FRACTURAS DEL TOBILLO Y PIE

Rodrigo Mella Traumatologa

2 FRACTURAS DE TOBILLO

GENERALIDADES
2 FRACTURA MAS FRECUENTE LUEGO DE LA FX DE MUECA.

ARTICULACION COMPLEJA E INESTABLE

SOPORTA FUERZA 1.25 VECES EL PESO DEL CUERPO. 5.5 EN MOVIMIENTO 80-90% PESO CORPORAL DE TRASMITE DESDE LA TIBIA A TALO.

FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA
COMPLEJOS ESTABILIZADORES 1. MEDIAL - Maleolo Medial - Ligamento Deltoideo, fasciculos profundo y superficial. 2. LATERAL - Maleolo Lateral - Ligamentos Fibulares. 3. SINDESMAL - Ligamento TFA - Ligamento TFP y Transverso - Ligamento Interseo.

4 FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA

Lig. Tibioperoneo ant y post

Lig. Peroneo astragalino ant y post

LATERAL

Lig. peroneocalcaneo

5 FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA

Superficial: eversin o pronacin

L.tibioastragalino L.tibiocalcaneo

L. tibioescafoideo

Profundo: rotacin externa del talo Tibioastragalino prof MEDIAL Ant y posterior

6 FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA
Extensor Propio Dedo gordo

Tendon perneo Largo y corto

Extensor comn dedos del pie

ANATOMIA
Tibial posterior Flexor largo Comn dedos

Flexor largo ded gordo

8 FRACTURAS DE TOBILLO

ANATOMIA

Piln

Sindesmosis

Dorsiflexin y flexin plantar

9 FRACTURAS DE TOBILLO

BIOMECANICA
RANGO ARTICULAR DE MOVIMIENTO 20 Dorsiflexin 50 flexin plantar Inversin eversin 5 Aduccin 20 Aduccin 10 Art. Mediotarsiana

FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION LAUGE-HANSEN
Posicin del pie al momento del impacto. Direccin de la fuerza.
SUPINACION ADUCCION (10-20%)
SUPINACION ROTACION EXTERNA (40-75%)

PRONACION ABDUCCION (5-20%)

PRONACION ROTACION EXTERNA (5-20%)

11 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION LAUGE-HANSEN
1.Fx. Transversal malolo externo o rotura lig. Lateral externo 2. Fx. Vertical base de m. interno

SUPINACION ADUCCION

12 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION LAUGE-HANSEN
1.Rotura lig. Tibioperoneo anterior
2. Fx. Oblicua/espiroidea Peron 3. Fx. Malolo posterior 4. Fx. Malolo interno o lig. deltoideo

SUPINACION ROTACION EXTERNA

13 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION LAUGE-HANSEN

1. Fx. Malolo interno o Rotura lig. deltoideo

2. Rotura lig. Tibioperoneo anterior y posterior

3. Fx. Oblicua corta extremo Distal peron

PRONACION - ABDUCCION

14 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION LAUGE-HANSEN

1. Rot. Lig. Interno o fx. Malolo interno 2. Rotura lig. Tibioperoneo ant. y de la membrana intersea 3.fx. Peron prox. sindesmosis 4. Rotura lig. Tibioperoneo post. o fx. Malolo posterior

4 . PRONACION ROTACION EXTERNA

15 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION DENIS - WEBER

A: INFRASINDESMAL
B: TRANSINDESMAL. C: SUPRASINDESMAL

1. Fx. Aislada malolo peroneo

2. Fx. 1 + malolo interno 3. Fx. Maleolar posterior

asociada

16 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION DENIS - WEBER

A: INFRASINDESMAL
B: TRANSINDESMAL C: SUPRASINDESMAL 1.Fx. Simple peron 2.Fx. Compleja . Conminuta del peron 3.Fx. Porcin proximal del peron

17 FRACTURAS DE TOBILLO

CLASIFICACION
Danis-Weber
Tipo A Tipo B Tipo C Pronacin- rotacin externa

Lauge-Hansen
Supinacin - aduccin Supinacin- rotacin externa

Pronacin-abduccin

18 FRACTURAS DE TOBILLO

DIAGNOSTICO
Anamnesis Examen clnico

Estudio radiolgico:
Rx. AP lateral Rx. Mortaja (15 20 Rotacin Interna) Rx Stress. Inversin forzada del retropi

19 FRACTURAS DE TOBILLO

ESTUDIO RADIOLOGICO
Rx. Mortaja
1.Espacio articular equidistante y paralelo
2. Lnea tibioperoneal contigua Lnea Shenton del tobillo 3. Curva intacta parte lateral del astrgalo y fosilla extremo Distal del peron

20 FRACTURAS DE TOBILLO

ESTUDIO RADIOLOGICO
Rx. AP
A-B: Espacio Tibio Peroneo Transparente > 5 mm indica lesin sindesmtica
B-C: Solapamiento Tibio Peroneo < 10 mm indica lesin sindesmtica

Inclinacin Astragalina

21 FRACTURAS DE TOBILLO

ESTUDIO RADIOLOGICO
Rx. Mortaja
Espacio Medial Transparente > 4 mm indica desplazamiento astragalino lateral Angulo bimaleolar o Astrgalo-crural N: 8-15 B-C: Solapamiento Tibio Peroneo

22 FRACTURAS DE TOBILLO

ESTUDIO RADIOLOGICO

Espacio claro

Desplazamiento Astragalino
Fractura inestable. Astrgalo se desplaza 2 mm en direccin medial o lateral desde su posicin anatmica

23 FRACTURAS DE TOBILLO

ESTUDIO RADIOLOGICO

Talar tilt

Diferencia de altura espacio articular mayor a 3 mm. de altura. Lesin lig. Perneo astrag,. Anterior.

24 FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO
Evaluacin temprana para evitar: Tumefaccin. Formacin de ampollas. Inmovilizacin Reduccin de subluxaciones.

25 FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO ORTOPEDICO
INDICACIONES
Fracturas estables no desplazadas con sindesmosis intacta. Fracturas desplazadas en que se consigue una reduccin anatmica estable. Paciente inestable o politraumatizado, con contraindicacin quirrgica por sus patologas anexas. Fractura aislada malolo externo con desplazamiento menor de 3mm.

26 FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Imposibilidad de conseguir o mantener una reduccin cerrada. Fracturas maleolares aislada con desplazamiento mayor de 3 mm. Fracturas bimaleolares. Fracturas con lesin sindesmal. Fracturas desplazadas o inestables con desplazamiento astragalino mayor de 2 mm. Fracturas del maleolo posterior que comprometa ms del 25% se la superficie articular Fracturas expuestas.

FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO
QUIRURGICO
Fractura Malolo Externo ms lesin del Ligamento Deltoideo se considera fractura bimaleolar.

Fracturas del Malolo Posterior: fijacin interna si compromete ms del 25% de superficie articular

FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO

FRACTURAS DE TOBILLO

TRATAMIENTO
Fractura de Maissoneuve

30 FRACTURAS DE TOBILLO

31 FRACTURAS DE TOBILLO

Complicaciones
Sudeck Infeccin: Fr. Expuestas. Tensin de partes blandasIsquemiaInfeccin. Contaminacin. Mal Unin: No reduccin anatmica 20-40% riesgo. Correccin 80-90% resultados (+) Osteoartrosis: 5% Fr. Unimaleolares. 2% Fr. Bimaleolares.

FRACTURAS DEL PILON TIBIAL

32

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Definicin Fractura del extremo distal de la tibia con compromiso de la metfisis y la superficie articular, con o sin compromiso del peron
1 y 10% de las fracturas de la EEII.

7% de las fracturas de la tibia.

Mecanismo de lesin de energa variable. Compresin vertical. Compresin ms estrs rotacional Fuerza rotacional o cizallamiento puro.

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Mecanismo de Lesin
Compresin vertical: El ms frecuente Compresin axial del astrgalo contra el extremo distal de la tibia Lesin compleja, compromiso de la mortaja y metfisis tibial, puede haber compromiso del peron y maleolo medial. Compresin ms estrs rotacional o por cizallamiento Fuerza rotacional o cizallamiento puro

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Patrn de fractura determinado por la posicin del pi al momento del impacto

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Imagenologa.
Rx AP, Lateral, Oblicuas Tomografa computada para una mejor evaluacin tridimensional

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Imagenologa.

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Clasificacin RediAllgwer
Tipo I: Compromiso de la tibia distal, sin desplazamiento de la superficie artiicular (< 2mm) Tipo II: Desplazamiento significativo de la superficie articular (>5mm), sin conminucin.

Tipo III: Fracturas con impactacin y conminucin de la tibia distal

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Clasificacin AO
A: Extraarticular
B: Articular parcial C: Articular completa

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Tratamiento
Ortopdico: No desplazadas o con desplazamiento mnimo (tipo I de Redi-Allgwer).

Inmovilizacin hasta obtener consolidacin (10-12) semanas

Tratamiento es quirrgico

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Tratamiento
Quirrgico: Principios de Redi-Algwer(1969 y 1973) Estabilizacin y restauracin de la longitud del peron Reconstruccin de la superficie articular de la tibia. Injerto seo para el defecto metafisiario tibial. Estabilizacin de la cara medial de la tibia con placa.

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Tratamiento
Fijacin externa y fijacin interna limitada (Bone y cols, 1997) Reduccin de infeccin a 0% Protocolo Randomizado: (Wyrsch y col 1996):
Fijacin interna Infeccin Problemas c/ herida Amputacin 28% 33% 3% Fijacin externa 5% 5% 0%

FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Tratamiento actual:
De urgencia: Estabilizacin fbula y fijador externo por medial c/s ots mnima a la tibia. Luego de 8 10 das OTS definitiva ms injerto al defecto metafisiario

FRACTURAS DE L PILON TIBIAL

Griend,R.V.; Michelson,J.D.; Bone,L.B.: Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia.J.Bone and Joint Surg., 78-A: 1772-1883, 1996

FRACTURAS DE PILON TIBIAL

Complicaciones Ciruga
RAFI: Infeccin. Dehiscencia. Consolidacin viciosa. Partes blandas. Fijacin Externa: Infeccin trayecto. Deformidad residual. Prdida de alineacin.

LESINONES TRAUMATICAS DE PIE

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA
RETROPI Articulacin de Chopart

Articulacin de Lisfranc

MEDIOPI

ANTEPI

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA
El segundo metatarsiano es la piedra angular del arco metatarsiano transverso Encajada y articulada proximalmente con la 1 (L. de Lisfranc), 2 y 3 cua

previene la movilidad mediolateral metatarsal

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA
Ligamentos Fuerte estructura ligamentosa plantar une la base del 2 mtt hasta el 5 mtt. Lig. De lisfrac es el ms importante (cua medial al 2 mtt)

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA

LESIONES DE LISFRANC

Arcos del Pie

Proveen soporte en la bipedestacin y a la propulsin en la marcha. Arco Medial (longitudinal): Calcneo, Talo, Navicular , 3 cuneiformes y los 3 MTT mediales.
Arco Lateral: Calcneo, Cuboides, 2 MTT laterales.

LESIONES DE LISFRANC

Arcos del Pie

Arco Transverso: Metatarsianos y Cuboides ms Cuneiformes

LESIONES DE LISFRANC

ANATOMIA

ALGUNAS LESIONES TRAUMATICAS DE PIE: 1-Calcneo 2-Lisfranc

FRACTURAS DE CALCANEO

56

Fractura calcneo
Relativamente frecuente

En cadas de altura
Asociado a lesiones de columna y otras

-Mecanismo principal: - TRAUMA AXIAL

Fractura calcneo
Estudio imagenolgico
Lateral y axial de calcaneo Proyecciones especiales (Anthonsen, Broden) Tac

Fractura calcneo
Examen fsico
Taln doloroso Equmosis Tumefaccin Ensanchamiento taln

Fractura calcneo
Clasificaciones

Mann modificada Rowe

Fractura calcneo
Evaluar
Desplazamientos > 2 mm Compromiso articular Angulo de Bohler
(normal 30 a 40)

Fractura calcneo
Tratamiento
Fracturas extraarticulares : Generalmente ortopdico con yesos
Fracturas articulares: Generalmente quirrgico sobretodo si hay desplazamiento

Fractura calcneo

Fractura calcneo
Complicaciones
Acortamiento tendn Aquiliano Artrosis post traumtica Problemas con el calzado (retropi ancho) Atrapamiento tendones peroneos Dolor regional complejo Infeccin

Fractura calcneo

Fractura calcneo

Fractura calcneo

Reduccin abierta y fijacin interna

LESIONES DE LISFRANC

LESIONES DE LISFRANC

Lesin a nivel de articulacin Tarso Metatarsiano.

La incidencia reportada de esta lesin a mediados del siglo XX era de un 0,2%. Existe dficit en el diagnstico y bajo ndice de sospecha. La incidencia actual por mecanismos de alta velocidad es de un 9% aprox.
Injury. 2007 Jul;38(7):856-60. Lisfranc injury: How frequently does it get missed? And how can we improve? Sherief TI, Mucci B, Greiss M. West Cumberlans Hospital, Whitehaven. UK

LESIONES DE LISFRANC

Afecta 2-4 veces ms a hombres que a mujeres, con un promedio de 30 aos. Su diagnstico precoz es la clave para prevenir complicaciones a largo plazo.

LESIONES DE LISFRANC

Mecanismo de Lesin
Directo (aplastamiento). Indirecto: Carga axial sobre un pie fijo en equino. - Acc. deportivos. - Acc. transito. (trauma con pedal)
Torcedura (twisting), abduccin forzada del antepi sobre el tarso. -Fx del jinete con el pie fijo en el estribo. -Pie atrapado en escalera

LESIONES DE LISFRANC

Mecanismo de Lesin

TWISTING

LESIONES DE LISFRANC

LESIONES DE LISFRANC
Luxaciones puras de la articulacin de Lisfranc son raras Esguinces graves, lo mas frecuente

Luxaciones pueden reducirse en forma espontnea por lo que el diagnstico es difcil. Frecuente asociacin a Fx del 2 MTT

LESIONES DE LISFRANC

Diagnstico
Dolor Aumento de volumen Impotencia funcional Equimosis plantar Mecanismo Deformidad sea visible y palpable.

LESIONES DE LISFRANC

Radiografa

ANTEROPOSTERIOR

LESIONES DE LISFRANC

Radiografa
OBLICUA

LATERAL

EN CARGA

LESIONES DE LISFRANC

Radiografa

STRESS

LESIONES DE LISFRANC

Criterios Radiogrficos
Relaciones anatmicas normales son: El 1 MTT alinea con la cua medial. El borde medial del 2 MTT alinea con el medial de la 2 cua. El borde lateral del 3 MTT alinea con el lateral de la 3 cua.

LESIONES DE LISFRANC

Criterios Radiogrficos
El borde dorsal de los MTT alinea con el dorsal de su respectivo hueso tarsal en la Rx lateral

LESIONES DE LISFRANC

Hallazgos radiogrficos de ALERTA

Fractura por avulsin del ligamento de Lisfranc en la base del 2 MTT fleck sign

Fractura del Cuboides (nutcracker), representa una lesin por abduccin con stress al 4 y 5 MTT.

LESIONES DE LISFRANC

Hallazgos radiogrficos de ALERTA

Prdida del alineamiento Ensanchamiento del 1 espacio interMTT > de 2 mm. Desplazamiento dorsal, o plantar, de los MTT a la Rx Lateral

LESIONES DE LISFRANC

Hallazgos radiogrficos de ALERTA

Valor negativo de la distancia entre base del 5 MTT y cua medial

LESIONES DE LISFRANC

Myerson: Divide la zona en columnas: 1. Mediales (1 cua/1 MTT) CLASIFICACIN 2. Medias (2 y 3 cua y Metatarsianos) 3. Laterales (cuboides y 4 y 5 MTT)

LESIONES DE LISFRANC

Hardcastle A. Total. Incongruencia total tarsometatarsiana. Desplazamiento en 1 plano: (homolateral) sagital, coronal o combinado B. Parcial. Incongruencia parcial. Desplazamiento en 1 CLASIFICACIN plano. 1. Luxacin medial. Afecta siempre al primer MTT, solo o acompaado 2. No afecta al primer MTT. C. Divergente. Incongruencia total o parcial. Desplazamiento medial del primer MTT. Desplazamiento lateral de cualquier combinacin de los otros
Hardcastle PH: Injuries to the tarsometatarsal joint:JBJS 64B:349-346,1982

LESIONES DE LISFRANC

Hardcastle

LESIONES DE LISFRANC

Lesiones Asociadas
Puede existir lesin concomitante:

Fractura cuboides Fractura de la bases de los MTT Fractura del navicular.

LESIONES DE LISFRANC

Tratamiento
TRATAMIENTO NO QUIRRGICO
I.-Las lesiones no desplazadas :

sin carga por 6 semanas. carga parcial por otras 6 semanas. Rx control peridicas cada 2 semanas.
Recordar que la contencin con yeso de fracturas desplazadas, no preserva la reduccin anatmica.

LESIONES DE LISFRANC

Tratamiento
Reduccin cerrada Estabilizacin con Kirschner 2mm., luego yeso corto sin taco Agujas por 6 sem. Yeso por 6 semanas ms. RAFI. Tornillo AO. Retiro a 3-6 meses Agujas K 1.2 mm fragmentos pequeos. Reduccin tarda. > 8 semanas : ARTRODESIS

LESIONES DE LISFRANC

LESIONES DE LISFRANC

Tratamiento
OTS definitiva: Tornillos corticales 3.5 4 mm.
Desde cua medial a primer MTT Desde cua medial a 2MTT
1

LESIONES DE LISFRANC

Complicaciones
Reduccin incompleta Prdida de la reduccin Sd. Compartamental Artrosis postraumtica Dolor. Alteraciones vida diaria. (20%)

Esguinces de Tobillo
Las lesiones del tobillo representan la lesin aguda que afecta con mayor frecuencia a todos los deportistas. El 85 % de los deportistas con esguinces de tobillo presentan mecanismo por inversin Tiempo promedio de recuperacin es 36 y 72 das.

Ligamentos del tobillo

Esguince de tobillo

Esguince de tobillo
Afecta el complejo ligamentoso lateral en 90 % de los casos

Esguince tobillo
Grado I : Elongacin de las fibras de los ligamentos
Dolor, AVO e impotencia funcional

Grado II : Rotura parcial de los ligamentos

Dolor, AVO y EQUIMOSIS

Grado III: Rotura completa de los ligamentos

Dolor, AVO, Equimosis e INESTABILIDAD

Esguince tobillo

Criterios Ottawa

454. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8

Tratamiento
Tto inicial 3-5 das
Inmovilizacin Hielo local Vendaje elstico / Taping Elevar el miembro daado AINES

Luego se inicia la movilizacin isomtrica sin cargas luego con cargas, entrenamiento isocintico y aplicacin ultrasonido y contraste calor fro Fortalecimiento muscular Tiempo recuperacin variable 6-8 semanas

Referencias
Edeiken, J. Diagnstico radiolgico de las enfermedades de los huesos. 3 Edicin. Editorial Mdica Panamericana (2007). Hoppenfeld, S. Neurologa Ortopdica. (2003) 454. An Pediatr (Barc) 2004;60(5):454-8 Links http://escuela.med.puc.cl/publ/OrtopediaTrau matologia/Trau_Portada.html