PERIODO EXPULSIVO Y ALUMBRAMIENTO NORMAL

HUMBERTO HASHIMOTO PACHECO GINECO OBSTETRA HOSP BELEN TRUJILLO

TRABAJO

DE

PARTO

PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL INICIO DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y LA EXPULSION DE LA PLACENTA.

Caractersticas de la Contraccin
Tono basal:
Intensidad:

8-12 mmHg
50-70 mmHg

Frecuencia:
Duracin:

4-5 en 10 minutos
2-3 minutos

Contraccin Uterina

CV=11 cm CO=10 cm CD=12 cm

PERIODOS DEL PARTO

trabajo de parto activo aceleracin de la dilatacin dilatacin expulsin expulsin de tero completa del producto la placenta contrado

fase latente

fase activa 1p 2p 3p 4p

DILATACIN

EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO

TRABAJO DE PARTO NORMAL

Etapas del Parto Tiempos Esperados
Hasta 20 h Hasta 14 h FRIEDMAN 1.2 cm/h (6 h) 1.5 cm /h (4 h) 1 cm/h 2 cm/h

Primera Etapa

Fase Latente

Nulpara Multpara
1cm/hora

OMS

Fase Activa

Dilatacin

Nulpara Multpara

Descenso

Nulpara Multpara

PARTOGRAMA
Tablas y grfica sobre las

condiciones de la madre y el producto. Basado en cervicogramas de Friedman. Desarrollado y aplicado clnicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970s. Partograma modelo. Estndar internacional de la Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour. OMS desde 1988. The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram. The Lancet. 1992. 340, 8813.

USO DEL PARTOGRAMA

El partograma sirve de ayuda para tomar las decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto. El partograma utilizado por la OMS se ha modificado se ha eliminado la fase latente y el registro grfico en el mismo comienza a

hacerse en la fase activa cuando el uterino tiene 4 cm. de dilatacin.

cuello

En el Partograma registre los siguiente

Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica, fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas. Frecuencia cardiaca fetal: Registre cada media hora. Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:

I: membranas intactas; R: momento de la rotura de membranas; C: membranas rotas, lquido claro; M: lquido con manchas de meconio; S: lquido con manchas de sangre.

En el Partograma registre los siguiente

Moldeamiento 1: suturas lado a lado; 2: suturas superpuestas, pero reducibles; 3: suturas superpuestas y no reducibles. Dilatacin del cuello uterino: Evale en cada examen vaginal y marque con una cruz (X). A los 4 cm. de dilatacin, comience el registro en el partograma. Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm. de dilatacin del cuello uterino hasta el punto de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm. por hora. Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.

En el Partograma registre los siguiente

Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza (dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.

No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto (observado o extrapolado). Hora: Registre el tiempo real. Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10 minutos y la duracin de las mismas en segundos.

PARTOGRAMA NORMAL, EJEMPLO.

PARTOGRAMA ANORMAL, EJEMPLO.

SEGUNDO PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

PERIODO EXPULSIVO

MECANISMO DEL PARTO

MOVIMIENTOS CARDINALES

1. 2. 3. 4. 5.

ENCAJAMIENTO DESCENSO FLEXIN ROTACIN INTERNA EXTENSIN

6.
7.

ROTACIN EXTERNA
EXPULSIN

Dimetros Ceflicos
SUBOCCIPITOBREGMATICO D. BIPARIETAL

D. OCCIPITOFRONTAL

OCCIPITOMENTONIANO:

D. BITEMPORAL

Periodo expulsivo: el vrtice de la cabeza asoma por la vulva.

Proteccin del perin durante las contracciones.

La protusin de la cabeza es cada vez ms evidente.

Infiltracin anestsica.

La anestesia se distribuye en toda la regin

La anestesia se aplica en el introito vaginal.

Se espera a que la cabeza complete el descenso. Se introducen los dedos ndice y medio para proteger al feto y se realiza la episiotoma.

Comienza a salir la cabeza lentamente protegiendo el perin para evitar desgarros.

Continua la salida de la cabeza.

Cede la presin de la mano izquierda para dejar salir la cabeza mientras que la mano derecha deprime el perin.

Salida de la cabeza fetal.

Comprobacin (mano superior) de si existe una vuelta del cordn alrededor del cuello.

Se produce la rotacin externa de la cabeza: el feto "mira" la pierna derecha de la madre

Se completa la rotacin externa de la cabeza.

Continua el descenso fetal, asomando el hombro debajo del pubis.

Coincidiendo con una contraccin uterina se tracciona hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior.

Se cambia el sentido de la traccin, ahora hacia arriba para que salga el hombro posterior.

Salida del resto del feto.

Se procede a la ligadura y seccin del cordn umbilical.

TERCER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

DEFINICIN Perodo comprendido entre el nacimiento del feto hasta la expulsin de la placenta DURACIN Hasta 30 min despus del nacimiento RN Hasta 15 min si se ha aplicado manejo activo. Segn Hibbard 5 min : 61% 10 min: 87% 15 min: 94% 30 min : 97 98%

UNION UTEROPLACENTARIA
La placenta cubre entre el 15-30% de la decidua y pesa alrededor de la sexta parte del feto. La unin utero placentaria se realiza en la decidua uterina, que consta de 3 capas: basal o profunda, esponjosa y compacta o

superficial. La separacin placentaria se realiza a nivel de la capa esponjosa

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

TIEMPOS O ETAPAS
Reposo Desprendimiento de la placenta y membranas Descenso de la placenta Expulsin de la placenta

ETAPAS ALUMBRAMIENTO

Signo de

schroder

TERCER PERODO DEL PARTO O ALUMBRAMIENTO

FENMENOS OBJETIVOS Signos clsicos desprend. placentario - tero globuloso y firme - Fuga repentina de sangre: Muestra - tero se eleva en abdomen: 5 6cm. - Alargamiento del cordn: >10cm. Prdida sangunea: 300 500cc, cuya presencia en el exterior vara de acuerdo al mecanismo de expulsin. tero globuloso, firme, con fondo a nivel de ombligo o debajo de l.

Manejo del alumbramiento

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Vigilar facies (palidez), pulso (taquicardia), PA

(hipotensin), conciencia, prdida sangunea y tono uterino Evitar maniobras intempestivas: desprendimiento parcial, expulsin incompleta, retraccin defectuosa o inversin. Examinar placenta: asegurar expulsin completa.

MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO

MEDIDAS GENERALES
Si alumbramiento es completo revisar canal del parto

en busca de desgarros Finalizado lo anterior: episiorrafa o sutura de desgarros Masaje uterino abdominal hasta que se contraiga, luego cada 15 min por 2 horas.
Asegurarse que tero no se relaje despus de detener el masaje.

Dos mtodos para el manejo del tercer perodo

Manejo fisiolgico (expectante)
No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el

Manejo activo

esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

Se administran oxitcicos Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin

controlada del cordn (TCC) con contratraccin sobre el fondo Se masajea el fondo

Manejo fisiolgico: ventajas y desventajas

Ventajas
No interfiere con el proceso normal del trabajo de

parto No requiere medicamentos/suministros especiales

Desventajas
Aumenta la duracin del tercer perodo

Aumenta el riesgo de hemorragia postparto

Manejo activo: ventajas y desventajas

Ventajas
Disminuye la duracin del tercer perodo Disminuye el riesgo de hemorragia postparto

Desventajas
Requiere oxitcicos y artculos necesarios para

inyeccin
Requiere un asistente de parto con habilidades en:
Tcnicas de observacin Administracin de inyecciones Traccin controlada del cordn

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: los ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

1.695 (ensayo de Bristol) y 1.512 (ensayo de Hinchingbrooke) mujeres asignadas aleatoriamente al:
Manejo activo
Manejo fisiolgico

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Procurar dar una ampolla de oxitcico

(oxitocina 5 unidades y ergometrina 0,5 mg en forma rutinaria, u oxitocina sinttica 10 unidades si la madre tiene PA elevada) inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior Procurar pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del beb
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo activo

Cuando el tero se haya contrado, procurar expulsar la placenta mediante traccin controlada del cordn, con una mano

protegiendo el abdomen para ayudar a separar la placenta y evitar la inversin del tero Procurar no dar instrucciones especiales con relacin a la postura
Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog fisiolgico

Procurar no dar oxitcico Procurar dejar el cordn adherido al beb hasta que se expulse la placenta Procurar no utilizar la traccin controlada del cordn ni ninguna interferencia manual con el fondo uterino Procurar alentar a la madre a que se concentre en sentir la siguiente contraccin o el deseo de pujar

Prendiville et al 1988.

El ensayo de Bristol: detalles del manejo fisiolog

Cuando la madre sienta la contraccin o el deseo de pujar o se observen signos de separacin, dar aliento a la madre y ayudarla

a cambiar de postura Si la placenta no se expulsa espontneamente, esperar, probar haciendo succionar el pecho al beb y alentar el esfuerzo materno
Prendiville et al 1988.

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: HPP

Manejo activo Ensayo de Bristol Ensayo de Hinchingbrooke 50/846 (5,9%) 51/748 (6,8%) Manejo fisiolgico 152/849 (17,9%) 126/764 (16,5%) OR y IC del 95% 3,13 (2,3-4,2) 2,42 (1,78-3,3)

Prendiville et al 1988, Rogers et al 1998.

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

82

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: resultados

Manejo activo Duracin 3er perodo (media) 3er perodo > 30 minutos Transfusin sangunea Oxitcicos teraputicos Bristol Hinchingbrooke Bristol 5 minutos 8 minutos 25 (2,9%) Manejo fisiolgico 15 minutos 15 minutos 221 (26%) OR y IC del 95% No realizado No realizado 6,42 (4,9-8,41)

Hinchingbrooke
Bristol Hinchingbrooke Bristol Hinchingbrooke

25 (3,3%)
18 (2,1%) 4 (0,5%) 54 (6,4%) 24 (3,2%)

125 (16,4%)
48 (5,6%) 20 (2,6%) 252 (29,7%) 161 (21,1%)

4,9 (3,22-7,43)
2,56 (1,57-4,19) 4,9 (1,68-14,25) 4,83 (3,77-6,18) 6,25 (4,33-9,96)

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

83

Comparacin de manejo activo y manejo fisiolgico: ensayos de Bristol y Hinchingbrooke

Conclusin: el manejo activo del tercer perodo

reduce el riesgo de hemorragia postparto:

Aumento del riesgo de hemorragia postparto asociado

con el manejo fisiolgico Aumento de la necesidad de transfusin sangunea asociado con el manejo fisiolgico La oxitocina fue el medicamento de eleccin para el manejo activo Ningn aumento en el atrapamiento de la placenta con el manejo activo

MANEJO ACTIVO vs. EXPECTANTE DEL ALUMBRAMIENTO

6 estudios 4850 mujeres
95% CI
Hemorragia post parto 500 ml Prdida de sangre 1000 ml Hb materna 24-48 hs. post-parto <9 g/l Necesidad de transfusin Alumbramiento >40 Alumbramiento manual Legrado post-parto Vmitos Nuseas Apgar <7 al 5 min. Internacin del RN a Unidad de Cuidados Especiales No lactancia al alta .1 .2 1 0.38 (0.32-0.46) 0.33 (0.21-0.51) 0.40 (0.29-0.55) 0.34 (0.22-0.53) 0.18 (0.14-0.24) 1.21 (0.82-1.78) 0.74 (0.43-1.28) 2.19 (1.68-2.86) 1.83 (1.51-2.23) 1.00 (0.38-2.66) 0.82 (0.60-1.11) 0.92 (0.82-1.04) 5 10

MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO

PREVENIR LA HEMORRAGIA POSTPARTO Y LOGRAR UNA MADRE Y SU RECIN NACIDO FELIZ

1 PASO

La Oxitocina produce la contraccin del tero

Uso de uterotnicos. Dentro del primer minuto despus de nacido el beb, descarte la presencia de otro (s) beb (s) y administre un medicamento uterotnico : Oxitocina (10 UI-Va IM). Efecto de la aplicacin a los 2 minutos

2 PASO

Ejerza

una traccin controlada del cordn umbilical y aplique simultneamente una contratraccin sobre el tero, lo que ayudar a la salida de la placenta

MANIOBRA DE BRAND ANDREWS

3 PASO

Efectu el masaje del tero y vigile el sangrado

Palpe el tero y masajee inmediatamente hasta

que se contraiga (masaje bimanual externo). Asegrese que el tero no se relaje.

Medicamentos oxitcicos
Oxitocina extracto del lbulo posterior de la

pituitaria Ergometrina preparacin a base de ergot Sintometrina combinacin de oxitocina y ergometrina Misoprostol anlogo de la PG E1

Manejo activo del tercer perodo 90 del trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos: oxitocina Ventajas

Provoca la contraccin del tero Acta dentro de los 2 minutos cuando se administra IM Normalmente no causa efectos secundarios

Desventajas
Ms costosa que la ergometrina
Presentaciones para uso IM o IV solamente Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo 91del trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos: ergometrina Ventajas

Bajo costo Efecto dura 2-4 horas

Desventajas
Tarda 6-7 minutos en producir efecto cuando se administra

IM; la va oral es poco eficaz Provoca contraccin uterina tnica Aumento del riesgo de hipertensin, vmitos, cefalea Contraindicada en hipertensin o cardiopata Inestable en el calor
Manejo activo del tercer perodo del 92 trabajo de parto

Medicamentos oxitcicos: sintometrina

Ventajas
Efecto combinado de la accin rpida de la

oxitocina con la accin sostenida de la ergometrina Desventajas Aumento del riesgo de HA, nusea y vmitos Inestable en el calor

Manejo activo del tercer perodo 93 del trabajo de parto

Estabilidad de los oxitcicos en climas tropicales: resultados

Condicin simulada

Ergometrina/ metilergometrina

Oxitocina Ninguna prdida Prdida de 14% del ingrediente activo Prdida de 5%

En refrigeracin por Prdida de 4-5% del 12 meses ingrediente activo A 30C y a oscuras Prdida de 25%

A 21-25C y con luz

Prdida de 21-27% en un mes > 90% en 12 meses Prdida de 50%

A 40C y a oscuras
WHO 1993.

Prdida de 80%

Manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto

94

REVISIN DE LA PLACENTA

Revise cuidadosamente la placenta para asegurarse que este completa.

EXAMEN DE LA PLACENTA

CARA FETAL
Arteria y vena fetales

penetran la placa corinica antes de alcanzar borde placentario. Si continan sobre membranas: lbulo succenturiado

EXAMEN DE LA PLACENTA

CARA MATERNA

Si estn ausentes uno ms cotiledones: brecha entre ellos y resuma sangre en esa rea, en contraste con la sequedad del resto de la superficie.

EXAMEN DE LA PLACENTA

INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS

Longitud: la distancia

desde el borde ms cercano del orificio de ruptura al borde placentario > 10cm.

EXAMEN DE LA PLACENTA

INTEGRIDAD DE LAS MEMBRANAS

Espesor: corion y

amnios se pueden separar entre si la corial hasta reborde placentario y la amnitica hasta insercin del cordn en la placenta.

EPISIOTOMIA

SUTURA DE EPISIOTOMIA

Las hemorragias graves se pueden presentar en este periodo.

Durante las primeras dos horas despus de la salida de la placenta, controle a la mujer cada 15 minutos.

 MUCHAS GRACIAS