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PRUEBA DIAGNOSTICA
Una buena prueba diagnstica es la q ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en sanos. Las condiciones exigidas a un test son: I. Validez II. Seguridad III. Reproductividad IV. Otros indicadores. V. Pruebas continuas.
I. VALIDEZ
Validez: Es el grado en q un test mide lo q se supone q debe medir. Con q frecuencia el resultado del test es confirmado x procedimientos diagnsticos ms complejos y rigurosos?
II. SEGURIDAD
Seguridad: La seguridad viene determinada x el valor predictivo de un resultado positivo o negativo. Con q seguridad un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad? Ante un resultado positivo de un test q probabilidad existe de q este resultado indique presencia de la enfermedad? Esta probabilidad est muy influenciada x la prevalencia de la patologa.
III. REPRODUCTIVIDAD
Reproductividad: capacidad del test p ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicacin en circunstancias similares.
1. La variabilidad biolgica del hecho observado, 2. la introducida por el propio observador (Rx) 3. y la derivada del propio test, determinan su reproductividad.
Resultados de la prueba Dx
Relacin entre el resultado de una prueba diagnstica y la presencia o ausencia de una enfermedad. Resultado de la prueba Resultado del estudio Verdadero diagnstico
Sano
Falsos Positivos (FP) B Verdaderos Negativos Verdaderamente sanos (VN) D
Positivo
Negativo
Por lo tanto.. Verdadero Positivo Falso Negativo Falso Positivo Verdadero Negativo
SENSIBILIDAD
PROPORCIN DE VERDADEROS -POSITIVOS IDENTIFICADOS SOBRE EL TOTAL DE ENFERMOS
ESPECIFICIDAD
ES LA PROPORCION DE VERDADEROS NEGATIVOS POR EL TOTAL DE SANOS
d ESPECIFICIDAD= E= --------b+d
VALOR PREDICTIVO
Los sujetos q verdaderamente tiene la enfermedad entre los q dieron positivo: VP+= -----------
a+b
La proporcin de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los q dieron negativo: VP-=----------
c+d
Razones de probabilidad
Es la probabilidad de un resultado especfico de un estudio en una persona con la enfermedad q interesa, dividida entre las probabilidades de dicho resultado en personas con la enfermedad en cuestin.
La razn de probabilidad del resultado positivo de un estudio (RP+) es la probabilidad del resultado positivo de un estudio en un persona con la enfermedad que interesa, dividida entre las probabilidades de este resultado en una persona sin la enfermedad
La razn de probabilidad del resultado negativos de un estudio (RP-) es la probabilidad del resultado negativo de un estudio en un persona con la enfermedad que interesa, dividida entre la probabilidad de resultado negativo del estudio en una persona sin la enfermedad
Donde la sensibilidad y especificidad proporciones, no como porcentajes. se expresan como
Cociente de probabilidad
Como VP- y VP+ dependen del nmero de personas de la muestra se construy un cociente q no depende de la proporcin de enfermos en la muestra. COCIENTE DE PROBABILIDAD S= sensibilidad E= especificidad
S CP+=-----------1-E E
CP-= ------------
1-S
RP (1sensibilidad)/especi ficidad
EJEMPLO 1
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO
Los datos de un estudio en el q se incluy a 2.641 pacientes con sospecha de cncer prosttico q acudieron a una consulta de Urologa durante un periodo de tiempo determinado.
Durante su exploracin, se recogi el resultado del tacto rectal realizado a cada uno de estos pacientes, segn fuese ste normal o anormal, y se contrast con el posterior diagnstico obtenido de la biopsia prosttica.
Tabla 2. Resultados de la exploracin y biopsia prosttica de una muestra de pacientes con sospecha de cncer de prstata. Resultado de la biopsia prosttica Resultado del tacto rectal Cncer 634 Patologa benigna 269 Total 903
Anormal
Normal
Total
487
1121
1251
1520
1738
2641
Se encontraron en total 1.121 casos de cncer, lo cual representa un 42,45% del total de sujetos estudiados. La sensibilidad del tacto rectal para detectar cncer fue de 56,56% (634/1121) y la especificidad de 82,3% (1251/1520).
Concepto de valores predictivos, a pesar de ser de enorme utilidad a la hora de tomar decisiones clnicas y transmitir a los pacientes informacin sobre su diagnstico, presenta la limitacin de q dependen en gran medida de lo frecuente q sea la enfermedad a Dx en la poblacin objeto de estudio. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja, un resultado negativo permitir descartar la enfermedad con mayor seguridad, siendo as el VPN mayor. Por el contrario, un resultado positivo no permitir confirmar el diagnstico, resultando en un bajo VPP.
EJEMPLO 2
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO
Para el diagnstico del VIH se emplean tests q han confirmado tener una alta validez, con valores aproximados de sensibilidad y especificidad de un 99,5%. Supongamos q se aplicase esta prueba a la totalidad de la poblacin calea, q se cifra en 2.800.000 habitantes. Si asumimos q en Cali existen 6.000 pacientes VIH positivos (lo cual implicara una prevalencia de 6000/ 2.800.000 =0,21%) BAJA PREVALENCIA
Tabla 3. Resultados de la aplicacin del test de VIH en una poblacin de baja prevalencia. Resultado del test Positivo Negativo Total
Verdadero diagnstico
VIH+ 5.970 30 6.000 VIH13.970 2.780.030 2.794.000 Total 19.940 2.780.060 2.800.000
As pues, slo un 29,9% de los sujetos con un resultado positivo en el test resultaran estar realmente afectados, mientras q un 70,1% de los mismos no presentaran la enfermedad. Resulta obvio q en una comunidad como la calea la utilizacin de esta prueba no resultara til, debido a la alta proporcin de falsos positivos q conllevara. un resultado negativo permitir descartar la enfermedad
EJEMPLO 3
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO
VIH+
796.000 4.000 800.000
Total
806.000 1.994.000 2.800.000
En una poblacin en la q el nmero de enfermos VIH+ fuese de 800.000 (resultando en una prevalencia mucho mayor de un 800.000/2.800.000=28,6%).
En este caso, la predictividad de una prueba positiva aumenta de un 29,9% a un 98,7%, disminuyendo la proporcin de falsos positivos a tan slo un 1,3% . Por lo tanto, si la prevalencia es alta, un resultado positivo tiende a confirmar la presencia de la enfermedad, mientras que si la prevalencia es baja, un resultado positivo no permitir afirmar su existencia.
EJEMPLO 4
DR CASTILLO BAZAN WILFREDO
El resultado positivo de la BAAF increment las probabilidades de cncer mamario a casi 64%
Estudios diagnsticos
Previo a la mamografa Despus de la mamografa (+)
0 0.3
1Biopsia
13
20
80
100
Esquema de las probabilidades calculadas de cncer en una mujer de 54 aos, sin lesiones mamarias palpables antes de la mamografa, despus de sta con resultado positivo y luego de la BAAF con resultado positivo.
El propsito de los estudios Dx es desplazar las probabilidades calculadas de la presencia de una enfermedad hacia uno u otro extremos de la escala de probabilidad
PRUEBA PERFECTA
En un mundo perfecto, los estudios diagnsticos siempre seran correctos. Por ejem, las mujeres seran sometidas a un estudio diagnstico q determine de forma inequvoca si existe cncer mamario o no y el estudio no tendra efectos adversos. Su resultado positivo indicara la presencia de cncer y el negativo, su ausencia. Sin embargo, en la realidad todos los estudios son falibles
La sensibilidad de un estudio se define como el porcentaje de personas que padece la enfermedad que interesa y tiene resultados positivos del estudio
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22
Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.
Sensibilid ad
Sensibilid ad
Las pruebas de alta sensibilidad son tiles en clnica para descartar una enfermedad
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22
La especificidad de un estudio se define como el porcentaje de personas sin la enfermedad que interesa, en quienes hay resultados negativos de un estudio
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.
Especifici dad
Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos positivos d 100 db Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos positivos 91 100 92 % 91 8
Especifici dad
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22
Tener una prueba con una alta sensibilidad no necesariamente es bueno como lo podemos ver en la siguiente figura.
La prueba ideal
El VP+ se define como el porcentaje de personas con resultado positivo de estudios que en realidad padece la enfermedad que interesa
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.
VP
Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos positivos a 100 ab Verdaderos positivos 100 Verdaderos positivos Falsos positivos 14 100 64% 14 8
VP
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22
El VP- se define como el porcentaje de personas con resultados negativos de un estudio que no padece la enfermedad que interesa
Biopsia quirrgica Cncer Positivo 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.
Resultado de la BAAF
Negativo Total
1 15
91 99
92 114
VP
Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos negativos d 100 dc Verdaderos negativos 100 Verdaderos negativos Falsos negativos 91 100 99% 91 1
VP
Biopsia quirrgica Cncer Positivo Resultado de la BAAF Negativo Total 1 15 91 99 92 114 14 Sin cncer 8 Total 22
Razones de probabilidad
Biopsia quirrgica Cncer Positivo 14 Sin cncer 8 Total 22 Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables.
Resultado de la BAAF
Negativo Total 1 15 91 99 92 114
Biopsia quirrgica
Cncer 113 Sin cncer 15 Total Prevalencia 128 Sensibilidad = 38% = 93%
Especificidad = 92% Negativo Total 8 121 181 196 189 317 VP+ VP = 88% =96%
Comparacin de los resultados de la BAAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres sin lesiones mamarias palpables y con dichas lesiones.
CURVAS ROC
La clasificacin dicotmica de los resultados mdicos como positiva o negativa, es habitual y til. Sin embargo, en realidad, es frecuente que los resultados de estudios correspondan a un continuo. Por ejemplo, el dolor mamario puede estar ausente, ser intermitente o continuo . El tamao de las lesiones mamarias suele medirse en centmetros. Los valores de la fosfatasa alcalina en suero tambin variarn en una escala continua.
Punto de corte
Resultados sospechosos de la BAAF considerados como positivos
Biopsia quirrgica Cncer Sin cncer Total
Prevalencia Sensibilidad
= 38% = 93%
Resultado de la BAAF
Positivo
113 8 121
15 181 196
Especificidad = 92%
Negativo Total
VP +
= 88%
VP -
= 96%
Prevalencia
= 38%
91
30 121
0
196 196
91 226 317
Sensibilidad
= 75%
Comparacin de los resultados de la BAF con los de la biopsia excisional quirrgica en mujeres con lesiones mamarias palpables.
Cambiar el punto de corte modifica la sensibilidad, la especificidad y valores predictivos positivo y negativo de un estudio y, por ende, la forma en que se usa el estudio.
Verdaderos negativos
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Falsos positivos
Verdaderos negativos
Verdaderos positivos
Falsos negativos
Falsos positivos
1
Cre atininae n la sangre (mg%) Se nsibilidad Espe cificidad 1.2 0.939 0.123 1.3 0.939 0.203 1.4 0.909 0.281 1.5 0.818 0.380 1.6 0.758 0.461 1.7 0.727 0.535 1.8 0.636 0.649 1.9 0.636 0.711 2.0 0.545 0.766 2.1 0.485 0.773 2.2 0.485 0.803 2.3 0.394 0.811 2.4 0.394 0.843 2.5 0.364 0.870 2.6 0.333 0.891 2.7 0.333 0.894 2.8 0.333 0.896 2.9 0.303 0.909
.9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 0 0 .1 .2 .3
.4 .5 .6 1-especificidad
.7
.8
.9