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000 Muertes anuales en el mundo Primera causa mundial de Prematurez Iatrognica Enfermedad de Teoras Etiologa desconocida Mltiples factores de riesgo
Mignini, L. et al. Mapping the theories of preeclampsia: The Need for Systematic Reviews of Mechanisms of the Disease. American Jour of Obstet Gynecol (2006) 194, 31721
Mignini, L. et al. Mapping the theories of preeclampsia: The Need for Systematic Reviews of Mechanisms of the Disease. American Jour of Obstet Gynecol (2006) 194, 31721
Antecedente de Preeclampsia
Anticuerpos Antifosfolpidos
Edad Materna
Embarazo Mltiple
TAD 1er Trim > 80 mmHg TAM> 95
3 veces
2 veces
Bajo Nivel Socio-econmico Estado nutricional Raza Periodo Intergensico > 10 aos Estado Civil Baja Escolaridad Pobre Control Prenatal (OR 1,2 x c/ao)
CID: 21% Abruptio Placenta: 16% IRA : 8% Ascitis severa (>1 lit): 8% Edema Pulmonar: 6% Edema Cerebral: 1% Hematoma Heptico Subcapsular o Ruptura Espontnea: 1%
Prematuridad: 76% BPN: 51% Depresin Neonatal 32% Pequeo EG 30% Hipoglucemia 19%
COMPLICACIN
FRECUENCIA
MORTALIDAD
Eclampsia
Sndrome Hellp ACV
3 al 5%
10% 5%
14%
3 al 10% 40%
Edema pulmonar
Ruptura heptica
20%
1%
1%
75%
FACTORES ETIOLOGICOS
MANIFESTACIONES CLINICAS
DISFUNCION ENDOTELIAL
Fig.1.
Predisposicin Gentica
Placentacin Anormal
Isquemia placentaria Eventos pregestacionales Estrs Oxidativo Estadio 1.- Antes de la semana. 20 del embarazo
Citoquinas. Adrenomedulina. Radicales libres. sFlt-1. Activacin de Polimorfonucleares. cido rico. . Lpidos peroxidados. Neuroquinina B.
Hipertensin
ANGIOGNESIS Y PREECLAMPSIA
A LA PLACENTA: Tamao del lecho placentario (# de arterias espirales) Transformacin mayor en el centro que en la periferia PLACENTACIN PROFUNDA DEFECTUOSA: Incremento significativo del numero de arterias espirales de la zona de unin miometrial con transformacin ausente o parcial. Severidad puede relacionarse con cantidad de vasos transformados
PREECLAMPSIA:
el segmento miometrial que en el decidual). Se mantiene una estructura muscular hipertrfica Trofoblasto intersticial presente, ocasionalmente en exceso PREECLAMPSIA CON RCIU: Cambios similares a los de preeclampsia con mayor numero de arterias espirales miometriales no transformadas Dichas arterias muestran frecuentemente lesiones obstructivas como aterosis aguda y trombosis. Infartos placentarios
. TA en rangos < 160 y/o 110 mmHg . Proteinuria en 24 h > 300 mg y < 5 gr . Ausencia de sntomas de encefalopata hipertensiva (Premonitorios) . No compromiso de rgano Blanco - Sin deterioro en Paraclnicos: .. Plaquetas .. Creatinina .. Pruebas Hepticas - No oliguria - No edema agudo de pulmn . Ausencia de Compromiso Fetal (RCIU u Oligohidramnios)
160 y/o 110 mmHg de hemolisis Plaquetas < TA> 100.000/mm. Evidencia intravascular (LDH) TAD > 90 mmHg + Sntomas de Inminencia de Eclampsia:
1. Hospitalizacin.
2. Reposo absoluto.
3. Dieta normal. 4. Monitoria materna diaria: volumen urinario, TA cada 4 horas, peso
materno. 5. Laboratorio semanal/bisemanal: Proteinuria en 24 horas, creatinina. Pruebas hepticas, Hemograma (plaquetas), LDH 6. Evaluacin fetal diaria: FCF, Movimientos. 7. Evaluacin fetal bisemanal: Perfil biofsico completo o modificado. 8. Doppler arterial y venoso en casos de sospecha de RCIU. 9. Evaluar diariamente sntomas o signos de severidad. 10. Antihipertensivos , solo en casos de crisis. 11. No usar Sulfato de Magnesio en el T. de Parto (Evidencia lll).
OBJETIVOS PRIMARIOS: 1. Prevenir accidente cerebrovascular (control de la crisis/emergencia hipertensiva 2. Prevenir las convulsiones 3. Interrupcin del embarazo
ACOG Practice Bulletin, Number 33, January 2002- Diagnosis and Managemet of preeclampsia and eclampsia.
muerte. 34.5 % como causa de DPPNI. Mas del 90% asociado con eclampsia.
Eclampsia.
Insuficiencia renal aguda. Anemia hemoltica trombocitopenia microangptica
Join National Committee on prevention detection,evaluation and treatment on high blood pressure. CHEST 2000:118:214-27.
1. PREVENCION DE ACV
CONTROL DE LA P. ARTERIAL
HIDRALAZINA
NIFEDIPINA
LABETALOL
Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC et al. Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigm shift focusing on systolic blood pressure. Obstet Gynecol 2005 Feb;105(2):246-54
1.- Nifedipina 10mg VO cada 20 minutos por 3 dosis (1 hora). 2.- Labetalol IV bolo inicial de 20mg que se repite cada 20
minutos con siguiente esquema: 40-80-80-80mg (hasta una dosis acumulada de 300mg). 3.- Nitroprusiato de sodio 0.5 a 10 grs/Kg/min. 4.- Hidralazina bolos de 5mg endovenosos cada 15-20 minutos (dosis total de 20mg).
2. PREVENCIN DE CONVULSIONES
FENITONA
FENOBARBITAL
Sulfato de magnesio. A).- Esquema se Zuspan Sibai. 4 gramos de impregnacin y 1 gr /hr. Eclampsia Trial Group, MAGPIE. Estudios sulfato de magnesio vrs
Parto
Induccin
Cesrea
A
Ambulatorio
Evaluacin semanal
< 37 semanas
Registro diario de TA Signos y sx PE Hemograma, LDH, AST, ALT, Proteinuria 24 H, creatinina semanal
Evaluacin bienestar fetal: Monitoria electrnica y ultrasonido
C
HIPERTENSION GESTACIONAL
37 semanas
A
FINALIZACION DEL EMBARAZO. Ver norma induccin del parto Anticonvulsivante PE SEVERA
Ex. Lab:Hemograma, LDH, AST, ALT, creatinina, Proteinuria 24 H 2 veces por semana
Evaluar bienestar fetal 2 veces por semana
B
si presenta
PAS 160 y/o PAD 110mmHg Proteinuria 24 h > 5 g Compromiso rgano blanco
B
NO
Evaluacin materna Ante la presencia de uno de los siguientes: 1. 2. 3. 4. Eclampsia Signos de inminencia de eclampsia Crisis hipertensiva no controlada Abruptio placenta Edema pulmonar Oliguria persistente (< 0.5 mL/kg/hora a pesar de los lquidos) 5. Deterioro de enzimas hepticas plaquetas < 100.000 6. Deterioro de la funcin renal (creatinina > 1.4 mg/dL
C
Interrupcin del embarazo
1. 2. 3. 4. 5.
Desaceleraciones variables severas Desaceleraciones tardas repetitivas Variabilidad disminuida < 3 lat/min PBF 4 en 2 ocasiones en 4 horas Oligohidramnios - RCIU
1.
RCIU severo Flujo alterado al final de la distole en arteria umbilical 2. Estado fetal materno no satisfactorio 3. EG de 34 sem
Haddad B, Sibai B. Expectant management in pregnancies with severe pre-eclampsia. Semin Perinatol 2009; 33 : 143-151
Balance LA-LE
Ex. Lab: Hemograma, AST, ALT, LDH, creatinina Evaluar bienestar fetal
Eclampsia. Manejo
A
Medidas inmediatas
Decbito lateral Garantizar va area permeable Asegurar respiraciones adecuadas Suplemento de O2
D Evaluacin materna y fetal Interrupcin del embarazo dentro de las 6 12 horas de su ingreso
Sulfato de magnesio
Dosis IV: 4-6 g lIV bolo en 15-20 min, luego 1 g/hr mantenimiento Convulsion a pesar de esquema previo: nuevo bolo 2g en 15-20 min y aumentar infusion a 2g/hr mantenimiento
Gluconato de calcio
Toxicidad por Sulfato de Magnesio <=3 mg/dL Normal 4-7: Terapeutico 5-10: Cambios electrocardiograficos 8-12 Perdida de reflejos patelares 10-12: Somnolencia, lenguaje alterado >15: Paralisis muscular, paro cardiaco
Presencia de signos premonitorios (cefalea global o en casco, fosfenos o visin borrosa, tinitus); epigastralgia irradiada a hipocondrio derecho; clonus; oliguria (0,5 cc/kg/h en 6 horas)
Compromiso de rgano blanco materno: Paraclinico: hemograma con plaquetas menor a 100.000; LDH mayor a 600 mg/dl; AST y ALT mayor a 70 mg/dl (sndrome HELLP) creatinina mayor a 1,2 mg/dl Clnico: edema agudo de pulmn injuria renal aguda infarto agudo de miocardio.
Realizar examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal Asegurar 2 accesos venosos con catter 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Sino se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio). Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20% x 10 ml (2 g):
Impregnacin 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) y continuar con: Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1g/h: a 67mL por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL (Ajustar dosis segn monitorizacin de reflejos osteotendinosos, gasto urinario, sensorio y frecuencia respiratoria). En caso de toxicidad por sulfato de magnesio aplique 1g de gluconato de calcio en 10 minutos.
Si la TAS 150 y/o TAD 100 mmHg (pero <160/110) iniciar terapia antihipertensiva: Nifedipino tabletas x 30 mg 1 tableta VO cada 8 horas. Tomar exmenes de laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas, pruebas hepticas (lactato deshidrogenasa LDH-, trasaminasas AST y ALT-) y creatinina.
Gestante con trastorno hipertensivo del embarazo con criterio(s) de severidad debe ser REMITIDA a nivel de atencin de mayor complejidad que garantice la atencin por especialista a la madre y el neonato
Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %sato2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas previamente. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (4 g) y contine infusin o goteo de sulfato de magnesio pero con un incremento a 2g/h.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios
Realizar examen fsico completo, incluyendo evaluacin de vitalidad fetal por auscultacin o empleo de doppler fetal Asegurar 2 accesos venosos con catter No. 16 o 18. Si se dispone de oximetra de pulso, proporcionar oxigeno suplementario para alcanzar %satO2 >95. Sino se dispone, entonces administrar oxigeno por cnula nasal a 3Lt/minuto. Colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de recoleccin (sonda Foley 14 o 16). Iniciar cristaloides 1 cc/Kg/h (como volumen total administrado incluido el goteo de sulfato de magnesio).
Inicie manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90100mmHg: Nifedipino cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis. En caso de NO alcanzar objetivo teraputico de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20mL con el siguiente esquema: bolo endovenoso inicial de 20 mg (4mL); si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 40mg (8mL); si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 80mg (16mL); este ltimo bolo se repetir cada 20 minutos (si el objetivo teraputico no se ha alcanzado) por 2 dosis adicionales mas, hasta completar una dosis acumulada de 300mg.
Hidralazina ampollas x 20 mg/ 4mL: aplicar 5 mg (1mL) endovenosos cada 20 minutos hasta alcanzar objetivo teraputico, con una dosis mxima acumulada de 20mg.
Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios
TOXICIDAD POR SULFATO DE Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: MAGNESIO Impregnacin 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) y continuar con CONCENTRACIN (mg/dL) MANIFESTACIN CLNICA Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1 g/h: 67mL/h por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL. <3 (normal) Ninguna 4-7 (rango teraputico) Ninguna En caso de toxicidad por sulfato de magnesio : aplique 1g endovenoso de gluconato de calcio en 10 minutos. 5-10 8-12 10-12 Cambios electrocardiogrficos Prdida de reflejos patelares Somnolencia, lenguaje alterado
<15
Tomar exmenes segn la disponibilidad de su laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas; pruebas hepticas: lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas (AST y ALT); creatinina.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios
Iniciar sulfato de magnesio ampollas al 20%-10ml (2g) de la siguiente forma: Impregnacin 2 ampollas + 150mL SSN 0.9% para pasar en 20 minutos (4 g) y continuar con Mantenimiento 4 ampollas + 500mL SSN 0.9% para pasar a 1 g/h: 67mL /hr por bomba de infusin; a 10 gotas/minuto por macrogotero 10 gotas = 1mL; a 20 gotas/minuto por macrogotero 20 gotas = 1mL
Tomar exmenes segn la disponibilidad de su laboratorio: hemograma con recuento de plaquetas; pruebas hepticas: lactato deshidrogenasa (LDH), transaminasas (AST y ALT); creatinina.
CRISIS HIPERTENSIVA
Embarazada o en el puerperio TAS 160mmHg y/o TAD 110mmHg en una toma con o sin sntomas premonitorios Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato
Ambulancia medicalizada con mdico, enfermera o paramdico entrenado que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal.
Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas previamente.
Evale continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva como se describi anteriormente. Si presenta episodio convulsivo (eclampsia): garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin); aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 1 ampolla + 150mL de SSN 0.9% en 20 minutos (2 g); y luego de este bolo adicional incremente infusin o goteo de sulfato de magnesio a 2 g/h.
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
Inicie manejo anti-hipertensivo de inmediato hasta lograr TAS entre 140 -150mmHg y TAD entre 90100mmHg: Nifedipino cpsulas o tabletas de 10mg cada 20 minutos por 3 dosis. En caso de NO alcanzar objetivo teraputico de presin arterial en la primera hora administre : Labetalol ampollas de 100 mg/20mL con el siguiente esquema: bolo endovenoso inicial de 20 mg (4mL); si a los 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 40mg (8mL); si pasados otros 20 minutos no se alcanza el objetivo teraputico aplique nuevo bolo endovenoso de 80mg (16mL); este ltimo bolo se repetir cada 20 minutos (si el objetivo teraputico no se ha alcanzado) por 2 dosis adicionales mas, hasta completar una dosis acumulada de 300mg.
Hidralazina ampollas x 20 mg/ 4mL: aplicar 5mg (1mL) endovenosos cada 20 minutos hasta alcanzar objetivo teraputico, con una dosis mxima acumulada de 20mg.
Terapia de mantenimiento con: Nifedipino cpsulas o tabletas x 10mg 1 cpsula o tableta va oral cada 6 horas Nifedipino cpsulas o tabletas x 30mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas. En NO presencia de crisis hipertensiva garantice manejo antihipertensivo con: Nifedipina cpsulas o tabletas x 30 mg 1 cpsula o tableta va oral cada 8 horas.
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
TOXICIDAD POR SULFATO DE Medicamento Indicacin MAGNESIO Sulfato de Profilaxis de CONCENTRACIN (mg/dL) Magnesio Convulsiones (ampollas al 20% x 10mL / 2 g) <3 (normal) 4-7 (rango teraputico) 5-10 8-12 Gluconato de calcio ampollas x 10-12 10mL / 1 g) <15
4 g (2 ampollas) endovenosos en 150mL de SSN 0.9% en
Dosis
MANIFESTACIN bolo para pasar CLNICA en 20 min; luego infusion de mantenimiento
a 1 g/hr (4 ampollas en 500mL de SSN 0.9% para pasar a 67mL/h por bomba de infusin a 10 gotas/minuto por Ninguna macrogotero de 10 gotas=1mL a 20 gotas/minuto por macrogotero de 20 gotas=1mL). Ninguna Si presencia de convulsion a pesar de esquema previo: nuevo bolo de 2g (1 ampolla) en 150mL de SSN 0.9% en 15Cambios electrocardiogrficos 20 minutos y aumentar infusion de mantenimiento a 2g/h.
Prdida de reflejos patelares 1 g IV en10 min Somnolencia, lenguaje alterado Parlisis muscular, paro cardiaco
ECLAMPSIA
Gestante con embarazo de 20 semanas o mas en las primeras 4 semanas del puerperio con criterios de trastorno hipertensivo del embarazo
+ Convulsin o coma
Una vez estabilizada la paciente, REMITA a un nivel superior que garantice la atencin por especialista a la madre y al neonato Ambulancia con mdico o personal de enfermera o paramdico que: Realice vigilancia continua de signos vitales (presin arterial, sensorio, frecuencia cardiaca y respiratoria), frecuencia cardiaca fetal y reflejos osteotendinosos cada 15 minutos . Asegure el suministro de oxigeno suplementario durante el transporte para mantener %satoO2 >95 si se dispone de oximetra de pulso a 3Lt/minuto por cnula nasal. Garantice la correcta infusin o goteo de sulfato de magnesio a las dosis descritas anteriormente. Evalu continuamente la presencia de sntomas premonitorios o de encefalopata hipertensiva. Control y registro de diuresis horaria
Si TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg aplique protocolo de crisis hipertensiva que est a continuacin.
Si presenta nuevo episodio convulsivo: garantice ABC (va area-ventilacin-circulacin), aplique nuevo bolo de sulfato de magnesio 1 ampolla + 150mL SSN 0.9% en 20 minutos (2 g) y luego de este bolo adicional incremente infusin o goteo de sulfato de magnesio a 2 g/h.
Profilaxis
Hay tratamiento?
1. Calcio (elevado riesgo epidemiolgico y baja ingesta=suplementacin 1gr/24h) 2. Vitaminas C y E (no reduccin riesgo, posibles efectos no deseados) 3. Aspirina (efecto modesto, poblacin alto riesgo= 150mg <semana 36)
Hofmeyr G, Cochrane Database Syst Rev 2006; Issue (3): CD001059 Poston L, Lancet 2006; 367:1145-54 Rumbold AR, N Eng Med J 2006; 354: 1796-1806 Askie LM, Lancet 2007; 369: 1791-8
Sndrome
clnico que causa una importante morbimortalidad materna y perinatal y requiere un manejo oportuno que brinde mejores probabilidades de un buen resultado perinatal.
del momento en que se presente puede tener diferentes componentes fisiopatolgicos. teora de la placentacin, se plantean relaciones con sndromes obsttricos de gran importancia.
Segn
riesgo antes del embarazo o temprano en la gestacin que permitan predecir los resultados maternofetales