FRAKTUR GALEAZZI

Inti Herdianti
PEMBIMBING: DR. T.J NUROBBI, SPOT.K HAND

STATUS PASIEN
IDENTITAS

Nama : Tn. EA NR : 080088 Usia : 38 tahun Ruangan : P. Salawati Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jln. Sungai Rt 002/ 006 marunda jakarta timur Tanggal Masuk : 01 Desember 2012 Tanggal keluar : 31 Desember 2012 Masuk Pukul : 20.30 Pekerjaan : tentara Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Keluhan Utama

pasien datang dengan anjuran operasi tangan kanan dari poli bedah

Keluhan Tambahan

nyeri saat menggerakan bahu kanan

RPS

pasien datang dengan anjuran operasi pada tangan kanan. Pasien memiliki riwayat kecelakaan pada tanggal 20 oktober 2012. Dan sudah dilakukan operasi pada tangan kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

20 oktober 2012 pindahan RS. Koja dengan CKR + vulnus laseratum akibat kecelakaan lalu lintas pada jam 02.15 WIB Diagnosa saat itu adalah CKR, Open Fraktur Galeazzi sinistra + open Fraktur 1/3 distal os> Radius dekstra + closed fraktur metacarpal IV-V + cloced fraktur mandibula + closed fraktur Os. Zygomaticum sinistra

Os tampak gelisah dengan GCS E4V5M6.

menabrak truk container

Luka sudah di jahit, hidung dan mulut mengeluarkan darah

30/11/ 12 dilakukan ORIF dan pemasangan gips

Os terlempar dan tidak sadarkan diri

luka robek di pelipis kanan, nyeri dibagian leher dan pinggang

operasi pada fr. Symphysis Mandibula pada tanggal 6 november 2012 dan .frZygomatikum pada tanggal 30 november 2012

Riwayat trauma sebelumnya disangkal Riwayat alergi obat di sangkal oleh pasien Riwayat asma disangkal Riwayat Penyakit jantung disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal Riwayat mengkonsumsi obat disangkal Riwayat alergi obat di sangkal oleh pasien Riwayat asma disangkal Riwayat Penyakit jantung disangkal Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN UMUM
Primary Survey A: Clear B: Spontan, RR 22 x/menit C: TD 140/100 mmHg, FN 88 x/menit D: GCS 15 (E4V5M6), compos mentis

Status Generalis

Kepala Mata Kornea Pupil

: Normocephal : Konjungtiva/Sklera : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, : Jernih pada kedua mata kanan dan kiri : Isokor +/+, refleks cahaya +/+

THT
Telinga Bibir Hidung Tenggorokan Leher : Lubang telinga lapang , cairan (-), darah(-) : Vulnus(-), hematom (-) : Deformitas (-/-), sekret (-/-) : Hiperemis (-), Tonsil T0 T0 : trakea terletak di tengah, tidak ada deviasi, tidak ada luka

Thoraks
Bentuk : Tidak ada kelainan, jejas (-) Pergerakan : Pergerakan hemithorax kiri dan kanan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat Perkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra Batas kiri bawah : ICS VI LMC sinistra 2 cm lateral Auskultasi : Bunyi jantung I II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru Inspeksi Palpasi Perkusi kiri Auskultasi

: Pergerakan dada simetris, statis dan dinamis : Fremitus vokal : kanan = kiri : Perkusi sonor pada seluruh lapang paru kanan dan : Suara nafas vesikular pada lapang paru kanan dan kiri, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Perut datar, jejas (-) : Bising usus (+) normal : Defans muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-) : Tidak teraba pembesaran : Tidak teraba pembesaran : Tympani, Nyeri ketuk (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Hepar Lien Perkusi

Status Lokalis (Regio Antebrachii Dekstra)

Look

: Terpasang elastic verband kiri Tampak jahitan hasil operasi pada tangan kanan. Feel: Nyeri tekan (+), CRT<2, akral hangat

Neuro : Motorik : N. radialis baik (dibuktikan dengan ekstensi jari I, II, III, IV dan V, abduksi jari I), N. medianus baik(dibuktikan dengan fleksi jari I, II, III, IV dan V, ekstensi jari IV dan V, abduksi jari I, oposisi jari I), N. ulnaris baik (dibuktikan dengan fleksi, ekstensi dan abduksi jari II, III, IV dan V, adduksi jari I, II, III, IV dan V) Sensorik :Nyeri (+), dibuktikan dengan menggunakan jarum. Taktil (+), dibuktikan dengan sentuhan halus menggunakan kapas. Membedakan dua titik (+), dibuktikan dengan menggunakan clip yang dibentuk seperti huruf V dengan jarak 0,5 cm. Vaskular :a. radialis dan a. ulnaris teraba (irama teratur, isi adekuat) Move : Range of movement terbatas pada wrist joint

Pemeriksaan Penunjang pada tanggal 30/11/2012 Hasil rontgen thorax didapatkan tidak ada kelainan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah 30/11/12

Pemeriksaan
GDS Bleeding time Clothing time SGOT SGPT Darah rutin : Leukosit Eritrosit Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Trombosit LED Diff.count: Basofil Eusinofil Batang Segmen Limfosit Monosit

Nilai normal
< 200 mg% 1-6 menit 10- 16 menit P : < 35 P : < 41 5000 P : 4,5- 5,5 P : 14 18 P : 43 51 150.000 400.000 P < 10 0-1% 2-4% 2-6% 50-70% 20-40% 2-8%

Hasil
122 mg% 2 menit 12 menit 532 555 6900 4,53 11,9 37 294.000 48 1 64 35 5

Pemeriksaan tgl 2/12/12 Nilai normal Bilirubin total Bilirubin direct Bilirubin indirect SGOT SGPT Tanggal 3/12/12 HbSAg Anti HcV Tanggal 5/12/12 SGOT SGPT Tanggal 6/12/12 Anti HAV: IgM Anti HAV 1-1, 2 mg/dl < 0,2 mg/dl < 0,9 mg/dl P < 35 u/l P < 41 u/l Negatif negatif P < 35 u/l P < 41 u/l

Hasil 1,17 mg/dl 0,71 mg/dl 0,46 mg/dl 408 u/l 560 u/l Negatif Negatif 255 429

Negatif

Negatif

Resume
Nyeri pada tangan kiri pasca kecelakaan lalu lintas 2

bulan yang lalu. Riwayat operasi pada tangan kanan sebelumnya. Keadaan umum tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis. Tekanan darah 140/100 , nadi 90x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, suhu 36,2o, status lokalis tampak elastis verban pada tangan kiri, tampak bekas luka operasi pada tangan kanan. Tangan kiri agak kaku sudah digerakan.

DIAGNOSIS

CKR, Open fraktur Galeazzi sinistra + Closed fraktur 1/3 distal oa. Radius dextra +closed fraktur Metacarpal IV-V + closed fracture mandibula + closed fraktur zygomaticum Hipertensi grade II Kelainan fungsi hepar

PENATALAKSANAAN
Telah dilakukan Open

Reduction Internal fixation (ORIF) sinistra pada tanggal 30/11/12 . Pada tgl 30/11/12 dilakukan reposisi + gips antebrachii dextra. foto antebrachii sinistra + gips Hasil follow up pada tanggal 20/11/12 Post ORIF Fraktur Galeazzi sudah dilakukan pelepasan gips dan diberikan osteocal, meloxicam

foto manus AP dextra tanggal 31/10/12

 Pada tanggal 30/11/12

dilakukan rontgent AP Tanggal 18 desember 2012 Telah dilakukan Open Reduction Internal fixation (ORIF) dextra dan pemasangan K-wire pada metacarpal V proximal.

Foto lateral antebrachii dextra dan sinistra

antebrachii dan rencana dilakukan ORIF tanggal 3/11/12 jam 8.00 WIB.
Pemeri ksaan SGOT SGPT Tgl 7/12/12 199 328 10/12/1 2 108 216 12/12/12 13/12/12 17/12/12 20/12/1 2 89 69 44 52 157 139 79 55

Tetapi dikarenakan SGOT dan SGPT pasien tinggi maka dilakukan pada tanggal 18 desember 2012.

 LAPORAN OPERASI Pada tanggal 18 Desember

2012 Ahli Bedah : Dr. Nurrobi Sp.OT Ahli Anestesi : Dr. Lila Sp. An Cara Pembiusan : General Anestesi Diagnosis : Fraktur galeazzi + Fraktur metacarpal V Macam Operasi : ORIF

Laporan Kasus :

Pasien terlentang dengan General anestesi Inssi pada antebrachii Didapatkan fraktur radius obliq Dilakukan ORIF dengan small DCP 7 Cek stabilitas distal radial ulna joint Piano key sign negatif Jahit lapis demi lapis Kulit subkutis Dilanjukan insisi dorsum manus Didapatkan fraktur metacarpal V proximal intraarticular Dilakukan ORIF dengan K wire (cross pinniy) Jahit lapis demi lapis Kulit subkutis Operasi selesai

Instruksi Pasca operasi

RL 20 tetes/menit Inj. Ceftriaxon 3 x 1gr selama 2 hari Inj. Ketorolac 3 x 1gr selama 2 hari Bila os sudah sadar dapat diberikan minum sedikit demi sedikit Foto rongten antebrachii dan manus GV setiap 2 hari Follow up tanggal 19/12/12 S : nyeri pada daerah operasi +, bagian tangan kanan bengkak. pusing+,mual +, muntah, flatus +, bab O : KU : TSS ; Kesadaran compos mentis Tekanan darah : 140/100 ; nadi : 90x/ menit; RR : 20x ; S : 36 regio antebrachii dextra : tampak daerah operasi tertutup perban elastic, rembesan darah -, udem +, nyeri tekan +, ROM sendi tangan keterbatasan gerak karena nyeri. A : Post ORIF et causa closed fracture galeazzi & fracture metacarpal V sinistra P : cefadrocxil 3x1 paracetamol 3 x 500 mg kalltrol 2x1 livercare 2 x1 methivon 2x1

KOMPLIKASI Tidak ditemukan adanya komplikasi. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungtional

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam