Contenidos cientficos de insulinizacin e intensificacin

Guas clnicas
CDA<7% NICE (UK) 6.5%-7.5% EASD <7% ADA <7% SED <7%

AACE <6.5%

IDF<6.5% ALAD < 6-7% <7%

Tratamiento habitual de la DM2

Segn las actuales guas clnicas1, debe comenzarse con dieta, ejercicio y metformina. Con el paso del tiempo, la metformina se combinar con otros antidiabticos orales. Por ltimo, se aadir insulina en una o mltiples dosis para conseguir un buen control (HbA1c <7%). En estudios realizados en la prctica clnica habitual2, se ha observado un retraso en la adicin de insulina hasta que los niveles de HbA1c alcanzan una cifra alrededor del 9%.

1. Inzucchi SE, Diabetologia. 2012 Apr 20. [Epub ahead of print] 2. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(7):1535-40.

Tratamiento de la diabetes
PACIENTE
AUTOCONTROL

EJERCICIO ALIMENTACIN
MEDICACIN

Antidiabticos orales e insulinizacin

Aspectos prcticos para Atencin Primaria

No hay muchas evidencias cientficas que apoyen las decisiones

Se recomienda mantener siempre Metformina Se recomienda retirar Secretagogos (SU o Meglitinidas) de manera

paulatina (lenta) mientras se titula la dosis necesaria de insulina

Se recomienda retirar Pioglitazona o si se decide mantener, vigilar de manera estrecha la aparicin de efectos adversos

No evidencias del beneficio de inhibidores DPP4 + insulina

No evidencias del beneficio inhibidores alfa-glucosidasa + insulina

Indicacin de Insulinizacin
Diabetes Tipo 1. Diabetes Gestacional. Diabetes tipo 2:
Fracaso del tratamiento con antidiabticos orales (HbA1c >7,5%) a pesar de combinacin a dosis plenas. Descompensaciones hiperglucmicas agudas. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, ciruga mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda. Embarazo. Cetonuria intensa o prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica.
Atencin Primaria en la red. Fisterra.com. Mdicos especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. Grupo de Diabetes de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. http://www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp. Fecha de consulta: 11-Agosto-2010.

HbA1c<6,5%
Edad <70 aos Duracin <10 aos Sin complicaciones ni comorbilidades

HbA1c<7,5%
Edad >70 aos Duracin >10 aos Con complicaciones o comorbilidades

GPC SED+9
(Sociedad Espaola Diabetes + otras 9 Sociedades)

Combinaciones con insulina Si MTF + secretagogos: Asociacin de una insulina basal. Si >10 aos de evolucin, y/o han aparecido complicaciones o patologas intercurrentes, objetivo < 7,5% o el mejor posible, con seguridad para el paciente. La mayora de pacientes requieren en 3 aos una pauta intensificada de insulina. Mantener MTF asociada a la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabtico oral.

Menndez E et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacolgico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Documento de consenso de la SED y otras 9 sociedades cientficas. Av Diabetol 2010; 26 (5): 331-338

Insulinoterapia en la DM 2
HbA1c > 7,5
Pese a dieta, ejercicio y dosis mxima de 2-3 ADO
(excepto expectativa corta de vida y asintomtico o falta de colaboracin)

HbA1c no demasiado alta (< 8,5%)

HbA1c Elevada (>>> 8,5%)

Flexibilidad de comidas

Insulina basal nocturna + ADO

2 inyecciones mezclas bifsicas desayuno y cena

Terapia bolobasal con multidosis

International Diabetes Federation. Global Guideline for Tipe 2 Diabetes. 2005:1;1-82

Criterios de insulinizacin con dosis mltiples

Diabetes tipo 1 Diabetes Gestacional Diabetes tipo 2:
Descompensaciones hiperglucmicas agudas Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, heptica o renal aguda Fracaso al tratamiento con frmacos orales e insulina basal Contraindicaciones para el uso de frmacos orales Embarazo
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Tipos de Insulinas Existentes

HUMANA RPIDA ANLOGO Insulina Regular Insulina Lispro Insulina Asprtica Insulina Glulisina HUMANA BASAL ANLOGO NPH Insulina Lispro Protamina Detemir Glargina HUMANA 30% Humulina regular/ 70% NPH 25% Lispro/ 75% Lispro Protamina MEZCLAS Humulina regular Actrapid Humalog Novorapid Apidra

Humulina NPH
Insulatard NPH Humalog Basal Levemir Lantus Humulina 30:70

Mixtard 30
Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Novomix 30 Novomix 50 Novomix 70

ANLOGO

50% Lispro/ 50% Lispro Protamina 30% Aspartica/70% Aspart Protamina 50% Aspartica/50% Aspart Protamina 30% Aspartica/70% Aspart Protamina

Adaptado de: SAMFYC. Gua para la insulinizacin y ajuste del tratamiento . Escrito por Jos Luis Martn Manzano http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php?option=com_content&view=article&id=296&Itemid=93. Fecha consulta: 10-Agosto-2010)

Tipos de Insulina (I)

Insulinas humanas Accin rpida Anlogos insulina Accin rpida

Tipos de Insulina (II)

Insulinas humanas Accin intermedia Anlogos insulina Accin basal

Tipos de Insulina (III)

Insulinas humanas Mezclas fijas Anlogos insulina Mezclas fijas

Perfil de Accin de las Insulinas

ULTRA RPIDAS
0 2 Horas 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

RPIDAS
0 2 Horas 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insulina SILP
0 2 Horas 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Insulina NPH isfana

ACCIN BASAL

0 2 Horas

10

12

14

16

18

20

22

24

Detemir
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Horas Informacin adaptada a partir de los perfiles de accin de las fichas tcnicas de los productos

Insulina glargina

Dr. Vicente Gassull Molinera

C.S.Aldaia. Valencia 0

2 Horas

10

12

14

16

18

20

22

24

Skyler JS: Insulin Treatment. En Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3 ed. American Diabetes Association, 1998:186-203.

Mezclas de insulinas
Anlogo rpido + NPH Anlogo rpido + LP AsP

14

18

22

14

18

22

%
30+70

Nombres
Mixtard 30 Humulina 30

%
25+75 30+70 50+50 70+30

Nombres
Humalog Mix 25 NovoMix 30 Humalog Mix 50/NovoMix50 NovoMix70

Superposicin de acciones Mayor riesgo hipoglucemias Peor control posprandial

No se superponen Menor riesgo de hipoglucemia

Mejor control posprandial

Insulinizacin ADA-EASD 2009

Empezar con insulina intermedia bed-time o insulina lenta matinal o bed-time 10 UI 0,2 UI/Kg Controlar GA e incrementar dosis cada 3-5 das hasta alcanzar niveles en ayunas objetivo 70-130 mg/dL Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dL Disminuir dosis 4 UI o un 10% si dosis > 60 UI HbA1c 7% a los 2-3 meses?

Basal + 1

No
Continuar tratamiento y controlar cada 3-6 meses

S
Si GA en objetivo, determinar glucemia capilar antes de la comida, de la cena y de acostarse. En funcin de los resultados aadir 2 inyeccin de insulina rpida comenzando con 4 UI y ajustando 2 UI cada 3 das hasta objetivo

GA: glucemia en ayunas

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009:32(1);193-203

Insulinizacin ADA-EASD 2009

Basal + 1 Pre-comida alta: aadir insulina rpida en desayuno Pre-cena alta: aadir NPH en desayuno o insulina rpida en comida Antes de acostarse alta: aadir insulina rpida en cena

HbA1c 7%

No

Continuar rgimen y HbA1c cada 3-6 meses

Revisar niveles pre-comida y si fuera de rango valorar aadir nueva inyeccin; si HbA1c persiste elevada valorar post-prandial y ajustar insulina pre-prandial
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009:32(1);193-203

. Merchante Alfaro, et al. Av Diabetol 2010; 26(5):339-346

Relacin entre HbA1c y glucemia

HbA1C (%) 5 6 7 8 9 10 Glucemia media (mg/dl) 100 135 170 205 240 275 DCCT Diabetes Care 2002;25:275 Glucemia media (mg/dl) 90 120 150 180 210 240 Nathan DM et al. Diabetologia 2007;50:223944 5% 1% 90 mg/dl 30 mg 100 mg/dl 35 mg/dl HbA1c Glucemia

Relacin entre mg/dl y mmol/l 1 mmol/l = 18mg/dl

Contribucin de glucemias pre y posprandiales a niveles de HbA1c

Objetivo de control

ADA EASD

Preprandial 90-130 (<110) Posprnadial <180 (<145)

Monnier et al. Diabetes Care 2003

HbA1c
HbA1c =
Glucemia en ayunas Niveles influidos por: glucemia al acostarse produccin heptica nocturna de glucosa (sensibilidad heptica a la insulina, secrecin basal de insulina)
1American

Glucemia posprandial Niveles influidos por: glucosa preprandial secrecin precoz de insulina carga prandial de glucosa sensibilidad a la insulina
El estado posprandial abarca de 15 a 18 horas al da1,2

Diabetes Association Diabetes Care 2001;24:775-778. 2Monnier L et al Diabetes Care 2007;30:263-269.

Secrecin endgena de insulina

Comidas (Bolos) Necesidades de insulina ~ 50% Insulina srica (U/mL)
60

30

Necesidades basales de insulina ~ 50%

Tiempo (h)

Adapted from: Knol: una unidad de conocimiento [Internet].Type 1 Diabetes; [cited 2009 May 7]. Available from http//knol.google.com/k

Limitaciones de 1 pinchazo
Difcil conseguir HbA1c < 7.5% Mejor control basal que posprandial No es til si glucemia basal < 110 mg/dl Si glucemias prepandriales <110 mg/dl no aumentar dosis aunque glucemia basal y/o posprandial elevada Riesgo de hipoglucemia aumenta al incrementar la dosis. Dosis mxima: en torno a 0.5 U /kg

Ajuste de dosis
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho ms que insulina.

Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente.
Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres.

Ajuste de dosis
Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus, las restantes. Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES. Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la enfermedad.

Titulacin dosis anlogos lentos

(2)Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006;29(8):1963-72.

Consenso Insulinas Premezcladas y DM2

En pacientes con HbA1c >8,5 existe consenso en iniciar la insulinizacin con mezclas. En pacientes con HbA1c <8,5 en general se acepta iniciar tratamiento con basal + ADOs

Masmiquel L, et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009:16;S3-15

Insulinizacin con Pre-mezclas Cambio desde basal

Cmo cambiamos de una inyeccin de insulina/anlogo basal a dos inyecciones de mezcla?
Opcin A1 Dividir total de la dosis diaria actual por 2. Administrar antes del desayuno y de la cena. Opcin B2 Calcular 0,5 UI/kg. Dar 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Y qu hacemos con los ADOs? Considerar retirada de secretagogos ya que las necesidades de insulina basal y bolos se cubren con la mezcla3.
1. Hirsch IB, et al. Clinical Diabetes 2005; 23(2):78-86 2. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S135 3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003;27(suppl 2):S39

ESTRATEGIA BASAL PLUS Alternativas para su implementacin

Raccah D, Bretzel Reinhard G,Owens D,Riddle M.When basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus is not enough-What next? Diabetes Metab Resp Rev 2007;23:257-264

Pauta Basal-bolos o insulina en mezclas?

Las mezclas suponen mayor simplicidad (menos inyecciones y autoanlisis que con la Pauta BB Buen control de las excursiones glucmicas posprandiales sin aumento significativo del riesgo de hipoglucemias respecto a otras alternativas Indicada de inicio si HbA1c > 8,5-9% Alternativa comparable a Pauta BB para avanzar en el tratamiento insulnico del paciente con DM 2 y mal control con insulina basal y antidiabticos orales Opcin aceptable frente a la Pauta BB en aquellos pacientes sin motivacin y/o no capacidad para manejar esa estrategia de tratamiento (trabajo, viajes durante horas, imposibilidad de contaje de carbohidratos, imposibilidad de educacin, etc.) Pueden introducirse en pacientes con terapia BB que no alcanzan objetivos. Opcin en pacientes con grandes excursiones posprandiales (alimentos con elevado contenido de CH o ndice glucmico)
Masmiquel L, et al. Curr Opin Endocrinol Diab Obes 2009; 16(1):S3-S15.

Paciente con vida regular y fracaso de ADOs

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs.
Mujer de 62 aos, con diabetes tipo 2 desde hace 5 aos. Hipertensin arterial (tratada con frmacos) y obesidad (IMC de 32,5). El tratamiento hipoglucemiante comprende una asociacin de metformina y vildagliptina, ms pioglitazona. Es ama de casa, pero no tiene un buen estilo de vida (hace muy poco ejercicio fsico y cree que no come tanto como piensa su mdico). Estamos ante una paciente que no acepta los cambios de estilo de vida que suponen esfuerzo. NO tiene un papel proactivo.
Exploracin fsica: Peso: 86 kg PA: 139/ 82 mmHg Permetro abdominal: 94 cm HbA1c: 8,6 % Analtica: Glucemia ayunas: 162 mg/dL

Colesterol-LDL: 101 mg/dL

Filtrado glomerular: 69

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs:
Visita 2 Perfil glucmico con cifras preprandiales de glucemia en torno a 155 mg/dl y posprandiales en torno a 270 mg/dl ADe 170 162 155 DDe 190 202 182 ACo 162 173 194 DCo 202 217 222 ACe 145 165 170 DCe 172 220 217

HbA1c > 8,5% y picos posprandiales similares en todas las comidas.

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Visita 1 Aumento de HbA1c : 7,9% a 8,6% y glucemia en ayunas alta. Ha recibido consejos educativos sobre dieta y ejercicio durante mucho tiempo. Tratamiento oral a dosis mximas. Se le recomienda una estrategia basada en insulina Acepta la instauracin de insulina, aunque con temor y sentimiento de auto-culpa. Se le solicita perfil para siguiente visita.

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Visita 1 Aumento de HbA1c : 7,9% a 8,6% y glucemia en ayunas alta. Ha recibido consejos educativos sobre dieta y ejercicio durante mucho tiempo. Tratamiento oral a dosis mximas. Se le recomienda una estrategia basada en insulina Acepta la instauracin de insulina, aunque con temor y sentimiento de auto-culpa. Se le solicita perfil para siguiente visita.

DISCUSION

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Est optimizada la estrategia con ADOs? Insulinizaras? Cmo empezar? Qu dosis de inicio? Qu estrategia teraputica sera ms adecuada para este paciente? Parece adecuado empezar por una insulina premezclada? Supone problemas de futuro?

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs:
Visita 2 Perfil glucmico con cifras preprandiales de glucemia en torno a 155 mg/dl y posprandiales en torno a 270 mg/dl ADe 170 162 155 DDe 190 202 182 ACo 162 173 194 DCo 202 217 222 ACe 145 165 170 DCe 172 220 217

HbA1c > 8,5% y picos posprandiales similares en todas las comidas. Se pauta insulina premezclada Humalog Mix 25 . Pauta inicial: 0,3 UI/kg , repartidas en dos dosis): 13 UI-0-13 UI + Metformina (se retira el secretagogo y reemplaza la asociacin metformina+vildagliptina por metfose rmina sola). Considera la insulinizacin como un castigo, tiene miedo a no saber hacerlo y le preocupa aumentar el peso. No quiere hacer ms autocontroles. Se enva a enfermera para educacin: manejo insulina, tcnicas inyeccin.

Factores para calcular las necesidades diarias de insulina

Actividad fsica Alta Moderada Baja Otras consideraciones: Insuficiencia renal Comorbilidades Hbitos de gran comedor Peso normal 0,3 U/kg 0,4 U/kg 0,5 U/kg -0,2 U/kg -0,2 U/kg + 0,1 U/kg Obeso 0,5 U/kg 0,6 U/kg 0,8 U/kg

Am J Med Sci 2006;331(5):257-263; 332(1):24-31

DISCUSION

Perfil Paciente n 2
Paciente con vida regular y fracaso de ADOs: Cmo seguir a un paciente con insulina premezclada? Cmo valoris la colaboracin de enfermera? Hasta qu punto es importante la colaboracin del paciente?

Consenso Insulinas Premezcladas y DM2 Conclusiones

* La insulina Mix25 puede intercambiarse por la mezcla Mix 30

Masmiquel L, et al. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009:16;S3-15

Inicio de tratamiento con insulinas premezcladas

Las dosis iniciales deben individualizarse en funcin de los requerimientos previos y los objetivos glucmicos marcados para el paciente.
N Dosis de premezcla Tres dosis 0,15 UI/kg (0,5-0,6 UI/kg) Dos dosis 0,15 UI/kg (0,3 UI/kg) Una dosis 0,15-0,20 UI/kg (0,15-0,20 UI/kg) 0,15 UI/kg 0,25 IU/kg 0,20 UI/kg Desayuno Comida Cena

Como pautas generales se recomienda que, en ausencia de hipoglucemia, se ajusten las dosis en funcin de las glucemias posprandiales (2 horas) y tambin preprandiales.

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

REGIMEN

Factores a valorar a la hora de insulinizar IDC1 Minneapolis

VOLUNTAD DEL PACIENTE DESTREZA/ CAPACIDAD ESTILO DE VIDA
Sobrepasado Resistencia Miedo a inyecciones Factores emocionales Busca control estrecho Acepta dosis mltiples Acepta autocontroles Capaz de contar HC Puede solventar problemas Puede calcular dosis Busca pautas ingestas y ejercicio flexibles Viaja Trabaja en turnos Cambia cuando no trabaja No quiere >2 inyecciones Poca destreza manual Mala visin Necesita ayuda Sigue plan de comidas bsico Horarios de ingesta y cantidad de HC regulares Menos de 12 h entre desayuno y cena Necesita asistencia para inyeccin Plan de comidas difcil Ingesta de HC moderada Raramente toma snacks

PATRN GLUCMICO

Elevada: GPA preferentemente Orales cubren bien GPP Elevadas: GPA y/o GPP

BASAL

BASAL / BOLOS

Elevada: GPP Glucemia alta todo el da

MEZCLAS

No quiere inyeccin a medida Snacks regulares

1: International Diabetes Center Adaptado de Pearson J, et al. The Diabetes EDUCATOR. 2006:32;S19-28

Eleccin de insulina en segunda lnea Factores condicionantes

BASAL-BOLUS Preferencia por menor n de inyecciones Patrn variable de comidas Rutina diaria variable Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza ) MEZCLAS BASAL PLUS

+ + + + + +

+ +

Mejora de control postprandial

No deseo de automonitorizacin intensiva

Soporte familiar y mdico escaso

Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53

Consenso: Tratamiento con insulinas premezcladas

Ajustes de dosis durante el uso de insulinas premezcladas
Glucemia posprandial (2 horas) Dosis de insulina previa

180 219 mg/dl

220-259 mg/dl 260-299 mg/dl

+ 2 UI
+ 3 UI + 4 UI

> 300 mg/dl

Glucemia preprandial 130-140 mg/dl 140-159 mg/dl 160-179 mg/dl 180-250 mg/dl

+ 7 UI
+ 1 UI + 2 UI + 3 UI + 4 UI

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Titulacin de insulinas
Basal
>180 mg/dl 160-180 mg/dl 140-159 mg/dl 120-139 mg/dl 100-119 mg/dl 70-100 mg/dl 60-79 mg/dl <60 mg/dl +8u +6u +4u +2u +1u MD -2u -4u

Rpida
+3u +2u +2u +1u MD -1u -2 u -4u

Mezclas
+6u +4u +4 u +2u MD MD -2u -4u

Am J Med Sci 2006; 332 (1):24-31

Realizacin de perfiles glucmicos o frecuencia de autoanlisis en los pacientes diabticos tratados con insulinasPaciente con DM2 Paciente con DM1
Se recomienda realizar diariamente perfiles glucmicos de seis puntos
Ayunas 2hDespus desayuno Antes Comida 2hDespus Comida Antes Cena 2h Despus Cena

3 glucemias capilares diarias (mnimo)

Todos los das

Con varias dosis de insulinas premezcladas, es lgico incorporar de manera sistemtica la determinacin de la glucemia posprandial.
3 das anteriores a cita en consulta
Ayunas Despus desayuno Antes Comida Despus Comida Antes Cena Despus Cena

Si esto no fuera posible: tantos controles semanales como se pueda. Mnimo: 3 controles diarios + 1 2 perfiles completos a la semana.

Da 1 Da 2 Da 3

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Limitaciones de 2 pinchazos
Riesgo de hipoglucemias a media maana. Difcil conseguir buen control poscomida.

A veces no se obtiene glucemia basal < 120

mg/dl. No suele ser til dosis superiores a 0.5 -0.7 U/ Kg.

Ajustes de 2 mezclas
1. Glucemia basal y glucemia post Ce 2. Glucemia post De y glucemia pre Co

8 am
>180 >180 <180 <180

2 pm
>100 <100 <100 >100

18 pm
Aumentar ins. Aumentar ins.+ MM Disminuir DNO Disminuir ins. Disminuir MM

8 am

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Ajustes de 2 mezclas
1. Glucemia basal y glucemia post Ce 2. Glucemia post De y glucemia pre Co

8 am

2 pm

18 pm
>180 >180 <180 <180 >100 <100 <100 >100

8 am
Aumentar ins. Disminuir ins.+ CNA Disminuir ins. Aumentar ins+ CNA Pasar ins.CNA

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

2 pinchazos desayuno/cena o desayuno/merienda de Insulina NPH, NovoMix30, HumalogMix25, Mix30 Ms metformina

- 0,5-0,7 U/Kg 60% desayuno 40% merienda o cena

Ajuste de 3 premezclas

>180 >180

>100 <100

Aumentar insulina Aumentar insulina y MDA Disminuir CDA + aumentar MDA Cambiar a MIx50 o Mix70 Disminuir insulina Aumentar CDA y disminuir MDA Cambiar ins. a Mix30 o Mix25

<180 <180

<100 >100

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Ajuste de 3 premezclas

>120 >120

Aumentar insulina

>180 <160

Aumentar insulina y CNA o posCNA Cambiar a Mix25 o bolus-basal

Disminuir insulina Disminuir CNA y disminuir insulina Cambiar ins. a Mix50

<120 < 120

<160 >180

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

Ajuste de 3 premezclas

>180 >180

>100 <100

Aumentar insulina Aumentar insulina y MM Disminuir DNO + aumentar MM Cambiar a MIx50 o Mix70 Disminuir insulina Aumentar DNO y disminuir MM Cambiar ins. a Mix30 o Mix25
Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.

<180 < 180

<100 >100

Insulina lispro Mix 25 frente a Ins. NPH: tasa de hipoglucemia

Global 0,45 p=NS Nocturna
0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00

p=NS

Episodios/paciente/30 das

0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 NPH BID Met LM25 BID Met NPH BID Met LM25 BID Met

n=90 periodos combinados de 8 meses de tratamiento

Datos extrados de Malone JK y col. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.

Insulina lispro Mix 25 frente a Insulina NPH

NPH BID +/- Met 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 LM25 BID +/- Met media de GP (mmol/l) p<0,001 p=NS

p=0,01

p=0,006

Ayunas

Despus del desayuno PP a 2 h

Antes de la cena

Despus de la cena PP a2h

PP: Posprandial

Puntos temporales

n=90 periodos combinados de 8 meses de tratamiento

Datos extrados de Malone JK y cols. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.

Insulina lispro Mix 25 frente a Ins. NPH

Variacin de HbA1c (%)
0 -0,2 -0,4 NPH BID Met LM25 BID Met

-0,6
-0,8 -1 -1,2

-0,66 -1,07
p=0,004

Dosis diaria de insulina (Media DT) (U/kg)

0,77 0,27

0,74 0,4

p=0,046

Datos extrados de Malone JK y cols. J Appl Ther Res 2004;4:19-25.

Ins. LM50/50 TID / Basal bolos (Lisp+Gla)

0 Variacin del nivel de HbA1C (%) -0.5 -1 -1.5 -2 6,78% 6,78% -2,09 %* Dosis 1.2 0.5 U/Kg
* p<0.02
Rosenstock J, y col. Diabetes Care 2008; 31:20-25

Basal/bolos + Met n=158 MIX 50 TID + Met n=158

6,95% 6,95%

-1,87%

-2.5

Dosis 1.4 0.8 U/Kg*

Ins. LM50/50 TID / Basal bolos (Lisp+Gla)

MIX 50 TID DM tipo 2 con mal control con ADO + 1 inyeccin de insulina glargina Basal/bol Basal/bolus
1/3 Dosis 1/3 Dosis 1/3 Dosis

Desayuno

Comida

Cena

Antes de acostarse
3/6 dosis (glargina)

1/6 dosis (lispro)

1/6 dosis (lispro)

1/6 dosis (lispro)

Objetivo de glucemia preprandial < 110 mg/dl

Rosenstock J, y col. Diabetes Care 2008; 31:20-25

Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina Descenso HbA1c (pacientes que inician el tratamiento con insulina)
Mix25 + Met se asoci con una cifra media ms baja de HbA1c *(p=0,002) y un cambio mayor de la HbA1c media.
(p=0,003) en comparacin con Lantus + Met

10 8 HbA1c media (%) 6

p<0,001

p<0,001 *

Basal (N=71 pac. con DM de tipo 2)

8.7 7.8

8.7 7.4

Final (N=71) Cambio del valor basal (N=67)

4
2 0

-0,93 -2
Dosis diaria de insulina (media DE) (U/kg)

-1,32

Lantus + Met
0.57 0.37 **

Mix25 + Met
0.62 0.37 ** p<0.001

Datos extrados de Malone JK y cols. Clin Ther 2004;26:2034-2044.

Insulina lispro Mix 25 (LM25) frente a Insulina glargina (pacientes en tratamiento previo con insulina): Hipoglucemia
Hipoglucemia global
p=NS

Hipoglucemia nocturna
glargina HS + Met LM25 BID + Met

0,7
Episodios/paciente/30 das

0,6

0,5
0,4 0,3 0,2 0,1 0

p=0,002

N=97 pacientes con DMT2

cruzado de 32 semanas

Datos extrados de Malone JK y cols. Diabet Med 2005;22:374-381.

Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Paciente de 53 aos, varn, con diabetes tipo 2 desde hace 6 aos. Delegado comercial, que viaja continuamente, no cumplimentando las recomendaciones dietticas porque realiza la mayora de las comidas principales (desayuno, comida y cena) fuera de casa por motivos laborales, en hoteles y/o restaurantes (en muchas ocasiones, de comida rpida, comiendo gran cantidad de carbohidratos y grasas saturadas). No realiza ejercicio fsico habitual, salvo los fines de semana, que camina alrededor de 1 hora. Bebe 1 vaso de vino en las comidas y alguna cerveza ocasional. No fumador.

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. No complicaciones micro ni macrovasculares. Peso: 82 kg. Talla: 172. IMC: 27,8 (paciente con sobrepeso). En el ltimo ao, HbA1c repetidas por encima de 7,5%. En tratamiento con 3 antidiabticos orales a dosis mxima (metformina, gliclazida LM y pioglitazona).

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita 1 Acude a recoger los resultados de la ltima analtica, HbA1c: 8,2%. Se le indica necesidad de modificar su estilo de vida respecto a los hbitos alimenticios y a incrementar la tasa de ejercicio fsico diario. Se propone inicio de tratamiento con insulina, ya que tiene tratamiento con ADOs a dosis mximas. El paciente rechaza instaurar inicio con insulina, manifestando su preferencia para implicarse en la dieta y ejercicio. Se pospone la instauracin de un nuevo tratamiento hasta conocer perfiles.

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina.
Visita 2 Acude a la semana, aportando los siguientes perfiles de glucemia:
ADe 154 146 160 DDe 183 168 172 ACo 138 155 141 DCo 296 249 276 ACe 145 178 154 DCe 167 158 178

Puntos clave (1)

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Correlacionar: glucemia media - HbA1c

Relacin entre HbA1c y glucemia

HbA1C (%) 5 6 7 8 9 10 Glucemia media (mg/dl) 100 135 170 205 240 275 DCCT Diabetes Care 2002;25:275 Glucemia media (mg/dl) 90 120 150 180 210 240 Nathan DM et al. Diabetologia 2007;50:223944 5% 1% 90 mg/dl 30 mg 100 mg/dl 35 mg/dl HbA1c Glucemia

Relacin entre mg/dl y mmol/l 1 mmol/l = 18mg/dl

Desayuno
270

En ayunas (perodo nocturno)

252 234 216 198 180 162 144

Posprandial (perodo diurno) 9%

Concentracin de glucosa (mg/dl)

HbA1c

88.9% 11,5 77.9% 6,56.9% <6.5% Perodo Matutino

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

10,0

126
108 90

8,4 4,4

0,7

Duracin de la diabetes (aos)

Adaptada de Monnier L. Diabetes Care 2007;30:263. Copyright 2007

Puntos clave (1)

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Correlacionar: glucemia media - HbA1c. Relacionar: mal control metablico y aparicin de complicaciones. Tratamiento: alimentacin, ejercicio, frmacos, educacin diabetolgica. Historia natural DM 2 (aos evolucin) Necesidad de insulina.

Aos a partir del Diagnstico

Historia Natural Diabetes Tipo 2. Progresin del Tratamiento

-10 -5 0 5 10 15 Inicio

Diagnstico
Incretinas Terapia Oral Combinada

Insulina

Secrecin de Insulina

Resistencia a la Insulina Monoterapia Oral

Glucosa Post-prandial

Terapia Nutricional y Ejercicio Complicaciones Microvasculares

Glucosa en Ayuno Pre-diabetes

Complicaciones Macrovasculares Diabetes Tipo 2

Ramlo-Halsted BA, Edelman SV. Prim Care. 1999;26:771-789 Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita 2 Acude a la semana, aportando los siguientes
ADe 146 160 DDe 168 172 ACo 155 141 DCo 296 249 276 ACe 145 178 154 DCe 167 158 178 154 183 138 perfiles de glucemia:

Puntos clave (2)

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Sera adecuado iniciar con insulina basal? Dosis? Hasta cundo? Terapia basal-plus: Desde el principio? Qu dosis? A qu hora? Tenemos miedo al manejo de las insulinas de accin rpida? Qu hacemos con los antidiabticos orales? Importancia de los perfiles glucmicos al introducir insulina rpida

Puntos clave (2)

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Sera adecuado iniciar con insulina basal? Dosis? Hasta cundo? Terapia basal-plus: Desde el principio? Qu dosis? A qu hora? Tenemos miedo al manejo de las insulinas de accin rpida? Qu hacemos con los antidiabticos orales? Importancia de los perfiles glucmicos al introducir insulina rpida Otros aspectos destacables:
Preguntamos por sntomas de hipoglucemia? Indicamos como tratar? Enfermera como apoyo fundamental para la insulinizacin Acordar nueva cita para revisin en un corto periodo de tiempo Sabemos responder a los miedos y preocupaciones de los pacientes?

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina:

Visita 2 Se instaura sencilla pauta de insulinizacin basal plus (B+). Se inicia tratamiento con insulina basal (Humalog Basal: 16 unidades al acostarse) y anlogo rpido (Humalog: 3 unidades pre-comida). Mantenemos tratamiento con metformina, y se retiran gliclazida LM y pioglitazona de manera paulatina, en un periodo de 4 semanas. Acepta el Inicio con Insulina, aunque con miedo a no hacerlo bien. Remitimos a consulta de enfermera para educacin diabetolgica sobre tcnica de inyeccin y manejo del dispositivo. Se le pide realizar 4 perfiles glucmicos para la siguiente visita.

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Visita3: Perfiles glucmicos que aporta en la visita 3
ADe 134 DDe 178 ACo 128 DCo 208 ACe 135 DCe 176

128
146 132

167
186 182

136
156 138

187
209 196

128
178 154

180
178 169

Estrategia de Tratamiento

No se recomiendan insulinas prefijadas durante el ajuste de la dosis Sin embargo, pueden ser usadas (habitualmente antes del desayuno y/o cena) si la proporcin de insulinas rpida e intermedia utilizadas, son similares a una mezcla disponible
Nathan D et al. Diabetes Care 2009

Insulinizacin ADA-EASD 2009

Empezar con insulina intermedia bed-time o insulina lenta matinal o bed-time 10 UI 0,2 UI/Kg Controlar GA e incrementar dosis cada 3-5 das hasta alcanzar niveles en ayunas objetivo 70-130 mg/dL Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dL Disminuir dosis 4 UI o un 10% si dosis > 60 UI HbA1c 7% a los 2-3 meses?

Basal + 1

No

S
Si GA en objetivo, determinar glucemia capilar antes de la comida, de la cena y de acostarse. En funcin de los resultados aadir 2 inyeccin de insulina rpida comenzando con 4 UI y ajustando 2 UI cada 3 das hasta objetivo

Continuar tratamiento y controlar cada 3-6 meses

GA: glucemia en ayunas

Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009:32(1);193-203

Opciones de intensificacin
Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia

Mezclas fijas (2 3 v/da) paso a paso

Anlogo rpido (1, 2, 3 v/da) paso a paso

Ms inyecciones
Ms exigente Ms flexible Menos hipoglucemias

Menos inyecciones Ms cmodo Menos flexible Ms hipoglucemias (?)

Tratamiento con insulina

Componentes de la pauta basal-plus
Perfil de insulina plasmtica m/ml Secrecin fisiolgica de insulina Anlogo de insulina rpida

Des
50

Com Cena

Anlogo lento

25

12

16

20

24

Media de perfiles: 135 178 139 200 149 176

ESTRATEGIA BASAL PLUS Alternativas para su implementacin

1.Nathan DM, Diabetes Care;2008;31:1-11 2.Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20

ESTRATEGIA BASAL PLUS. Alternativas para su implementacin

1. Ampudia-Blasco FJ.Av Diabetol 2008;24(1):7-20

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 3 Se revisan perfiles glucmicos: mejora en la hiperglucemia postprandial en la comida (alrededor de 200 mg/dl) sin conseguir todava el objetivo (<160 mg/dl), manteniendo una leve hiperglucemia en ayunas (media de 135). Se ajusta la pauta: insulina basal (18 u) y anlogo rpido (5 u). Se le explican pautas de autoajuste de la dosis de insulina, dependiendo de los carbohidratos que tome, del ejercicio y de los valores de glucemia capilar. Seala no haber tenido problemas con el tratamiento y no haber presentado hipoglucemias. No obstante sigue manifestando miedo a inyectarse ms insulina por creencias errneas: quedarse ciego, correr algn riesgo (incluso manifiesta haberse bajado la dosis o no haberse pinchado en alguna ocasin por la noche).

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 4 El paciente mantuvo buen control metablico (HbA1c < 7%) durante 3 aos (con Humalog Basal: 32 noche y Humalog: 6 unidades precomida). Pero, en la ltima analtica, presenta HbA1c > 8% y en los perfiles que aporta se manifiesta hiperglucemia pre y post-prandial.

Puntos clave (3)

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Explicar las mejoras conseguidas con el tratamiento. Reforzar el binomio: mejor control menos complicaciones. Hecho normal: aumentar dosis insulina. Tratamiento progresivo: cambiar de pauta (a basal-bolus). Cmo?

Basal-bolos
RA

RA Basal
Desayuno

RA
Comida

Basal
Cena

- 0.5- 1U/kg: - 40-50% insulina basal

- 50-60% insulina rpida: 20% desayuno, 20% comida, 20% cena

4T
Objetivo: HbA1c 6.5% prep.:72-99 mg/dl posp:90-126 mg/dl
Asignacin aleatorizada
DM de tipo 2 con control glucmico inadecuado en tratamiento con ADO HbA1c:8.51.1%

PRIMERA FASE
Premezcla 30 2 / dia*

SEGUNDA FASE
Insulina rpida comida

Insulina prandial 1 3 / dia*

Insulina basal noche

Insulina basal* 1-2 / dia

Insulina rpida 3 / dia

Holman RR,N Engl J Med 2009;361:1736-47

4T
Premezcla 302ID
9 8,5 HbA1c (%) 8 7,5 7 8,6% 8,6% 8,4% Prandial+basal

Basal + prandial

Dosis: 0.78 U /Kg Dosis: 0.94 U/Kg Dosis: 1.03 U/kg 7,1% 6,8% 6.9%

Nivel inicial

Fin del ensayo

* p< 0.05
Holman RR,N Engl J Med 2009;361:1736-47

Ajuste de dosis
Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteracin no es debida a alteraciones de la dieta, el ejercicio u otros factores. El tratamiento de la diabetes es mucho ms que insulina. Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinacin aislada no es suficiente. Nunca cambie la dosis en ms de una de las inyecciones del da, salvo desastres. Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Despus, las restantes. Todos los cambios deben ser pequeos, PRUDENTES. Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la enfermedad.

Eleccin de insulina en segunda lnea Factores condicionantes

BASAL-BOLUS Preferencia por menor n de inyecciones Patrn variable de comidas Rutina diaria variable Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza ) MEZCLAS BASAL PLUS

+ + + + + +

+ +

Mejora de control postprandial

No deseo de automonitorizacin intensiva

Soporte familiar y mdico escaso

Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:1647-53

Perfil Paciente n 1
Visita 4
El paciente mantuvo buen control metablico (HbA1c < 7%) durante 3 aos (con Humalog Basal: 32 noche y Humalog: 6 unidades pre-comida). Pero, en la ltima analtica, presenta HbA1c > 8% y en los perfiles que aporta se manifiesta hiperglucemia pre y post-prandial Se instaura pauta basal-bolus. Se le modifica pauta: Humalog Basal: 36 unidades noche + Humalog: 4-66. Se le indica la necesidad de intensificar los controles glucmicos mediante perfiles ms frecuentes. Al principio rechaza la intensificacin de la terapia, se auto-culpa de su descontrol, manifiesta el impacto de una pauta ms compleja y la dificultad de autoajustes de dosis en su estilo de vida.

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina. Visita 5 El paciente tras 3 meses de tratamiento ha mejorado mucho, logrando el objetivo marcado. Presenta HbA1c de 6,9%. El paciente manifiesta que, aparte del incremento del nmero de pinchazos y de controles de la glucemia capilar, no ha notado grandes diferencias. Le permite realizar una vida prcticamente normal, y seguir con la flexibilidad de los horarios y la ingesta de cualquier tipo de alimentos, corrigiendo los excesos alimenticios con aumento de la dosis del anlogo rpido.

Conclusiones clnicas

Perfil Paciente n 1
Paciente que no cumple dieta, horarios flexibles, acepta tras esfuerzo pincharse insulina: Terapia B+/BB Necesidad de aumentar el grado de conocimiento de los mdicos de Atencin Primaria sobre las distintas pautas de insulinizacin. Conveniencia de adquirir habilidades en comunicacin y mejora en la entrevista clnica para conseguir de los pacientes una buena adherencia al tratamiento con insulina. Pauta basal-plus como forma sencilla de insulinizacin, intermedia entre la insulinizacin basal y la intensiva. Pauta basal-bolus como la idnea para estilos de vida flexibles y cuando buscamos buen control metablico tras aos de tratamiento. Implementar de manera sistemtica el auto-anlisis de glucemia capilar (perfiles de glucemia) para conseguir los objetivos metablicos. Conocimiento exhaustivo de las hipoglucemias y su tratamiento.

CONCLUSIONES RESPECTO A LAS PAUTAS BASAL-PLUS Y BASAL-BOLUS

Muy tiles para pacientes que desean un control estrecho aceptando dosis mltiples de insulina y auto-monitorizacin frecuente de la glucosa. Indicadas en pacientes que desean pautas flexibles de acuerdo a las ingestas y el ejercicio; en pacientes que viajan mucho, con cambios de zonas horarias; en aquellos que trabajan en turnos; aquellos pacientes que trasnochan y se levantan muy tarde a la maana siguiente; pacientes jvenes; etc. Se precisa habilidad para hacer un recuento del contenido de carbohidratos de las comidas y capacidad para solventar los problemas de hiper o hipoglucemias, realizando un correcto ajuste de la pauta de insulina por el propio paciente. Adecuadas cuando en los perfiles glucmicos existe elevacin de las glucemias basales y/o de las glucemias postprandiales.

Esquema prctico de insulinoterapia en DM2 en Atencin Primaria

HbA1c < 8,5% Insulina Basal 0,2 u/kg + ADO
HbA1c >>> 8,5% Mantener ADO

Subir dosis (hasta 1 u/kg) !!! Mezcla 25 o 30 -0,3 u/kg(60% de - 40% ce)

Mezcla 25 o 30 (60% de - 40% ce)

Mezcla 25 o 30 De-Co-Ce y ajuste posterior (rpida, otras mezclas) Terapia Basal-Plus Terapia Basal-Plus

Terapia Bolo - Basal

Fuente: Elaboracin propia (Francisco J. Ortega Ros, 2010)

Tratamiento con insulinas premezcladas

Estrategias consensuadas de insulinizacin con insulinas premezcladas Lispro. DIABETES TIPO 2

Perfil del paciente

DE
Con HbA1c > 8.5% en tratamiento con dosis mximas de ADOs Mix 25

Pauta inicial
CO CE
Retirar secretagogos

Nueva pauta*
*(cuando no se cumplan los objetivos de control)

Con HbA1c > 7% en tratamiento con insulina basal + ADOs

+ Metformina

Mix 25

1.- Mix 50 Mix 50 Mix 25 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal

Muy sintomtico, con prdida de peso y muy mal control glucmico (HbA1c > 10%) en tratamiento o no con ADOs

Mix 50

Mix 50

Mix 25

1.- Ajustar Mix segn controles glucmicos 2.- Pasar a terapia Bolo-Basal

Retirar secretagogos

+ Metformina
Mix BB 50

Con terapia BB, que llega con hiperglucemias a la cena

Mix 50 Mix 50

Ajustar insulinas segn controles glucmicos

En tratamiento con corticoides En tratamiento con 2 dosis de insulina y al que se le aade tratamiento con corticoides

Mix 50 Mix 50

NPH Mix 50

Ajustar Mix segn controles glucmicos

Ajustar insulinas segn controles glucmicos

Abreviaturas: BB=Bolo Basal; ADOs= Antidiabticos Orales; DE: Desayuno; CO: Comida; CE: Cena

Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity 2009, 16 (Nmero Especial 1): S3-S15.