Coma 2012

Dr. Ral Carrasco Riveros Departamento de Ciencias Mdicas Universidad de Antofagasta Servicio Clnico de Neurociruga y Neurologa

 CONSCIENCIA
Funcin compleja del SNC que permite dar significacin y respuestas apropiadas a estimulaciones

Sistema de Alerta
Alerta o vigilancia depende de la FRAA troncal, nucleos talmicos y nucleos dorsales del hipotlamo La FR activa el encfalo y recibe aferencias de todas las vas sensitivas y sensoriales Su lesin determina avigilia

Sistema del Sueo

El sueo corresponde a suspensin de la actividad de la FRAA y su reemplazo por actividad de sincronizacin bulbopntica
Sueo MOR, ondas rpidas mesencfalodienceflicas, atonia y ensoaciones, por activacin peridica de la FR del tegmento pntico dorsolateral 20% (serotonina) Sueo lento por activacin bulbopontina y sincronizacin cortical que inhibe la FRAA 80% (catecolaminas)

 Coma: disminucin de la reactividad a estmulos

Perceptividad (de integracin cortical)
Respuesta a orden verbal o escrita Orientacin temporoespacial Ejecucin de una orden Pestaeo a la amenaza

Reactividad (de integracin subcortical

Reactividad inespecfica (troncal)
Respuesta de orientacin (ruido brusco) Respuesta de alerta (apertura ocular)

Reactividad al dolor
Mmica Respuesta de alerta (apertura ocular) Respuesta motora (retirada)

Reactividad Vegetativa
Pulso, presin, respiracin, tamao pupilar, alteraciones vasomotoras

Escala de coma de Glasgow

Apertura de ojos
1 no hay
2 al dolor 3 al sonido 4 espontnea

Respuesta motriz
1 no hay
2 extensora 3 flexin anormal 4 flexin normal 5 localiza estmulo 6 obedece rdenes

Respuesta verbal

-1 no hay

-2 incomprensible
-3 inapropiada -4 confusa -5 orientada

 Exmen Neurolgico paciente en coma

Exmen de la motilidad
Maniobra de Pierre Marie Foix Exmen del tono
Rigidez de descerebracin Rigidez de decorticacin

Evaluacin de asimetras de reflejos Signo de Babinski Desviacin Conjugada de los ojos

Examen de la respiracin
Respiracin de Cheyne Stokes (HV>apnea>HV)
Lesin dienceflica, alteracin metablica, lesin cerebral profunda Supresin del control cortical sobre sistemas reguladores troncales

Hiperventilacin Neurgena Central

HV regular con alcalosis respiratoria Lesiones pontopedunculares en hernias temporales

 Respiracin Apnesica
Lesin protuberancial baja Comas hipoglucmicos, anxicos, meninigitis

Ataxia Respiratoria
Lesin de centros bulbares Meningitis, lesiones bulbares inflamatorias y vasculares

Examen de la motilidad ocular

Desviacin de los globos oculares
Nistagmo Pendular implica tronco indemne Desviacin conjugada implica parlisis de lateralidad Cerebral: contralateral a la lesin. Reflejo oculocefalogiro (+) Troncal: ipsilateral a la lesin Ojos de Mueca en lesiones hemisfricas bolaterales y de n.basales Pruebas calricas con cabeza elevada a 30

 Examen pupilar
Midriasis unilateral arreactiva
Parlisis del III par por encajamiento temporal

Miosis unilateral moderada

Sufrimiento hipotalmico posterior por encajamiento dienceflico

Miosis bilateral moderada con RFM

Lesin dienceflica y lesin protuberancial

Puntiformes
Lesin protuberancial

Midriasis media sin RFM

Lesin mesenceflica

Midriasis dilatada bilateral sin RFM

Lesin de regin dorsal de los pednculos cerebrales (tectal y pretectal)

Signos Meningeos
Rigidez de nuca Signo de Kernig (resistencia a extensin de la pierna con muslo previamente flectado, puede sentarse solo flexionando rodillas) Signo de Brudzinski (flexin mm.ii. al flectar cuello, o de un m.i. al extender la otra pierna)

 Estudio EEG
Ritmos lentos Anomalas focales Reactividad a estmulos silencio elctrico

Consecuencia de la Hipertensin Endocraneana

Ley de Monro-Kelly Compartimentos
Cerebral Vascular LCR

Hernias o Enclavamientos o Encajamientos

 Encajamiento dienceflico
< reactividad, Cheyne Stokes, miosis unilateral con RFM, hipertona oposicional> prehensin>descerebracin, ataxia respiratoria, hipotensin, midriasis, hipotensin, arritmia, apnea

Encajamiento temporal (uncal)

Anisocoria ipsilateral con RFM>midriasis paraltica,< reactividad, < respuestas oculovestibulares, s.piramidal >rigidez de descerebracin

Coma subtentorial
Lesin troncal Lesin expansiva de la fosa posterior

Coma metablico
Disociacin en el compromiso neuroanatmico Respuestas motoras y oculares simtricas Curso progresivo

 Mutismo Aquintico
Arreactividad motora, verbal, gestual, emocional Descontrol esfinteriano Lesiones posteriores del III ventrculo y periacueductales Lesines del cortex cingular frontal Lesiones de la FR mesenceflica y N. Medianos del tlamo

Locked in Syndrome o deseferenciacin

Parlisis de la expresin Conservacin motilidad ocular Lesin del pie protuberancial