Dr. Jos A.

Ortiz Ortega MR MEDICINA INTERNA

El aparato respiratorio
Vas

respiratorias

Fosas nasales Faringe Laringe Trquea Bronquios Bronquiolos

Pulmones

El proceso respiratorio
Ventilacin

espiracin. Intercambio gaseoso entre el aire y la sangre. Transporte de los gases por la sangre. Intercambio gaseoso entre la sangre y los tejidos. Respiracin celular.

pulmonar: inspiracin y

Las vas respiratorias: Fosas nasales

Dos cavidades seas situadas sobre la cavidad bucal. Rodeadas por el paladar, los nasales, el frontal y el etmoides. Separadas por el tabique nasal, formado por el etmoides, el vmer y el cartlago nasal En las paredes laterales estn los cornetes

Las vas respiratorias: Fosas nasales

Comunicadas

con el exterior por los orificios nasales Con la faringe por las coanas Con los senos paranasales Con las glndulas lacrimales por los conductos lacrimales

Las vas respiratorias: Fosas nasales

Epitelio ciliado con clulas productoras de moco La mucosa que recubre los cornetes se llama pituitaria roja En la parte superior est la pituitaria amarilla. Contiene las terminaciones de los nervios olfatorios

Faringe

Faringe
Tubo

musculoso comn a los aparatos digestivo y respiratorio. Comunica con:

La boca a travs del istmo de las fauces El esfago Las fosas nasales a travs de las coanas La laringe a travs de la glotis El odo medio a travs de las trompas de Eustaquio.

Laringe

Laringe

Tubo musculo-cartilaginoso que comunica la faringe con la trquea. Est delante de la faringe. Formado por el hueso hioides y nueve cartlagos; los principales son el tiroides, el cricoides y la epiglotis. El cartlago tiroides forma una prominencia en el cuello, ms prominente en el hombre, llamada nuez de Adn.

Laringe

La epiglotis tiene forma de lengeta. Durante la deglucin cierra la entrada a la laringe para impedir que los alimentos entren en las vas respiratorias Dentro de la laringe se encuentran dos pares de repliegues, las cuerdas vocales. Delimitan un espacio triangular llamado glotis

Laringe
Hay

dos pares de cuerdas vocales, las falsas o superiores y las verdaderas o inferiores. Las inferiores pueden vibrar al pasar el aire y producir sonidos, que con la boca y la lengua son transformados en palabras. La tensin de las cuerdas modifica el tono del sonido. El tamao de la laringe determina el timbre.

Trquea, bronquios y bronquiolos

La trquea es un tubo de 13 cm de longitud y 2 de dimetro. Est delante del esfago. Formado por anillos cartilaginosos incompletos Se divide en dos bronquios, que penetran en los pulmones, y siguen dividindose formando el rbol bronquial. Los ms finos se llaman bronquiolos y terminan en los alvolos.

LARINGE

HIOIDES
Forma

de herradura Se une al temporal por el ligamento estilohioideo y al tiroides por la membrana tirohioidea Se unen a l los musc de la lengua y constrictores farngeos Indica el nivel de la epiglotis

CARTILAGO
TIROIDES: Se encuentra a nivel de C5 Forma de escudo 2 laminas fusionadas en lnea media La prominencia anterior indica el nivel de las cuerdas vocales

CARTILAGO

CRICOIDES: nico cartlago completo Forma de anillo de sello Forma la base de la laringe a nivel de C6

CARTILAGO
ARITENOIDES: Forma piramidal Se articula con lamina postero-superior de cricoides Extensin lateral de la base: proceso muscular (intrnsecos) Extensin medial de la base: proceso vocal

CARTILAGO
CUNEIFORMES Y CORNICULADOS:

CORNICULADOS

Refuerzan pliegues aritenoepiglticos

CUNEIFORMES

CARTILAGO
EPIGLOTIS

Cartlago fibroelstico Se encuentra entre la laringe y la base de la lengua Se une a la lengua con pliegues glosoepiglticos y forman las vallculas

CUERDAS VOCALES

Membrana

Cuerdas falsas

Ligamento ariepigltico

fibroelstica de la laringe: esta por debajo de mucosa larngea El rea superior forma ligamento ariepigltico El rea inferior forma ligamento vestibular o falsas cuerdas

CUERDAS VOCALES

Cuerdas verdaderas

glotis

CUERDAS VOCALES: La capa ms gruesa del ligamento cricotiroideo, llamada ligamento vocal forma las cuerdas vocales verdaderas

Comisura posterior

MUSCULATURA LARINGEA

Msculos extrnsecos: suprahioideos: digstricos, Elevan el hioides estilohioideos, milohioideo, geniohioideo.

Infrahioideos:

homohioideo, esternohioideo, tirohioideo

Controlan

posicin de laringe durante respiracin y fonacin

MUSCULATURA LARINGEA
Msculos intrnsecos: Tiroaritenoideos Cricoaritenoideo lateral Cricoaritenoideo posterior Aritenoideo transverso Aritenoideo oblicuo Ariepligltico Tiroepigltico cricotiroideo
Apertura

glotis

de la

Cierre

de glotis

Tensin

de cuerdas vocales

tiroepiglticos

Aritenoideo transverso

Aritenoideo oblicuo

Cricoaritenoideo posterior

epiglotis

tiroaritenoideo tiroaritenoideo

cricotiroideos
Cricoaritenoideo lateral

INERVACIN DE VA AREA

 Fibras

del trigmino A travs del ganglio esfenopalatino Simpticas del plexo carotideo Parasimpticas del glosofaringeo

 Fibras

del glosofaringeo: 1/3 posterior de la lengua, fauces, amigdalas, epiglotis Simpticas del plexo carotideo y tronco simptico cervical Inervacin motora del vago y plexo faringeo

g. simpatico cervical g. del vago Laringeo superior epiglotis

Laringeo interno Laringeo externo

hioides

vago

tiroides

Laringeo recurrente cricoides A innominada

Acceso de la va aerea
Antecedentes Histricos 1543: Vesalio es posible evitar la muerte Debe intentarse abrir un orificio en la traquea e introducir una caa hueca y luego debera soplarse a travez de ella para que el pulmn vuelva a insuflarse. 1880: Macewan realiza la primera intubacin a ciegas. 1913: Jackson realiza la primera intubacin bajo laringoscopia directa. 1944: Rowbotham desarrolla el tubo endotraqueal con manguito insuflable.

Tipos de accesos

*Intubacin orotraqueal a ciegas *Intubacin orotraqueal con fibrobroncoscopa ptica *Intubacin orotraqueal bajo laringoscopia directa *Intubacin nasotraqueal - A ciegas - Laringoscopia directa -fractura maxilar -cirugia maxilofacial -coagulopatias -anticoagulacin -enfermedad intranasal severa -fractura de la base de crneo

indicaciones: contraindicaciones:

*Intubacin retrograda *Intubacin de secuencia rpida (estmago lleno)

Indicaciones (segn ATLS):

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Presencia de apnea; Incapacidad para mantener una va area por otros medios; Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito; Compromiso inminente o potencial de la va area; Presencia de lesin craneoenceflica que requiera de ventilacin asistida (ECG 8 puntos); y Incapacidad de mantener oxigenacin adecuada por medio de un dispositivo de oxigenacin por mascarilla.

Fuente: Manejo paciente traumatizado 2009

Materiales:

Laringoscopio (mango, hoja, bateras, focos) Hoja curva (Macintosh) N 3 4 Hoja recta (Miller) N 2 3 Tubo: Orotraqueal ( 8.08.5; 7.5-8.0) Nasotraqueal (Dimetro interno 0.5-1.0 menor) Equipo de succin + Sonda de aspiracin farngea y sonda de aspiracin de tubo endotraqueal ( 14; 12-14) Dispositivo de bolsa-vlvulamascarilla Estetoscopio Dispositivo de monitorizacin colorimtrica de CO2 Lubricante, Estilete maleable, Jeringa, Guantes, Anestsico nasal (int. nasotraqueal).

Cnula Nasal

La cnula nasal es el mtodo ms sencillo y cmodo para la administracin de oxgeno a baja concentracin en pacientes que no revisten mucha gravedad. Por lo general no se aconseja su utilizacin cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que ocasiona la resecacin e irritacin de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentracin del oxgeno inspirado.

Cnula Nasal
TASA DE FLUJO 1 Litro por minuto. 2 Litros por minuto. 3 Litros por minuto. 4 Litros por minuto. 5 Litros por minuto. CONCENTRACIN FIO2 0.24 % FIO2 0.28 % FIO2 0.32 % FIO2 0.36 % FIO2 0.40 %

Mscara Simple

Usualmente

de plstico, posee unos orificios laterales que permiten la entrada libre de aire ambiente. Estas mscaras se utilizan para administrar concentraciones medianas. No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalacin de CO2.

Mscara Simple

TASA DE FLUJO 5 Litros por minuto. 6 Litros por minuto. 7 Litros por minuto.

CONCENTRACIN FIO2 0.40 % FIO2 0.50 % FIO2 0.60 %

Mscara de Venturi

Accesorios

Laringoscopios
Macintoch Miller

Laringoscopios

Laringoscopio estndar

Laringoscopio de fibra ptica

Laringoscopio de Bullard

Laringoscopio de Bullard

La visualizacin de la Glotis es por visin indirecta y no hay necesidad de movilizar la cabeza ni el cuello Permite trabajar con la cabeza y cuello inmovilizados en los casos de lesin de columna cervical

AIRTRAQ

AIRTRAQ

Colocacin del Airtraq

Tubos endotraqueales

Tamaos de los T.E.T

EDAD Recien nacido 18 meses 5 aos 8 aos 12 aos 16 aos Adulto masc. Adulto fem.

TAMAO DIAMETRO INT. 3 mm 4 mm 5 mm 6 mm 6.5 mm 7 mm 8.5 mm 8 mm

En las edades intermedias, se pueden utilizar tamaos intermedios de tubos, los cuales varian de 0,5 mm. Deben tenerse preparados tubos de un tamao sup. e inf. para situaciones especiales. El diametro en los nios puede estimarse (16+edad/4) Aadir 3 cm para los tubos nasales.

Intubacin Endotraqueal
Implica

la presencia en la trquea de un tubo con baln inflado. Puede ser:

Tubo

Orotraqueal Tubo Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

SECUENCIA DE INTUBACION RAPIDA

Induccin = Uso de frmacos intravenosos o inhalados, que actan sobre el cerebro, para pasar de la consciencia a la inconsciencia rpidamente, creando as un plano o nivel de anestesia. Preoxigenacin = Aplicacin de oxigeno al paciente, previo a cualquier intento de intubacin. Premedicacin = Administracin de medicamentos antes de la induccin anestsica, escogidos con un propsito particular en mente.

Rapid-Sequence Intubation in Adults: Indications and Concerns. Clinical PulmonaryMedicine. Volume 8(3), May 2001, pp 147-165

Presin Cricoidea = Uso de una presin suave, continua y hacia abajo sobre cartlago cricoides, con lo cual se comprime la laringe contra el esfago en un intento por protegerla de la broncoaspiracin. Relajantes Neuromusculares = Drogas que producen una parlisis qumica sobre el msculo esqueltico, tambin llamados bloqueadores neuromusculares, relajantes del msculo esqueltico o agentes paralizantes. Recordar que una vez producido su efecto, no proporcionan sedacin ni analgesia.

Rapid-Sequence Intubation in Adults: Indications and Concerns. Clinical PulmonaryMedicine. Volume 8(3), May 2001, pp 147-165

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea media.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la trquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.

Tcnica de Intubacin Orotraqueal

El

manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes para lograr un sello adecuado. Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del dispositivo bolsa-vlvula-tubo. Confirmacin Primaria : Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y visualice las cuerdas vocales. Asegurar el tubo. Confirmacin Secundaria: Detectores colorimtricos de CO2 Dispositivos detectores esofgicos Radiografa de Trax PA.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

IMPORTANTE:

Contraindicada en paciente apneico, fx tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo. Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de succin disponible. Verificar baln del tubo endotraqueal. Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y vasocontrictor en el conducto nasal. Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en conducto nasal. Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea anestsica e insertar en la fosa nasal.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

Guiar el tubo a travs del pasaje dirigindolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrs y abajo hacia la nasofaringe. A medida que el tubo pasa de la nariz a la nasofaringe se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe. Una vez que el tubo ha entrado en la faringe escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Avanzar el tubo hasta que el sonido sea mximo. Determinar el momento de la inhalacin y avanzar el tubo rpidamente. El manguito es insuflado con aire suficiente para provocar un sello adecuado. Confirmar la posicin del tubo nasotraqueal de la misma forma que en la tcnica descrita anteriormente. Asegurar el tubo.

Tcnica de Intubacin Nasotraqueal

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL/NASOTRAQUEAL

Intubacin esofgica: hipoxia y muerte. Intubacin del bronquio principal derecho produce colapso del pulmn izquierdo. Incapacidad para intubar: hipoxia y muerte. Induccin de vmito lleva a la broncoaspiracin, hipoxia y muerte. El trauma de la va area (hoja del laringoscopio; punta del tubo o guiador): hemorraga y broncoaspiracin. Astillado o aflojamiento y prdida de los dientes. La ruptura/fuga del baln del tubo provoca prdida del sello durante la ventilacin. Conversin de una lesin vertebral cervical sin dao neurolgico en una lesin vertebral cervical con dficit neurolgico.