes que conduce a trombosis heptica a la infiltracin grasa del hgado

POSTSINUSOIDAL

Cirrosis alcohlica Carcinoma hepatocelular Oclusin de venas hepticas (Sndrome de Budd Chiari) de la VCI, Insuficiencia cardaca derecha, insuficiencia tricuspdea y pericarditis constrictiva

IMAGEN EN ESCALA DE GRISES

Vena porta mayor de 13 mm de dimetro Persiste igual mnimas variaciones hemodinmicas Vena porta con forma de coma Paredes vasculares ms ecognicas por la fibrosis periportal

IMAGEN EN ESCALA DE GRISES

Venas esplnica y mesentrica superior pueden dilatarse a ms de 10 mm Bazo mayor de 13 cms de longitud con vena esplnica dilatada Ascitis

IMAGEN EN ESCALA DE GRISES

Dilatacin y recanalizacin de vena umbilical en el lig. Redondo, imagen en ojo de buey Recanalizacin y dilatacin de la vena periumbilical, estructura tubular que va desde la VPI hasta el ombligo, paramedial derecha Colaterales periumbilicales cabeza de medusa

IMGENES ESPECTRALES

Flujo hepatofugo en VPP y sus ramas Flujo continuo con prdida de la variacin respiratoria Onda pulstil en nios Flujo hepatofugo en la cisura del ligamento redondo superior a 5 cm/seg

IMGEN ESPECTRAL

Aumento del flujo en la arteria heptica de manera compensatoria entre ambas circulaciones

IMAGEN EN DOPPLER COLOR

Flujo sanguneo en VPP en color azul Continuidad del flujo desde el ligamento redondo por delante hasta la superficie del hgado Vasos rojos y azules cerca de la unin gastroesofgica (vena coronaria y colaterales)

IMAGEN EN DOPPLER COLOR

Estructuras dilatadas rojas y azules alrededor del pncreas por vrices de las venas pancraticoduodenales Desarrollo de una derivacin esplenorrenal, esplenocava, cabeza de medusa intrahepticas

HIPERTENSION PORTAL EVALUACION DE RIESGO DE HEMORRAGIA

Flujo hepatofugo masivo en una vena umbilical reduce la probabilidad de la existencia de vrices esofgicas y su sangrado Existe mayor probabilidad de sangrado en flujo hepatpeto

EVALUACION DEL TRATAMIENTO MEDICO EN HIPERTENSION PORTA

La flujometra doppler es un mtodo seguro para evaluar cambios de flujo tras la administracin de propranolol otros frmacos

EVALUACION DE SHUNTS PORTOSISTEMICOS QUIRRGICOS

En fase preoperatoria, la flujometra doppler ayudan a indicar la eleccin quirrgica: la trombosis la obstruccin del flujo portal excluyen la ciruga electiva

SHUNTS POSTQUIRURGICOS HALLAZGOS

SHUNT PORTOCAVAL: inversin del flujo en el tronco portal abajo de la anastomosis, el flujo hepatofugo en ramas portales es un signo indirecto SHUNT MESOCAVAL: visualizacin difcil, el flujo invertido en VMI es signo indirecto de permeabilidad

ANASTOMOSIS ESPLENORRENAL: flujo hepatpeto en el tronco portal, turbulento, de alta velocidad dirigido hacia la circulacin sistmica

CIRCULACIN HIPERDINMICA EN HIPERTENSIN PORTA

El aumento del flujo esplcnico, se asocia a circulacin sistmica hiperdinmica, con bajas resistencias arteriolares El IP se encuentra disminuido en la AMI durante el dao heptico agudo y crnico pero no en la trombosis de la vena porta

. CONCLUSIONES

La seleccin de la modalidad de imagen en la evaluacin portal, depender del costo, disponibilidad, exactitud, invasividad, y expertos locales en los procedimientos El US es limitado en la evaluacin de colaterales

La evaluacin de transplante de hgado, se realiza combinadamente con US, TAC IRM La ANGIOTAC, y ANGIORESONANCIA son muy sensibles para vrices, complicaciones vasculares, isquemia intestinal

BIBLIOGRAFIA

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GRACIAS