Pneumotoraxul

Bogdan Dragos GRIGORIU

Ianuarie 2009
 Plan
 Definitie
 Rolul pleurei in ventilatie
 Epidemiologie, fiziopatologie si factori etiologici
 Diagnosticul
 Factori care influenteaza gravitatea
 Principii si algoritm terapeutic
 Bilant necesar
 Definitie
 Pneumotoraxul este definit ca prezenta de aer in
spatiul pleural adica intre pleura viscerala si cea
parietala

 Termenul de pneumotorax a fost introdus in 1803

de Itard, un student a lui Laenec, acesta descriind
ulterior 1819 tabloul clinic

 Bresa se poate situa fie la nivelul pleurei parietale

fie la nivelul pleurei viscerale
 Rolul pleurei
 Pleura este o foita fina care inveleste
plamanul, peretele toracic si mediastinul
 Cavitatea pleurala este un mod normal
« virtuala »
 Prezenta lichidului pleural permite
alunecarea usoara
 Acest sistem transmite si repartizeaza
presiunea negativa intratoracica in inspir
si nu permite colapsul alveolar
 Clasificare etiologica
 Pneumothoraxul spontan primitiv (idiopatic) - PSP
– Fumatori (x20), tineri, longilini
– Asociat cu leziuni de tip bulos
 Pneumotoraxul spontan secundar (asociat unei patologii
pulmonare)
– BPOC, emphysem, astm bronsic,
– Fibroze pulmonare, cancer, infectii pulmonare necrozante,
– Lymphangio-leio-miomatoza (80%)
 Pneumotoraxul traumatic (si iatrogen)
 Etiologii putin
cunoscute
 Indus de zgomotele de frecventa joasa (apare in timpul
petrecerilor Techno « Rave Party »)
 Asociat cu Pneumonia cu Pneumocystis carinii la pacientii HIV+
(2-6% !!!)
– Greu de tratat pierderi aeriene prelungite, recidiva frecventa,
mediana de supravietuire 3 -6 luni !!!
 Metastazele pulmonare ale sarcoamelor
 Endometrioza pleurala
 Epidemiologie (PSP)
 Incidenta mai mare la barbatii tineri <45 ani (16-
28 cazuri/100000 loc /an ) fata de femei (1-6
cazuri/100000 loc/an)
 Nu exista o predominanta dr/stg
 Mortalitate redusa (sub 1 caz /mil loc/an)
 Fiziopatologie (PSP)
 Majoritatea autorilor considera ca PSP este
secundar rupturii unei bule de emfizem
 DAR:
– In unele serii pina la 40% din cazuri nu au bule
– Pierderea aeriana se situeaza la nivelul unei bule in:
 3.6 % (6/166) (Weissberg, Chest 2000;117:1279-85)
 25 % (7/28) (Radomsky, Pneumologie 1989;43:250-3)
 73 % (72/95) (Hatz,AnnThorSurg 2000;70:253-7)

– 20% din nefumatori au bule

– Prezenta bulelor nu influenteaza riscul de recidiva !!!
 Blebs

Plaman Normal Images: courtesy of C.H.Marquette, CHU

Lille
Bule
 Pneumotoraxul:
O boala inflamatorie ?
A. Acumularea de lichid si celule inflamatorii este
o CONSECINTA a penetrarii aerului in pleura
B. DAR:
• Exista o infiltratie limfocitara la nivel pleural (PMN
si eozinofile)
• Exista o reactie inflamatorie in sange
• Inflamatie la nivel pulmonar ?
Noi ipoteze

Sahn, NEJM 2000;342:868-74

 Diagnosticul pozitiv
 Se bazeza pe doua elemente
– SUSPICIUNEA CLINICA

– Confirmarea radiologica
 Rareori este necesar drenajul direct (ex clinic ++)
 la politraumatizatii gravi (decompresiune prin punctie++)
 la pacientii sub ventilatie mecanica
 Examenul clinic
 Durere thoracica
– brutala (poate dispare dupa 24-48 ore)
– de intesitate variabila
– Majorata in inspir
 Semne fizice
– Cresterea frecventei respiratorii (polipnee superficiala)
– Scaderea mobilitatii hemitoracelui afectat
– Uneori distensia hemitoracelui (volum mare, pneumothorax
sub presiune)
– Abolirea murmurului vezicular si a vibratiilor vocale
– Timpanism la percutie (!! Poate fi mat in pneumotoraxul sub
presiune!!) – absent in pneumotoracele mic <15%
 Examenul radiologic
 Radiografie de torax sistematica
 Radiografia de fata in inspir este
suficienta
 Radiografia in decubitus lateral
in PTX mici
 Volumul este evaluat prin:
Indexul lui Light :
D23
%P TX = (1- )
X 100 D13
Sau prin distanta intre perete si pleura
 Examenul radiologic
 TDM toracic nu este indicat « in acut » cu
EXCEPTIA pacientilor sub ventilatie mecanica
 Examenul radiologic
 Un pneumotorax vechi se
asociaza FRECVENT cu un
epansament lichidian minim
 Exceptie fac pacientii care au
bride pleurale
(hemopneumotorax)
Examenul radiologic

pneumotorax complet
compresiv
 Diagnosticul
diferential
 Durerile toracice si dispneea
– Embolia pulmonara
– Pneumoniile acute
 Hipertransparenta
toracica
– Bule de emfizem
 Gravitate
 Un pneumotorax este grav
– fie prin importanta sa (pneumotoraxul sub
presiune sau pneumotoraxul sufocant)

– Fie pentru ca el survine la pacienti care au o

rezerva respiratorie limitata (insuficient
respirator cronic)
 Principii terapeutice

 Asigurarea expansiunii complete

a plamanului

 Prevenirea recidivelor
 Decizia este influentata
de
 Toleranta clinica
 Volumul pneumotoraxului
 Etiologie (spontan primitiv sau secundar)
 Antecedentele de pneumotorax
 Existenta unei patologii subjacente
 Activitatea pacientului (Parasutisti, scafandri, personal navigant…)
 Factorii de risc de recidiva : sex feminin, varsta>60, BMI
 Modalitatile terapeutice disponibile
 Categorii terapeutice
 Anumite categorii de pacienti trebuie tratati foarte agresiv:
– Scafandri
– Parasutistii sau pilotii
– In aceste cazuri trebuie propusa o simfiza pleurala inca de la primul
episod
– Un bilant lezional controlateral (TDM toracica indispensabila)
– O reorientare profesionala poate fi necesara (scafandri)
 Pneumotoraxul traumatic si cel secundar trebuie drenat
sistematic
 Idem pentru pneumotoraxul sub ventilatie mecanica
 Optiuni terapeutice
(PSP)
 Supraveghere simpla
 Exsuflatie
 Drenaj pe tub de dren
– Valva Heimlich sau drenaj aspirativ
– Drenajul pleural NU scade riscul de recidiva (dar
CRESTE durata de spitalizare)
 Pleurodeza sub toracoscopie
 Arbore decizional
A. Pneumotorax <2cm
(15%) SI asimptomatic
Primul episod Recidiva
Supraveghere 6-8 ore
Si retur la domiciuliu DACA: Pleurodeza
- Are acces rapid la un centru de urgenta
- Poate intelege explicatiile medicale
- Control radiologic posibil de catre medicul de
familie
- Absenta de comorbiditati
SAU spitalizare si administrare de oxygen nazal

IN CAZ DE ESEC exsuflatie/drenaj

 oxigenul grabeste resorbtia pneumotoraxului (x4)
 In mod spontan se re-expansioneaza cu 2% pe zi
 Arbore decizional
B. Pneumotorax >2cm

Primul episod Recidiva

1. EXSUFLATIE MANUALA (succes 60-80%)
Si retur la domiciuliu DACA:
- Are acces rapid la un centru de urgenta
Pleurodeza
- Poate intelege explicatiile medicale
- Rx torace dupa 48-72h

2. IN CAZ DE ESEC
- drenaj sistematic (Heimlich sau drenaj aspirativ)
drenajul aspirativ este obligatoriu daca plamanul nu
revine la perete dupa 24h

3. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

 Arbore decizional
C. Pneumotorax
simptomatic SI cel
secundar
Primul episod Recidiva
1. DRENAJ SISTEMATIC (drenaj aspirativ)
Pleurodeza

2. IN CAZ DE PIERDERI AERIENE PRELUNGITE (4-10 zile)

(in special in cazurile de pneumotorax secundar cu risc ridicat de
recidiva (de ex lymphangioleiomimatoza)

!!! PLEURODEZA NU IMPIEDICA

TRANSPLANTAREA PULMONARA ULTERIOARA !!!
 Supraveghere
 Clampajul tubului de dren NU este necesar si nu este
predictiv pt recidiva; drenul trebuie scos dupa 12-24h in
absenta bulajului
 In caz de persitenta a bulajului, drenul poate fi pus pe o
valva Heimlich (daca este bine tolerata) deoarece
drenajul aspirativ poate intretine o fistula broncho-
pleurala
 Radiografia imediat dupa ablatia drenului NU este
necesara (100% succes)
 O radiografie facuta la 48-72h este importanta
 Bilant necesar
 Discutat
 Unii autori propun realizarea unui TDM toracic
SISTEMATIC
 Nu este clar daca aceasta atitudine duce la o
schimbare de tratament CU EXCEPTIA cazurilor in
care Rx toracica sugereaza o etiologie secundara
(limphangio-leio-miomatoza, cancer, abces, etc)
 O explorare functionala este indicata la fumatori
 Prognostic
 In general foarte bun
 Mortalitate extrem de redusa
 Dar exista o mortalitate semnificativa asociata
anesteziei necesare pentru toracoscopie (~ 1%)
 Recidiva ~ 30% la 2 ani fara pleurodeza; sub 5%
dupa pleurodeza
– Marea majoritate in primii 2 ani
– Riscul mai mare la femei si la cei inalti si slabi
– Riscul unei a doua recidive >60% (fara pleurodeza)
 De citit
 British Thoracic Society:
« BTS Guidelines for the management of spontaneous
pneumothorax », Thorax 2003; 58 (suppl II): ii39-ii52

 American College of Chest Physicians

« Management of spontaneous pneumothorax : consensus
conference » Chest 2001;112:590-602