ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ELCTROCARDIOGRAMA

Onda P

Es la primera onda del ECG, traduce la activacin elctrica de la aurcula, es la deflexin que precede al complejo QRS, es positiva en DI, DII, DIII, aVF; isodifsica en V1 y negativa en aVR; dura entre 0,09 y 0,11 seg. , tiene una altura de hasta 2,5 mV, es de morfologa roma o con una pequea muesca. La primera porcin corresponde a al activacin de la aurcula derecha y la porcin terminal de la aurcula izquierd

Intervalo P-R

Involucra el espacio comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS, suele ser isoelctrico, su duracin es de 0,11 a 0,20 seg. Es reflejo del tiempo de conduccin Aurculo-Ventricular que incluye el retardo fisiolgico a travs del nodo AV. Su duracin disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca

Complejo QRS

Corresponde a la despolarizacin ventricular. Tiene diferentes morfologas, la primera deflexin negativa del complejo es la onda Q, la primera deflexin positiva se conoce como onda R y la negativa que sigue es la onda S. Si no tiene una deflexin positiva el complejo es conocido como QS, si se evidencia una segunda deflexin positiva se denomina R. La duracin es de 0,07 a 0,11 seg. En las estndar la polaridad de los complejos vara de acuerdo a la posicin anatmica del corazn; y en las derivaciones precordiales hay un progresivo crecimiento de la onda R desde V1 a V6 y una disminucin del voltaje de la onda S. La transicin ocurre habitualmente entre V3 y V4.

Segmento ST

Corresponde desde el fin del complejo QRS hasta el inicio de la onda T. Se debe tomar en cuenta su relacin con la lnea de base y as puede estar supradesnivelado, infradesnivelado o ser isoelctico. Tiene valor patolgico cierto si hay desniveles mayores a 1mm. El punto J, (del ingls: juntion = unin) corresponde a la unin entre el fin de la onda S y el inicio del segmento ST. Debido a que no hay mayor cambio de potencial durante esta fase, el segmento ST suele ser isoelctrico en los electrocardiogramas normales.

Onda T

Es la manifestacin elctrica de la repolarizacin ventricular, tiene una variada morfologa, de igual polaridad que el complejo QRS, es asimtrica de rama ascendente ms rpida y descendente ms lenta. En los adultos todas las derivaciones unipolares presentan una onda T positiva, con

excepcin de la derivacin aVR y a veces tambin V1. La amplitud de la onda T varia entre 0.1 y 0.4 mV segn la derivacin.

Onda U

No se conoce el origen de la onda U que se produce despus de la T. Los dos conceptos fundamentales sobre su origen son: repolarizacin de las fibras de Purkinje y u fenmeno mecnico, probablemente ligado a la relajacin ventricular. Las ondas U mayores se registran en las derivaciones V2 y V3, donde su amplitud puede llegar a 0.2 mV. En general las ondas U y T estn separadas entre s, la onda U es difcil de visualizar cuando el Intervalo QT est alargado, y fcil de identificar cuando el QT es corto.

Intervalo Q-T

El intervalo Q-T se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T, se relaciona, dentro de ciertos limites con la duracin de la despolarizacin y de la repolarizacin. El intervalo Q-T a veces no indica con precisin el tiempo de recuperacin de los ventrculos. En algunas partes de los ventrculos la repolarizacin se completa antes de que termine el intervalo Q-T, mientras que en otras regiones la repolarizacin puede seguir producindose despus del final del intervalo.

La duracin del intervalo Q-T habitualmente es de 0,38 a 0,44 seg. ,Sin embargo, varia de acuerdo a la frecuencia cardiaca. Bazett propuso una formula que permite calcular el intervalo Q-T corregido en cuanto a la frecuencia cardiaca. QT c = QT / raz cuadrada R-R.

Cefalea post puncion

Definicion

Cefalea bilateral que se desarrolla dentro de los cinco das posteriores a la realizacin de una puncin lumbar (PL) y desaparece en una semana. La cefalea sobreviene o empeora en la posicin de pie y desaparece o mejora despus de acostarse

Cefalea (sensacin de embotamiento) de localizacin fronto-occipital, irradiada a cuello y hombros. Se acompaa con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros das tras la puncin y es rara a partir del 5 da o inmediata a la puncin.

la duramadre espinal es un cilindro con fibras de colgeno y elsticas que contiene LCR estudios recientes de microscopa electrnica han revelado que la dura consta de diferentes capas que corren paralelas a la superficie y que cada capa o lamellae est constituida por fibras de colgeno que no muestran una orientacin especfica y tambin por fibras elsticas, la mayora de ellas dispuestas longitudinalmente.

Incidencia

La incidencia tras anestesia espinal es entre 0- 20% segn el tipo de aguja y del calibre

La incidencia de puncin dural tras tcnica epidural es entre 0,5-6% segn las fuentes

Entre un 71 y 85% de estos paciente desarrollan CPPD

Las agujas daadas aumentan el tamao de la perforacin dural El contacto con el hueso puede deformar las agujas Es ms probable que el contacto con el hueso deforme las agujas de bisel cortante que las de tipo punta de lpiz

La cefalea post-puncin lumbar es ms frecuente en pacientes jvenes y su frecuencia disminuye en pacientes mayores de 50 aos De igual manera se presenta ms en mujeres que en hombres particularmente durante la vida frtil de ellas

Mujeres Pacientes jvenes Bisel cortante <25G Tcnica dificultosa Direccin perpendicular

Historia previa de CPPD

Fisiopatologia

El volumen del LCR en SNC es de 150 ml, la mayora de localizacin supraespinal

La produccin de LCR en los plexos coroideos es de 0,35ml/min (500ml/da)

La presin en la regin lumbar en posicin horizontal es 5-15 cmH2O, en posicin erguida es de hasta 40 cmH2O

En la CPPD disminuye la presin hasta 4 cmH2O o menos con una perdida de LCR mayor que la produccin
La traccin de las estructuras nerviosas podra explicar la cefalea Se produce una venodilatacin reactiva

la salida del LCR de su continente dural y la consiguiente prdida de presin y volumen, lo que por gravedad permite la traccin de estructuras sensibles al dolor como los senos durales y las venas tributarias teora de Monro-Kelly segn la cual el volumen intracraneano se mantiene siempre constante y al disminuir el volumen del LCR aumentara el venoso con la consiguiente venodilatacin y dolor.

Perdida de LCR por el orificio de la duramdre con una disminucin de la presin intracraneal: SINDROME DE HIPOTENSION INTRACRANEAL

Venodilatacin mediada por receptores de la adenosina: HIPOTESIS MONROEKELLIE

Clinica

Cefalea bilateral (frontal, occipital o ambas) que se desarrolla en los 7 dias siguientes a una puncin lumbar, que desaparece frecuentemente en 14 dias Empeora con la deambulacin y mejora con el decubito Envuelve otras reas; cuello y hombros Para diferenciarla de la migraa sin aura

Inicio

El 90% se producen en los tres das siguientes al procedimiento El 66% comienzan en las primeras 48 h Es muy raro que se produzcan entre el 5 y el 14 da Puede iniciarse inmediatamente tras la puncin dural

La mayor parte de las CPDD ceden en menos de una semana

Cefalea frontal u occipital Irradiacion hacia los hombros y el cuello Nucalgia

Nuseas, vmitos
Rigidez de nuca Acfenos Vrtigo

Fotofobia
Diplopia Hipoacusia .

Alucinaciones visuales
Dolor lumbar alto

Las alteraciones visuales aparecen en 14% Las alteraciones auditivas aparecen en el 10%

Criterios diagnosticos

Cefalea que empeora dentro de los 15 minutos despus de sentarse o levantarse y que mejora 15 minutos despus de acostarse
1. Rigidez nucal 2. Tinnitus 3. Hiperacusia 4. Fotofobia 5. Nuseas

usualmente es descrita como opresiva o pulstil, profunda, ubicada en la regin frontal u occipital aunque puede ser generalizada. Ms de la mitad de los pacientes acusan sntomas asociados como mareo, nuseas y ocasionalmente vmito.

Los sntomas auditivos y el tinnitus son frecuentes y pueden ser causados por una fstula de lquido perilinftico de la cclea al espacio subaracnoideo a travs del acueducto coclear que est abierto funcionalmente en 50 por ciento de los adultos y genera un sndrome vestibular similar al de Menire

Realizacin previa de puncin lumbar. El dolor se presenta dentro de los cinco das siguientes a la puncin lumbar. La cefalea mejora ya sea:

1. Espontneamente en una semana

2. Dentro de las 48 horas posteriores a un tratamiento de la grieta del LCR

Diagnostico diferencial

MENINGITIS HEMATOMA SUBDURAL NEUMOENCEFALO HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA HIPERTENSION INTRACRANEAL BENIGNA

TROMBOSIS DE VENAS CRANEALES

Migraa Tumores intracraneales hematoma intracraneal

diagnostico

la presencia de cefalea postural con el antecedente de puncin de la dura, deliberada o accidental, asociada a rigidez de nuca y sntomas neurolgicos usualmente guan el diagnstico Las imgenes por resonancia magntica (IRM) pueden revelar descenso de estructuras intracraneanas, realce paquimenngeo, higromas espinales y colecciones focales de lquido en la regin retroespinal superior

Tratamiento

Faja abdominal Reposo en cama Cafeina/Teofilina Sumatriptan Corticoides/ACTH

Solucin salina epidural

Parche Dextrano epidural Fibrina epidural Parche Hematico epidural

CAFEINA/TEOFILINA: Parece til pero sus efectos son transitorios

SUMATRIPTAN: No es til en la CPPD

ACTH: Podra aumentar la produccin de LCR

CORTICOIDES (HIDROCORTISONA): Podra aumentar la produccin de LCR

PARCHE DE FIBRINA: : No hay evidencias

PARCHE DE DEXTRANO: No hay evidencias

PERFUSION DE SALINO EPIDURAL: No hay evidencias

El reposo obligado despus de la puncin que tradicionalmente se ordena al paciente, no tiene mucho respaldo en la literatura e incluso puede ser preferible la movilizacin temprana.

Parche hemtico epidural

Informar y obtener CI** Paciente en decbito lateral Preparacin asptica escrupulosa Deteccin de espacio epidural en el mismo nivel o un nivel inferior Extraccin de volumen de sangre de 20 ml

Inyeccin epidural 15-20 ml de sangre o hasta hasta que la paciente experimente dolor
lumbar o dolor en MMII Reposo en cama durante 2h

Complicaciones del parche hematico

La mayora son poco frecuentes, leves y transitorias La ms frecuente es el dolor lumbar (35-100%) Dficits neurolgicos persistentes son raros: radiculopatas, dolor en MMII, dolor en el cuello, sndrome de cauda equina, convulsiones, Cuadro vagal: bradicardia. Elevacin transitoria y ligera de la temperatura La inyeccin subaracnoidea de sangre puede producir meningitis, aracnoiditis y parestesias.

Contraindicaciones del parche hematico

Negativa de la paciente Coagulopata Infeccin de la zona de puncin Septicemia FIEBRE

Anormalidades anatmicas que tengan alto riesgo de nueva puncion dural

Enfermedades neurolgicas activas

La teora ms aceptada es por el aumento de la presin intradural forzando al LCR a un desplazamiento ceflico + sellado de la brecha dural

Introduccin parcial del orificio de la aguja de Touhy en el espacio epidural

Introduccin en el espacio incorrecto Volumen insuficiente 71% de los fallos de eficacia ocurren al realizarlos en las primeras 24h Realizar el PHE en menos de 24h es un factor de riesgo para la falta de eficacia El momento ptimo parece ser tras 24 h de CPPD establecida Demorarlo aumenta la estancia hospitalaria y el sufrimiento

Evidencias Recomendaciones

Se recomienda el uso el calibre de aguja ms pequeo posible Se recomienda el uso salino en la tcnica de perdida de resistencia Evitar la rotacin de la aguja tras la identificacin del espacio epidural Preferencia de la va media a la paramedial La incidencia de CPPD disminuye con agujas de Touy de menor calibre

La perfusin de salino via epidural tanto en bolos como en perfusin disminuye levemente la incidencia y severidad de la CPPD El PHE no disminuye la incidencia de CPPD aunque puede disminuir la duracin de la cefalea La introduccin del cateter en el espacio subaracnoideo puede convertir un desastre en una eficiente y efectiva estrategia analgsica

La retirada del catter antes de 24h no disminuye la incidencia de CPPD

El reposo en cama no tiene ms beneficio que el confort de la paciente La cafena proporciona un alivio transitorio de la CPPD La perfusin de salino por va epidural no reduce la necesidad de PHE El PHE es de eleccin tras el fallo del tratamiento conservador mantenido al menos 24h

Tras el PHE se recomienda reposo de al menos 2h