QUEMADURAS HOSPITAL CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACION DISTRITO FEDERAL

DEFINICION
Son lesiones originadas por agentes fsicos o

qumicos, cuya caracterstica comn incluye la desnaturalizacin proteica, destruccin de elementos celulares y abolicin del metabolismo celular, provocando prdida de continuidad de la piel.
Bol Med Hosp Infant Mex,1999:56;8 Errandoneo. El nio quemado 1993 p 263

HISTORIA
Galeno 129-199 d.C reconoce el manejo de Quemaduras con irrigacin 1607 Wilheim fabrey presento 1ra clasificacin quemaduras Siglo XIX Boyer describe 3 grados XX Sonnenburg diferencia la cicatrizacin desde los bordes, de los elementos drmicos 1942 Consenso canadiense introduce termino espesor parcial y espesor total

Roberts.Medicina de urgencias 2000 p 777 Bruce M. Atencin del paciente Quemado 1988 p1

GENERALIDADES
+ 1.2 millones de personas se queman/ao 60,000 son Quemaduras moderadas o graves Mortalidad 50% 98% SCTQ en peditricos 14 aos menos y 75% en pacientes adultos. Sitios de lesin: casa 68%, industrias 24%, va publica 8% Casa: 51% cocina, 36% patio Causas: escaldaduras 45%,objetos calientes 34%, fuego directo 20%

Mattox, TRAUMA 2001,pp. 1211-1228 Bol Med Hosp Infant Mex,1999:56;8

FISIOPATOLOGIA
Los mecanismos incluyen desnaturalizacin

protenas, inhibicin del metabolismo celular e interferencia secundaria del riego celular, esto depender del tiempo exposicin, la intensidad y duracin exposicin.

Bruce M. Atencin del paciente Quemado 1988 p 21

Lesin trmica
Protenas modificadas Act complemento C3,5 C9 plaquetas Factor hageman 5 HT Aumento permeabilidad microvascular cininas

Act sist coagulacin

Histamina

prostaglandinas

Aumento permeabilidad microvasculatura

Perdidas por evaporizacin 150ml/m2 SC/h

Edema intersticial

ESTADO DE CHOQUE

QUEMADURA
Radicales libres de oxgeno (Superxido y perxido de hidrgeno) Fosfolipasa de la membrana Liberacin Ac araquidnico Regeneracin prostaglandinas Endopexidasas

Contraccin endotelial

ESCAPE MACROMOLECULAR ESPACIO INTRAVASCULAR

QUEMADURA IMPULSO CATABOLICO MASIVO Hormonas catablicas (catecolaminas,glucagn,cortizol) Liplisis, cetognesis, gluconeognesis INSULINA Captacin aminoacidos Sntesis protenas

HIPERMETABOLISMO
Consumo oxgeno, consumo de calor y perdida de peso

PULMONAR Angiotensina, tromboxano, sustancias vasoactivas Radicales libres O2

Factor necrosis tumoral

INFLAMACION Alteracin factor sulfactante

Edema

Obstruccin bronquial

HIPOXIA

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Quemaduras de 2do grado >10% SCTQ Quemaduras de grosor completo mayores 5% SCTQ Quemaduras cara,manos,pies,ojos,orejas,perineo, que pueda condicionar incapacidad, o Alt. esttica Lesin elctrica alto voltaje Lesin por inhalacin o relacin con trauma Quemaduras qumicas Quemadura en pacientes con trastorno copatologco

Mattox, TRAUMA 2001,pp1211

TX HOSPITAL GENERAL
Quemaduras 2do grado de menos 10% SCTQ Quemaduras de grosor completo con <5% SCTQ Sin quemaduras en zonas especiales o riesgo
Mattox, TRAUMA 2001,pp2112

CLASIFICACION

HISTOLOGICA ZONAS DE JACKSON

ZONA DE COAGULACION

(zona necrtica) ZONA DE ESTASIS: Decremento riego sanguneo con moderado grado de lesin ZONA HIPEREMIA: caracterizada vasodilatacin, comprende tejido viable, se inicia cicatrizacin
Am Fam Physician 2000:62;9 Mattox, TRAUMA 2001,pp. 1212 Bol Med Hosp Infant Mex 1999:56;8

CATEGORIAS (CAUSAS)
FLAMA
ESCALDADURA CONTACTO SUSTANCIAS QUIMICAS ELECTRICIDAD

Brit Med Bull 1999;55:4 Mattox, TRAUMA 2001,pp1212

PROFUNDIDAD
1er grado: lesiones confinadas a la epidermis,

son dolorosas,eritematosas, se aclaran al tacto, ejemplo: Quemadura solar y escaldadura menor 2do grado: a) Superficiales b) Profundas Superficiales: eritematosas, dolorosas, puede aclararse al contacto y forman ampollas. ejemplo: escaldaduras, lesiones por flama Reepitelizan espontneamente 7-14 das
Am Fam Physician 2000;62:9 Mattox, TRAUMA 2001,pp1212

PROFUNDIDAD
Profundas:afectan dermis reticular, son plidas y moteadas, no se aclaran con el tacto y son dolorosas al estimulo,cicatrizan 14-28 das ejemplo: quemadura por grasa caliente 3er grado: Son de grosor completo en toda la dermis,tiene escara dura indolora y de color negro,blanco, rojo cereza, cicatrizan por reepitelizacin ejemplo: Ignicin de ropas

Am Fam Physician 2000;62:9 Mattox, TRAUMA 2001,pp1213

PROFUNDIDAD
4TO grado: Afecta otros rganos por debajo de

la piel como son msculo, hueso y encfalo

MattoxTRAUMA2001p1215.

Am Fam Physician 2000:62;9

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

1.Detener el proceso de quemado. Tx iniciarse en el sitio de accidente. Separar al pte de agente agresor. Compresas agua fria.

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

2.Asegurar una adecuada via area y Ventilacin 3.Proveer de O2 100%

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

4.Restauracin de la estabilidad hemodinmica ( soluciones cristaloides) Considerar escarotomias por quemaduras circunferenciales.

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

MANEJO INICIAL DE PACIENTE QUEMADO

5. BUSCAR OTRAS AREAS TRAUMATICAS

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

MANEJO INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO

6.LA HERIDA DE LA QUEMADURA TIENE LA ULTIMA PRIORIDAD

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

TRATAMIENTO
Periodo de Reanimacin (0-36hrs) Periodo Postreanimacin (2-5 dias) Periodo de inflamacin-infeccin (6 dias hasta el

cierre de la herida).
Shoemaker Tratado de medicina critica y terapia intensiva. Panamericana 1996.

TRATAMIENTO
Periodo de Reanimacin

son importantes 3 componentes claves de manejo: 1. Sostn de la via area y pulmonar. 2. Sostn cardiovascular. 3.Manejo de la herida.

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

VIA AEREA. QUEMADURA PUEDE DARSE: 1.EFECTO FISICO. 2.EFECTO QUIMICO.

J Trauma, Volumen 42(1) January 1997 81-85

TRATAMIENTO
Problemas de la via area y pulmonares:
Todos los pacientes que tengan 3 mas caract

son sometidos a broncoscopia. A. quemadura del cuello y cara. B. Vibrisas nasales quemadas. C. quemadura de boca, labios y mucosa oral.
J Trauma, Volumen 42(1) January 1997 81-85

TRATAMIENTO
D. Hollin en las narinas y en la garganta. E. esputo carbonceo. F. Disnea o estridor. G. Taquipnea. H. Ronquera. I. Adormecimiento de garganta. J. Tos. K Pobre edo de conciencia. L. Presencia de daos asociados.

J Trauma, Volumen 42(1) January 1997 81-85

TRATAMIENTO
Leve 1-4. Moderado 5-8 Severo 9-13.
Broncoscopia: A. edema. B. flictenas. C Material carbonceo.

D. Hemorragia.
E. Ulcera
J Trauma, Volumen 42(1) January 1997 81-85

TRATAMIENTO
H. Necrosis de la mucosa. Leve 1-3. Moderado 4-6 Severo 7-8.

I N T U B A C I O N.

Darling:J Trauma, Volumen 40(1) January 1996. 83-89

TRATAMIENTO
Sostn cardiovascular:
Formulas utilizadas para guiar la reposicin de

lquidos, la reposicin ulterior depende de la evolucin continua de la perfusin no de una ecuacin matemtica.

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

FORMULA

PRIMERAS 24HRS

SEGUNDAS 24 HRS

Evans

1ml/kg/%SCQ Ringer Lactato. 1ml/kg/%SCQ coloide. Perdidas insensibles glucosa 5%

Mitad de cristaloides. Mitad de coloides. Igual de glucosa 5%

Brooke Modificada

2ml/kg/%SCQ Ringer Lactato. 1eras 8 hrs. siguientes 16hrs

0.3-0.5ml/kg/%SCQ Coloide. Perdidas insensibles glucosa 5%.

Parkland

4ml/kg/%SCQ Ringer Lactato. 1eras 8hrs. sig 16 hrs

0.3-0.5ml/kg/%SCQ coloide. Perdidas insensibles glucosa 5%.

Monafo

3ml/Kg/%SCQ sol hipertonica. 300meq Na,200meq DyL Lactato 100meq cl

1/3 de solucin calculada.

TRATAMIENTO
PARKLAND- BAXTER.
Primeras 24 hrs utiliza nicamente cristaloides

RINGER LACTATO Composicin semejante al Espacio extracelular, Previene acidosis lctica 4ml/kg/%SCQ

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

TRATAMIENTO
Perdidas de Na espacio extracelular

0.52meq/l/%SCQ. Solucin Ringer Lactato concentracin Na 132meq/l que son precisos 4ml/Kg/%SCQ. Extravasacin intersticio mayor en las 1eras 8hrs.

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

TRATAMIENTO
Restitucin de lquidos se cuenta a partir de

la

hora de la quemadura y no de la llegada al centro hospitalario.

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

TRATAMIENTO
Segundas 24 hrs.
Administrar aprox la mitad de los requerimientos

del 1er dia y adicionalmente dextrosa 5% para restituir perdidas insensibles. 1ml/kg/%SCQ/dia. Aprox 2000ml

Orizaga. Atencin del pte quemado, Manual moderno1988

TRATAMIENTO
Coloides. Manteniendo albmina srica 2.5g/dl.
El calculo de Plasma albmina:

Plasma fresco 0.3-0.5ml/KG/%SCQ Albmina 0.35-0.50ml/Kg/%SCQ si es albmina 5%. 0.1ml/kg/%SCQ si es albmina 25%

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

TRATAMIENTO.
ALBUMINA EN INFUSION
12.5g/l empezando 8hrs postquemadura (Shriner).

Carillo R, Gonzalez A, Cuidados Intensivos en el pte quemado.EP 2001

TRATAMIENTO
Despus de las 48 hrs.
Mantener Estabilizacin del pte. Ajuste de electrolitos y alt acidobases Volumen administrado ser nicamente para

cubrir requerimientos basales..

Shoemaker Tratado de medicina critica y terapia intensiva. Panamericana 1996

TRATAMIENTO
Manejo de la Herida:
Evaluar el tamao y la profundidad. Evitar hipotermia. Debridacin del tejido quemado. Aplicacin antibiticos tpicos 2 veces al dia.

Sulfadiazina Argentica *Silvadene. Bacitracina)

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002

APLICACIN DE ANTIBIOTICOS TOPICOS

Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002

TRATAMIENTO
Las heridas

estn colonizadas: Stafilococus aerus, Enterococos 55%. E coli 40%, Pseudomona 25%, Candida 40%, estreptococo B hemoltico 5%. Cefalosporinas de 1era generacin. Solo evidencia infeccin invasora o para manejo perioperatorio.
Orizaga. Atencin del pte quemado, Manual moderno1988

TRATAMIENTO
DX infeccin herida difcil.
Una acentuacin anormalidades. Eliminar exudado de la herida se efectan los

cultivos. Biopsia sacabocados > 100,000 infeccin <10 -5 colonizacin.

Shoemaker Tratado de medicina critica y terapia intensiva. Panamericana 1996

CUIDADOS DE QUEMADURA

TRATAMIENTO
Escarotomias
Fasciotomias Contractura isquemica de Wolmank.(a la

movilizacin pasiva) Adormecimiento y hormigueo distales son los signos mas tempranos de isquemia, la Perdida de pulso hallazgo tardo.
Orgill DP, Demling RH. Burnsurgery. Org 2002.

Quemaduras
Curacin lenta Insatisfactoria Generalmente produce epitelio inestable

Am Fam Physician: 2000:62: 2015-2026

Quemaduras
Objetivo
Evitar engrosamiento de la cicatriz, lograr amplitud de movimiento ptimo, conservar y evitar el dao secundario de la piel
Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras
Tratamiento Qx
Escarotoma Excisin tangencial Excisin aponeurtica Colocacin de injerto
Trauma, Mattox, 4ta ed. 1137-1152

Quemaduras
Escarotoma
Se utiliza en quemaduras de espesor completo circunferenciales de tercer grado.

Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras
Escarotoma

Procedimientos clnicos Medicina de Urgencias, Roberts 3ra Ed. 774-798

Quemaduras
Escarotoma complicaciones Hemorragia Infecciones Dao estructural subyacente Locales Sistmicas Necrosis muscular Mioglobinuria Lesin nerviosa IRA Hiperkalemia Acidosis metablica
Principios de Cirugia, Schwartz, 5ta ed 247-266

Quemaduras
Excisin tangencial
Eliminar escaras Tangencialmente en capas Eliminar tejido necrtico
Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras
Excisin tangencial Indicaciones
Quemaduras profundas de 2do y 3er grado Preservacin de tejido no afectado Permite resultados funcionales y estticos
Principios de Cirugia, Schwartz, 5ta ed 247-266

Quemaduras
Excision apaneurtica
Comprende la piel y toda la capa subcutnea hasta la aponeurosis.

Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras
Excision aponeurtica Indicaciones
Quemaduras de 3er grado Personas de edad avanzada Disminuye la prdida sangunea Ejecucin ms rpida Resultados funcionales y estticos menos satisfactorios
Principios de Cirugia, Schwartz, 5ta ed 247-266

Quemaduras
Injertos
Biolgicos: Aloinjertos Xenoinjertos Autoinjertos Sintticos
Emergency Medicine, Rosen, 4ta ed. 941-952

Quemaduras
Aloinjertos
Mejor apsito temporal Proporciona vascularizacin adecuada Alto costo Dura de 2-3 semanas
Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras
Xenoinjerto
Menor costo Menor duracin No vasculariza el lecho de la Hx
Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras

Burnsurgery.com

Quemaduras
Sintticos
Biobram Colgena Hidrogel Piel sinttica
Emergency Medicine, Rosen, 4ta ed. 941-952

Quemaduras

Burnsurgery.com

Quemaduras

quemados.com

Quemaduras

quemados.com

Quemaduras

Quemaduras
Tratamiento Cicatriz hipertrfica
Aplicacin de presin a la piel Uso de gel de silicona Esteroides Excisin Qx
Secretos de la Ciruga Plstica, Weinzweig: 2001: 430-452

Quemaduras

quemados.com

Quemaduras

Quemaduras
Rehabilitacin
Movilidad, Fuerza, Resistencia Reanudar vida normal Prevenir contracturas Apoyo psicolgico
Trauma, Mattox, 4ta ed. 1137-1152

Quemaduras

Burnsurgery.com

Quemaduras

Quemaduras

Quemaduras

Quemaduras Qumicas
Pueden suceder en todos los mbitos de la vida.
Ms de 25,000 productos Sitios del cuerpo

Cara Ojos Extremidades

eMedicine Journal 2001;2.

Quemaduras Qumicas
Dao al Tejido Potencia y concentracin del agente Modo de contacto Cantidad del agente Duracin del contacto Mecanismo de accin (tipo) Sitio Integridad de la piel
eMedicine Journal 2001;2.

Quemaduras Qumicas
El dao a la piel es similar en sus manifestaciones que la lesin trmica. La lesin inicial puede ser engaosa. cidos = Necrosis por coagulacin lcalis = Necrosis por licuefaccin

eMedicine Journal 2001;2.

Quemaduras Qumicas
Jelenko, 1974 Clasificacin Dao a protenas Agentes oxidantes Corrosivos Agentes reductores Desecantes Vesicantes Venenos protoplasmticos

Burnsurgery.com quemados.com

Quemaduras Qumicas
Agente Agentes Ac Crmico Usos Oxidantes Limpiadores metal Ulceracin y coagulacin del tejido Libera cloro, coagulacin de protenas
Burnsurgery.com quemados.com

Efectos

Hipoclorito de Desinfectantes y sodio deodorizantes

Quemaduras Qumicas
Agente Agentes Acido Clorhdrico Usos Reductores Labs Industriales Convierte protenas a sus respectivas sales de nitrato y cloro Efectos

Agentes

Corrosivos

Hidrox de K Limpiadores, Saponificacin Hidrox de Na detergentes cemento, de celulas, necrosis por licuefaccin Burnsurgery.com
quemados.com

Quemaduras Qumicas
Agente Venenos Ac Actico Frmico Tungstco Usos Protoplasmticos Uso industrial Necrosis por coagulacin. Ulceracin dolorosa y profunda debajo de la escara
Burnsurgery.com quemados.com

Efectos

Quemaduras Qumicas
Agente Agentes Ac Sulfurico Usos Disecantes Limpiadores de inodoros, uso industrial Escara por necrosis indolora, si hay reaccin exotrmida, dolorosa Necrosis por coagulacin
Burnsurgery.com quemados.com

Efectos

Acido Muritico

Plomera, trabajos metlicos

Quemaduras Qumicas
Agente Agentes Cantarina Usos Vesicantes Afrodisiacos veterinario Nec por coagulacin. Edema y ampollas. Liberacin de histamina y seotonina
Burnsurgery.com quemados.com

Efectos

Gas mostaza

Uso militar

Quemaduras Qumicas

Tratamiento Proteccin de mucosas

Retirar ropa Irrigacin permanente

Agua Sol salina 0.9%

Manejo sistmico
eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Qumicas

Quemaduras Elctricas
Voltio: Unidad de fuerza que causa el flujo de corriente. Amperio: Unidad de corriente elctrica.

eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Elctricas
Corriente continua: (DC) Direccin sin cambio

del flujo de la corriente Corriente alterna: (AC) Fuente elctrica con direccin cambiante del flujo de corriente. Frecuencia: Nmero de transiciones de carga positiva o negativa por segundo corriente alterna. Hertz: (Hz) Ciclos por segundo

eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Elctricas
Voltaje

Alta Tensin >1000 voltios Alto voltaje 440 a 1 000 voltios Bajo voltaje 120 a 440 voltios
Resistencia Amperaje

eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Qumicas
Tipo de corriente

AC DC
Direccin de la corriente
Duracin del contacto Lesiones relacionadas

eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Elctricas
Resistencia
Tejido nervioso Vasos sanguneos Mucosas Msculos Hmeda Piel delgada Tendones Grasa Hueso

Menor

Variables

Gruesa Seca

Mayor
Bol Med Hosp Infant Mex 1999; 56: 458-469

Quemaduras Elctricas
Direccin de la corriente

60%

60% 20% 5%
Bol Med Hosp Infant Mex 1999; 56: 458-469

Quemaduras Elctricas
Mecanismos Contacto directo Lesiones indirectas De arco Destello Trmico Traumtico
eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Elctricas
Lesiones segn el sistema orgnico Cardiaco
AC : Fibrilacin Ventricular DC : Asistolia

Musculoesqueltico Renal Nervioso Respiratorio

J Emerg Med 2000;18:27-34

Quemaduras Elctricas
Diagnstico

Historia Clnica Exploracin fsica Laboratorio

ES, CK, FMM, FMB EGO, bsqueda de mioglobina

EKG: deteccin de arritmias.

J Emerg Med 2000;18:27-34

Quemaduras Elctricas
Tratamiento 1.- ABC, ACLS, ATLS 2.- Aporte hdrico 50 - 100 ml/hr 1 - 2 ml/ Kg/hr. 3.- Manejo sistmico.
No cause alteracin renal o cardiaca

J Emerg Med 2000;18:27-34

Energa promedio 2 000 a 3 000 amperios 2 000 a 2mil millones voltios

Quemaduras Elctricas
Mecanismos de lesin por rayo Golpe directo Contacto Destello lateral o salpicadura Voltaje escalonado o corriente de tierra Traumatismo contuso

eMedicine Journal 2002;3.

Quemaduras Elctricas
Corazn
Asistolia Centro respiratorio Apnea

RCP
eMedicine Journal 2002;3.

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