Dr Carlos Iberico

GOLD 2008: EPOC es una enfermedad prevenible y tratable con algunos efectos extra pulmonares significativos que pueden contribuir a la severidad de la misma. El componente pulmonar esta caracterizado por obstruccin de las vas areas que no es totalmente reversible. La limitacin al flujo areo es usualmente progresiva y esta asociada a una respuesta inflamatoria anormal a la exposicin de noxas partculas y gases.

Declinacin prevista si el paciente deja de fumar 100

Nunca fum o fumador no susceptible Fumador susceptible Discapacidad

75

50

25

Muerte

30

40

50

60

70

80

Edad (aos)
Fletcher C & Peto R, BMJ 1977;1:1645-8

Qu significa Progresin de la enfermedad?

Declinacin del FEV1

Empeoramiento de sntomas Disminucin CdV Exacerbaciones

100

75

Disnea Exacerbaciones Decondicionamiento

50

25

Hospitalizacin Hipertensin Pulmonar

Efectos Sistmicos
Hipoxemia

30

40

50

60

70

80

Edad (aos)
Fletcher C & Peto R. BMJ 1977;1:1645-8

 La limitacin al flujo areo es progresiva Est asociada con respuesta inflamatoria anormal del pulmn a partculas o gases nocivos primariamente causados por fumar cigarrillos Aunque EPOC afecta los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas significativas
ATS/ERS COPD Guidelines 2004

 Vas areas centrales: Linfocitos T Macrfagos

Vas areas perifricas: Inflamacin de la pared bronquiolar Destruccin de la insercin de fibras elsticas. Parnquima pulmonar: Clulas mononucleares
Saetta y col.

EPOC FISIOPATOLOGIA
Linfocito T CD8

GRANZIMAS
Proteasas Serinas

TABAQUISMO
Epoxido hidrolasa Microsomal Hiperexpresin de CD11b Activacin de Neutrfilos Aumento de Radicales libres

LB4 IL 8
FAS

PERFORINAS

FAS L

FNT
Neutrfilo

Clulas alveolares

Las granzimas activan la va de las caspasas

Apoptosis

Los cambios inflamatorios se correlacionan con:

Grado de destruccin parenquimatosa

Reduccin de la presin elstica

Limitacin al flujo areo
Saetta y col.

 La limitacin al flujo areo es progresiva Est asociada con respuesta inflamatoria anormal del pulmn a partculas o gases nocivos primariamente causados por fumar cigarrillos Aunque EPOC afecta los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas significativas
ATS/ERS COPD Guidelines 2004

 Evidencias de inflamacin sistmica Prdida de peso Miopata Alteraciones cardiovasculares Alteraciones neuropsiquitricas
Deterioro cognitivo
Correlaciona con edad y fallo hipercpnico Es independiente de la oxigenoterapia Hipoperfusin cerebral anterior con SPECT

Hipogonadismo

Depresin y ansiedad

Clulas inflamatorias circulantes

Alteracin del equilibrio oxidante/antioxidante

Neutrfilos activados con potenciacin de la respuesta citotxica y migratoria Linfocitos con actividad de citocromo oxidasa aumentada Monocitos circulantes liberadores de molculas proinflamatorias (IL-6, MCP-1)

Disminucin marcada de TEAC Niveles elevados de isoprostano en orina

Mediadores inflamatorios plasmticos

Reactantes de fase aguda
Protena C reactiva Protena ligada a Lipopolisacridos Fibringeno

TNF-alfa IL-6 Factores de apoptosis (Fas CD95)

Humo del tabaco Desborde de la inflamacin local del pulmn Hipoxia

Ejercicio

Aumenta la produccin de citoquinas por macrfagos Activacin del sistema TNF-alfa Rol del factor inducible por hipoxia (HIF1alfa) Los msculos esquelticos tienen menor capacidad antioxidante en EPOC Produccin anormal de citoquinas en ejercicio moderado

Correlacin invertida entre niveles de fibringeno srico y funcin pulmonar Metanlisis de 14 estudios mostr relacin significativa entre la funcin pulmonar y:
Protena C reactiva Fibringeno TNF-alfa Leucocitos

Niveles elevados de Protena reactiva Gan y col. C Thorax 2004;59:574 duplican el riesgo de enfermedad cardiovascular de la obstruccin severa al flujo
Estudio NHANES

Factores limitantes de la tolerancia al ejercicio en la EPOC

Funcin muscular & generacin de energia

La preservacin del transporte de O2 y de la respiracin mitocondrial son elementos esenciales para evitar la disfuncin muscular en la EPOC

Atrapamiento Areo
Afecta a todos los pacientes con EPOC independiente de su grado de severidad Aumenta el trabajo respiratorio Coloca a los msculos respiratorios en desventaja mecnica Contribuye a la sensacin de disnea

Normal

Hiperinflacin

Bronquiolo de un paciente con EPOC estadio GOLD IV

Hogg y col, 2004.

Bronquolo en Enfisema Pulmonar

Enfisema Pulmonar

TLC IC

Volumen

TLC IRV VT IC FRC/EELV

ERV
FRC/EELV RV
*FRC=TGV

Normal

EPOC

 A los cambios anatmicos se le agregan cambios dinmicos por alteraciones funcionales:

Modificaciones de la frecuencia respiratoria durante la actividad diaria, el ejercicio, fiebre y otras situaciones Variaciones del tono broncomotor

Sano
Capacidad Pulm. Total (% pred)
120

EPOC
IC

100

IRV
80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 10 20 30 40 50

IC VT

EELV

Ventilacin (L/min)

Ventilacin (L/min)

Adaptado de ODonnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med (2001)

La Capacidad Inspiratoria se correlaciona con el Tiempo de Resistencia para el Ejercicio

125 Change in exercise endurance time (%) 100 75 50 25 0 -25 -50 -25 0 25 50 75

r=0.303, P<0.05

Change IC (% pred)
ODonnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med (1999)

 A los cambios anatmicos se le agregan cambios dinmicos por alteraciones funcionales:

Modificaciones de la frecuencia respiratoria Variaciones del tono broncomotor

La broncoconstriccin colinrgica es el mecanismo reversible dominante en la obstruccin de la va area en EPOC

Ciclo Vicioso del Atrapamiento Areo que deteriora la Calidad de Vida

Limitacin espiratoria al flujo areo Atrapamiento areo Hiperinflacin Disnea esfuerzo Decondicionamiento

Actividad reducida
Calidad de vida deteriorada

Depresin